Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires, souvent récurrentes. Le bilan comprend une échographie des reins, des uretères et de la vessie avant et après miction, puis une cysto-urétroscopie mictionnelle radioscopique. Le traitement dépend de la cause et de la gravité.
Étiologie du reflux vésico-urétéral
Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale. En cas d'anomalie de formation du segment intramural de l'uretère, la jonction urétérovésicale ne remplit pas sa fonction normale de valvule, ce qui permet le reflux rétrograde de l'urine vésicale dans l'uretère et le bassinet. Le reflux peut survenir même lorsque le tunnel est d'ordinaire suffisamment occlusif si la pression vésicale augmente en raison d'une obstruction de l'évacuation vésicale ou d'un trouble mictionnel. Le dysfonctionnement mictionnel comprend des mictions rares et/ou une constipation, ce qui peut retarder la résolution du reflux vésico-urétéral.
Physiopathologie du reflux vésico-urétéral
Le reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère peut léser le haut appareil par infection bactérienne et parfois par augmentation de la pression hydrostatique. Les bactéries du bas appareil urinaire sont facilement véhiculées par l'urine refluant dans le haut appareil, entraînant une infection récidivante du parenchyme rénal, avec un risque de cicatrice. Les cicatrices rénales peuvent finir par provoquer une hypertension et parfois un dysfonctionnement rénal. Le reflux vésico-urétéral est une cause fréquente d’infection urinaire chez l’enfant; un reflux vésico-urétéral est retrouvé chez environ 30 à 40% des nourrissons et jeunes enfants présentant des infections urinaires (1).
Référence pour la physiopathologie
1. Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med. 2003;348(3):195-202. doi:10.1056/NEJMoa021698
Symptomatologie du reflux vésico-urétéral
Les enfants présentent généralement des antécédents d'hydronéphrose fœtale ou d'infection urinaire fébrile, ou bien on découvre un reflux vésico-urétéral après des tests de dépistage parce qu'ils ont un frère ou une sœur qui présentent un reflux vésico-urétéral. Jusqu'à 25% des frères et sœurs peuvent avoir un reflux vésico-urétéral. Par conséquent, les parents peuvent décider de dépister des frères et sœurs asymptomatiques.
Rarement, les enfants présentent une hypertension, ce qui est plus fréquemment une conséquence à long terme des cicatrices rénales.
Les enfants qui ont une infection urinaire peuvent avoir de la fièvre, des douleurs abdominales ou de l'hypochondre, une dysurie, une pollakiurie, une incontinence par impériosité, des accidents d'incontinence ou, rarement, une hématurie.
Certains enfants n'ont pas de symptômes.
Diagnostic du reflux vésico-urétéral
Échographie
Urétrocystographie permictionnelle mictionnelle
Parfois, scintigraphie
Un ECBU est effectué pour détecter l'infection. Chez le nourrisson et le jeune enfant, un prélèvement par cathéter est habituellement nécessaire.
L'évaluation comprend une échographie des reins, des uretères et de la vessie avant et après la miction, puis une cystographie mictionnelle par radioscopie. Une échographie rénale permet d'évaluer les reins leur taille, l'existence d'une hydronéphrose, et des cicatrices. L'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle est utilisée pour diagnostiquer le reflux vésico-urétéral et évaluer d'autres anomalies de la vessie. La cystographie isotopique (cystographie radionucléide) permet de surveiller le reflux. L'atteinte infectieuse ou cicatricielle de la corticale rénale peut être au mieux diagnostiquée par une scintigraphie au succimer (acide dimercaptosuccinique) lorsqu'elle est indiquée. Les examens urodynamiques, le cas échéant, peuvent montrer une pression intravésicale élevée.
Les signes de reflux sur les voies urinaires concomitantes sont notés sur une échelle de I à V (voir tableau Classification par grade des reflux vésico-urétéraux). Le degré de reflux peut être affecté par la capacité et la dynamique de la vessie:
Minime: grades I et II
Moyen: grade III
Grave: grades IV et V
Classification par grade des reflux vésico-urétéraux*
Grade | Caractéristiques |
|---|---|
I | Seuls les uretères sont impliqués, le bassinet rénal ne l'est pas. |
II | Le reflux atteint le bassinet du rein, mais les calices ne sont pas dilatés. |
III | L'uretère et le bassinet du rein sont dilatés, avec peu ou pas d'émoussement des calices. |
IV | La dilatation augmente, et l'angle aigu des culs-de-sac caliciels est effacé. |
V | L'uretère, le bassinet et les calices sont grossièrement dilatés. Les impressions papillaires sont fréquemment absentes. |
*Tel qu'il est défini par l'International Reflux Study Committee. | |
Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, et al. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. International Reflux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985:15(2):105–109. doi:10.1007/BF02388714 | |
(Voir aussi the American Urological Association's 2017 Management and Screening of Primary Vesicoureteral Reflux in Children guidelines.)
Traitement du reflux vésico-urétéral
Parfois, antibiothérapie préventive
Parfois, une injection sous-muqueuse d'un produit biocompatible ou une réimplantation urétéro-vésicale
Le reflux vésico-urétéral léger à modéré disparaît souvent spontanément en quelques mois ou quelques années. Il est très important de faire en sorte que les enfants ne soient pas infectés. Auparavant, les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral léger à modéré recevait une prophylaxie antibactérienne quotidienne, mais il n'y a actuellement plus de consensus concernant cette pratique. La plupart des urologues pédiatriques recommandent des antibiotiques prophylactiques en cas de reflux vésico-urétéral sévère, à tous les âges, pour les reflux vésico-urétéraux chez l'enfant < 2 ans de grades III à V et chez les enfants qui ont des infections urinaires fébriles récurrentes indépendamment du grade de reflux vésico-urétéral ou en cas de dysfonctionnement vésical/intestinal. Il existe de nombreuses recommandations en fonction de l'âge et en fonction du poids pour les antibiotiques, mais, généralement, chez les enfants, le triméthoprime/sulfaméthoxazole est administré au coucher, la nitrofurantoïne à l'heure du dîner et la céphalexine 2 fois/jour.
Un reflux vésico-urétéral sévère, accompagné de pressions intravésicales élevées est traité par des médicaments anticholinergiques (p. ex., oxybutynine, succinate de solifénacine) et rarement par la chirurgie (comme des injections de toxine botulique ou une augmentation de la vessie). Les patients qui ont un dysfonctionnement de la vessie ou de l'intestin tirent profit de modifications du comportement avec ou sans biofeedback.
Le reflux symptomatique (p. ex., infections récidivantes, retard de croissance rénale, fibrose rénale, ou un dysfonctionnement de la vessie) est traité par injection endoscopique d'un agent volumétrique (p. ex., dextranomère/acide hyaluronique) ou par réimplantation urétérale.
Surveillance
L'anamnèse, l'examen clinique (dont la mesure de la pression artérielle), les examens de laboratoire avec une analyse d'urine (pour rechercher une hématurie et une protéinurie) et une mesure de la créatinine sérique et l'imagerie par une urétrocystographie permictionnelle mictionnelle et l'échographie sont effectuées à intervalles réguliers en fonction de l'âge de l'enfant et de la gravité du reflux et des complications associées. Généralement, les enfants de < 2 ans subissent une échographie tous les 4 à 6 mois (plus fréquemment chez les enfants atteints de néphropathie importante visible sur l'échographie); les enfants plus âgés ont une échographie tous les 6 à 12 mois. Les cystographies mictionnelles peuvent être répétées tous les 1 à 2 ans (intervalles plus longs pour le reflux vésico-urétéral de grade supérieur, le reflux vésico-urétéral bilatéral et/ou les enfants plus âgés).
En outre, les enfants qui sont propres doivent être évalués à chaque consultation à la recherche d'une constipation, de mictions rares, d'une incontinence, de mictions impérieuses, et d'une énurésie, qui sont des signes courants de dysfonctionnement de l'élimination, et ils doivent être traités selon les besoins par modification du comportement et/ou un traitement médicamenteux.
(Voir aussi the American Urological Association's 2017 Management and Screening of Primary Vesicoureteral Reflux in Children guidelines.)
Points clés
Le reflux vésico-urétéral est le plus souvent dû à une anomalie congénitale de la formation de la jonction urétérovésicale.
Le reflux de l'urine de la vessie dans l'uretère peut provoquer une infection bactérienne des voies urinaires supérieures; environ 30 à 40% des nourrissons et des nouveau-nés qui ont des infections urinaires ont un reflux vésico-urétéral.
Diagnostiquer par l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle.
Surveiller par échographie et l'urétrocystographie permictionnelle mictionnelle sériée.
Le reflux vésico-urétéral peu important ou modéré disparaît souvent spontanément, mais s'il est plus grave, il peut nécessiter une intervention chirurgicale.
Les enfants qui ont un reflux vésico-urétéral nouvellement diagnostiqué reçoivent des antibiotiques en prévention en fonction de la gravité et de l'évolution clinique.
Évaluer les enfants propres (allant aux toilettes) à la recherche d'un dysfonctionnement au niveau mictionnel et les traiter de manière appropriée.
