Actes de la vie quotidienne

Degré de difficulté pour les repas, l'habillage, le bain, les transferts entre le lit et la chaise, l'utilisation des toilettes, le contrôle vésical et anal

Degré de difficulté pour préparer les repas, faire le ménage, la prise des médicaments, faire des courses (p. ex., shopping), la gestion des finances et l'utilisation du téléphone

Appareils et accessoires fonctionnels

Utilisation de dispositifs personnels (p. ex., canne, déambulateur, fauteuil roulant, oxygène)

Utilisation de dispositifs de l'environnement (p. ex., barres d'appui, siège de douche, lit médicalisé)

Soignants et aidants

Présence de soignants rémunérés (p. ex., infirmières, aides-soignantes)

Présence d'aidants non rémunérés (p. ex., membres de la famille, amis, bénévoles)

Médicaments

Nom des médicaments utilisés sur ordonnance

Nom des médicaments utilisés en automédication

Nutrition

Taille, poids

Stabilité du poids (p. ex., le patient a-t-il perdu involontairement 4,54 kg au cours des 6 derniers mois?)

Mesures préventives

Régulièrement, mesurer la pression artérielle, pratiquer un hemoccult, une sigmoïdoscopie ou une colonoscopie, des vaccinations (grippe, pneumocoque, tétanos), un dosage de la TSH et des soins dentaires

Apports de calcium et de vitamine D

Exercice régulier

Utilisation de détecteurs de fumée

Cognition

Capacité à se souvenir de 3 objets après 1 min et à dessiner une horloge (Mini-Cog^©)

Humeur

Sentiment de tristesse, de dépression ou de désespoir

Manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses

Directives anticipées

Existence de directives anticipées

Mise en place d'une procuration durable pour les soins

Abus/mauvaise utilisation de substances

Consommation et abus d'alcool, de tabac, de caféine, de médicaments prescrits et de drogues récréatives ou illicites (p. ex., marijuana)

Marche et équilibre

Nombre de chutes au cours des 6 derniers mois

Temps nécessaire pour se lever d'une chaise, marcher 3 m, faire demi-tour, revenir et s'asseoir

Limite maximale de stabilité en étendant un bras le plus loin possible vers l'avant (Functional Reach Test)

Fonction sensorielle

Capacité à répéter 3 chiffres murmurés à 0,61 m derrière la tête

Capacité à lire l'échelle de Snellen à 20/40 ou mieux (avec verres correcteurs, si nécessaire)

Mobilité des membres supérieurs

Capacité à serrer les mains derrière la tête et le dos