La rougeole est une infection virale très contagieuse, fréquente chez l'enfant. Elle se caractérise par de la fièvre, de la toux, un coryza, une conjonctivite, un énanthème (taches de Koplik) sur la muqueuse orale, et une éruption maculopapuleuse qui se propage céphalocaudalement. Les complications, principalement la pneumonie ou l'encéphalite, peuvent être fatales, en particulier dans les régions médicalement mal desservies. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement est un traitement de support. La vaccination est efficace en prévention.
Dans le monde, la rougeole a infecté environ 10 millions de personnes et provoque environ 100 000 à 200 000 décès chaque année, principalement chez l'enfant (1). Ces chiffres peuvent varier considérablement sur une courte période de temps, en fonction de l'état vaccinal de la population.
La rougeole est rare aux États-Unis grâce à la vaccination systématique des enfants; la rougeole endémique a été déclarée éteinte aux États-Unis en 2000. Une moyenne de 63 cas/an ont été signalés aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2000 à 2010.
Cependant, en 2019, l'incidence aux États-Unis avait atteint un pic de 1274 cas, le nombre le plus élevé signalé depuis 1992. Cette augmentation est principalement due à la propagation dans les groupes non vaccinés (voir CDC's Measles Cases and Outbreaks). Le refus des parents de la vaccination est de plus en plus la cause de l'augmentation des maladies évitables par la vaccination chez l'enfant.
En 2020, seuls 13 cas de rougeole ont été signalés aux États-Unis au cours de la pandémie mondiale de COVID-19. En 2022, 121 cas ont été signalés (voir CDC's Measles Cases and Outbreaks).
Références générales
1. Patel MK, Goodson JL, Alexander Jr. JP, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000–2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69(45):1700–1705, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6945a6
Physiopathologie de la rougeole
La rougeole est causée par un paramyxovirus; c'est une maladie humaine sans réservoir animal ou état de portage asymptomatique connu. Elle est extrêmement contagieuse; le taux d'attaque secondaire est > 90% chez les personnes sensibles qui sont exposés.
La rougeole est transmise principalement par projection de sécrétions nasales, de la gorge et de la bouche à la phase prodromique de la maladie ou au début de l'éruption. La contagiosité débute plusieurs jours avant l'apparition de l'éruption et se poursuit plusieurs jours après. La rougeole n'est plus contagieuse une fois que l'éruption commence à desquamer.
La transmission s'effectue habituellement par de grosses gouttelettes de l'appareil respiratoire qui sont projetées par la toux et restent brièvement en suspension sur une courte distance. La transmission peut également être le fait de projection de petites gouttelettes d'aérosol qui peuvent rester en suspension (et ainsi être inhalées) jusqu'à 2 heures dans les zones isolées (p. ex., dans un cabinet de consultation). La transmission par des vecteurs passifs semble moins probable que la transmission aérienne parce que le virus de la rougeole est supposé survivre pendant une courte durée sur des surfaces sèches.
Un nourrisson dont la mère est immunisée contre la rougeole (p. ex., car elle a eu la maladie ou a été vaccinée) reçoit des anticorps par voie transplacentaire; ces anticorps fournissent une protection pour la plus grande partie des 6–12 premiers mois de vie. L'infection confère une immunité définitive.
Aux États-Unis, quasiment tous les cas de rougeole sont importés par des voyageurs ou des immigrants, avec ensuite une transmission autochtone qui survient principalement parmi les personnes non vaccinées.
Symptomatologie de la rougeole
Une rougeole débute, après une période d'incubation de 7–14 jours, par des signes prodromiques associant de la fièvre, un coryza, une toux quinteuse et une conjonctivite tarsienne. Les taches de Koplik (qui ressemblent à des grains de sable blanc entourés d'aréoles rouges) sont pathognomoniques. Ces taches apparaissent pendant le prodrome, avant le début de l'éruption, généralement sur la muqueuse buccale, en regard des 1ères et 2e molaires supérieures. Elles peuvent être étendues, provoquant un érythème marbré diffus de la muqueuse buccale. Une pharyngite se développe.
L'éruption cutanée apparaît 3 à 5 jours après le début des symptômes, habituellement 1 à 2 jours après l'apparition du signe de Koplik. Elle apparaît d'abord sur le visage, devant et derrière les oreilles et sur les côtés du cou, faites de macules irrégulières, auxquelles s'ajoutent ensuite des papules. En 24–48 heures, les lésions s'étendent au tronc et aux membres (y compris les paumes des mains et les plantes des pieds), tout en commençant à s'atténuer sur le visage. Des pétéchies et des ecchymoses peuvent être associées dans les cas sévères.
À la phase d'état de la maladie, la température peut dépasser 40° C, avec un œdème périorbitaire, une conjonctivite, une photophobie, une toux quinteuse, une éruption étendue, une prostration et un léger prurit. La symptomatologie générale est proportionnelle à la gravité de l'éruption cutanée.
En 3 à 5 jours, la fièvre diminue progressivement, le patient se sent mieux et l'éruption pâlit rapidement, laissant une anomalie de coloration brune cuivrée suivie d'une desquamation.
Les patients immunodéprimés peuvent ne pas avoir d'éruption et peuvent développer une pneumonie à cellules géantes sévère et progressive.
Complications du traitement de la rougeole
Les complications de la rougeole comprennent les suivantes
Une surinfection bactérienne, y compris une pneumonie
Un purpura thrombopénique aigu
Une encéphalite
Une hépatite transitoire
Une panencéphalite subaiguë sclérosante
Les surinfections bactériennes comprennent la pneumonie, la laryngotrachéobronchite et l'otite moyenne. La rougeole supprime de manière transitoire l'hypersensibilité retardée, ce qui peut aggraver une tuberculose active et bloquer de manière transitoire la réaction à la tuberculine et aux antigènes de l'histoplasmine des tests cutanés. Une surinfection bactérienne est suspectée sur des signes focaux pertinents ou une réapparition de la fièvre, une hyperleucocytose ou des signes de prostration.
Une pneumonie due à une infection par le virus de la rougeole dans les poumons se produit chez environ 5% des patients, même lors d'une infection apparemment non compliquée. Dans les cas de rougeole mortelle chez les nourrissons, la pneumonie est souvent la cause de la mort.
Un purpura thrombopénique aigu peut survenir après la disparition de l'infection et entraîner une légère tendance hémorragique autolimitée; l'hémorragie est parfois sévère.
Une encéphalite se produit dans 1/1000 enfants, habituellement 2 jours à 2 semaines après le début de l'exanthème (1), commençant souvent par une forte fièvre, des céphalées, des convulsions et un coma. On observe habituellement dans le liquide céphalorachidien une lymphocytose entre 50 et 500/mcL, une élévation modérée de la protéinorachie, mais le liquide céphalorachidien peut être initialement normal. L'encéphalite peut se résorber en environ 1 semaine ou persister plus longtemps, et être cause de morbidité et de décès.
Une hépatite transitoire et une diarrhée peuvent survenir au cours de la phase aiguë de l'infection.
La panencéphalite subaiguë sclérosante est une maladie rare, progressive, finalement fatale, complication tardive de la rougeole.
Le syndrome rougeoleux atypique est habituellement observé chez les sujets vaccinés par l'un des premiers vaccins antirougeoleux à virus tués qui ne sont plus commercialisés depuis 1968 et qui ont été utilisés aux États-Unis de 1963 à 1967 et jusqu'au début des années 1970 dans certains autres pays (2). Ces vaccins anciens ont modifié l'expression de la maladie chez certains patients incomplètement protégés et par la suite infectés par la rougeole de type sauvage. Les manifestations de la rougeole se développent plus soudainement et une atteinte pulmonaire significative est plus fréquente. Les cas confirmés sont extrêmement rares depuis les années 1980. La rougeole atypique est remarquable principalement parce que les patients qui ont reçu un vaccin anti-rougeoleux pendant cette période peuvent rapporter des antécédents de vaccination contre la rougeole et d'infection rougeoleuse.
Référence pour les complications
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Measles: For Healthcare Providers. Consulté le 13/03/23.
2. CDC: Measles prevention. MMWR Suppl 38(9):1–18, 1989.
Diagnostic de la rougeole
Anamnèse et examen clinique
Tests sérologiques
Détection virale par culture ou reverse transcriptase-Polymerase Chain Reaction (PCR) (RT-PCR)
La rougeole peut être suspectée chez le patient exposé qui présente un coryza, une conjonctivite, une photophobie et une toux, mais n'est habituellement évoquée qu'après l'apparition de l'éruption. Le diagnostic est habituellement clinique, par l'identification des taches de Koplik ou de l'éruption dans un contexte clinique approprié. La numération formule sanguine est inutile mais peut mettre en évidence, si elle est effectuée, une leucopénie avec lymphocytose relative.
La confirmation par des examens de laboratoire n'est nécessaire que pour des raisons de santé publique pour contrôler une épidémie. La meilleure méthode d'identification est la mise en évidence d'anticorps de type IgM de la rougeole dans un prélèvement sérique à la phase aiguë ou par culture virale ou par utilisation de la reverse transcriptase-PCR d'écouvillonnages nasopharyngés ou urinaires. Une augmentation des taux d'anticorps IgG dans le sérum entre la phase aiguë et à la phase de convalescence est très informative, mais l'obtention de ces éléments retarde le diagnostic. Tous les cas suspectés de rougeole doivent être signalés aux autorités sanitaires sans attendre la confirmation par des examens de laboratoire.
Le diagnostic différentiel comprend la rubéole, la scarlatine, une éruption médicamenteuse, la maladie sérique (voir tableau Certaines causes d'urticaire), la roséole infantile, la mononucléose infectieuse, l'érythème infectieux et les infections à échovirus et à virus coxsackie (voir tableau Certains virus respiratoires). Les manifestations peuvent également ressembler à la maladie de Kawasaki. La symptomatologie peut entraîner une confusion diagnostique dans les régions où la rougeole est très rare.
Certaines de ces pathologies peuvent être distinguées de la rougeole typique de la manière suivante:
Rubéole: les prodromes identifiables sont absents, la fièvre et les autres symptômes constitutionnels sont absents ou moins sévères, des ganglions lymphatiques rétro-auriculaires et sous-occipitaux sont hypertrophiés (et habituellement douloureux), et la durée d'évolution est courte.
Éruptions médicamenteuses: une éruption médicamenteuse ressemble souvent à l'éruption de la rougeole, mais les prodromes sont absents, il n'y a pas de progression céphalocaudale ni de toux et il existe habituellement des antécédents d'exposition récente à un médicament.
Roséole infantile: l'éruption ressemble à celle de la rougeole, mais elle est rare chez l'enfant de > 3 ans. La température initiale est habituellement élevée, les taches de Koplik et une sensation de malaise général sont absents. La défervescence et l'éruption se produisent simultanément.
Traitement de la rougeole
Soins de support
Chez l'enfant, vitamine A
Le traitement de la rougeole est un traitement de support, y compris pour l'encéphalite.
Les patients sont les plus contagieux pendant 4 jours après le développement de l'éruption. Les patients qui sont par ailleurs en bonne santé et peuvent être traités en ambulatoire doivent être isolés des autres au cours de leur maladie.
Les patients hospitalisés atteints de rougeole doivent être gérés par des précautions standard de transmission aérienne. Des chambres d'isolement pour patients présentant des infections aéroportées et des respirateurs N-95 ou un équipement de protection individuelle similaire sont recommandés.
Il a été prouvé qu'une supplémentation en vitamine A pouvait réduire la morbidité et la mortalité dues à la rougeole chez l'enfant dans les pays dont le système médical est peu efficace. Puisque les faibles taux sériques de vitamine A sont associés aux formes sévères de la rougeole, un traitement en vitamine A est recommandé chez tous les enfants atteints de rougeole. La dose est administrée par voie orale 1 fois/jour pendant 2 jours et dépend de l'âge de l'enfant:
≥ 12 mois: 200 000 unités internationales (UI)
6–11 mois: 100 000 UI
< 6 mois: 50 000 UI
Chez l'enfant présentant des signes cliniques de carence en vitamine A, une seule dose supplémentaire de vitamine A fonction de l'âge est répétée 2 à 4 semaines plus tard.
Pronostic de la rougeole
La mortalité est d'environ 1 à 2/1000 enfants aux États-Unis, mais est beaucoup plus élevée dans les pays médicalement mal desservis (1). Une dénutrition et une carence en vitamine A augmentent le risque de mort.
Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime que dans le monde environ 134 000 sujets meurent chaque année de la rougeole, généralement de complications d'une pneumonie ou d'une encéphalite.
Référence pour le pronostic
1. Centers for Disease Control and Prevention: Global Health: Measles. Consulté le 13/03/23.
Prévention de la rougeole
Un vaccin à virus vivant atténué contre la rougeole, les oreillons et la rubéole est systématiquement administré aux enfants dans la plupart des pays qui ont un système de soins de santé solide (voir aussi Calendrier vaccinal chez l'enfant).
Deux doses sont recommandées:
La première dose est recommandée entre 12 et 15 mois, mais elle peut être administrée dès l'âge de 6 mois en cas d'épidémie de rougeole ou avant un voyage international.
La deuxième dose à l'âge de 4 à 6 ans
Le nourrisson vacciné à < 1 an doit recevoir 2 doses supplémentaires après son premier anniversaire.
La vaccination ROR (vaccin contre la rougeole, oreillons-rubéole) confère généralement une immunité durable et a réduit l'incidence de la rougeole aux États-Unis de 99% (1). Une grande méta-analyse des études de cohorte a révélé que l'efficacité du vaccin ROR dans la prévention de la rougeole chez l'enfant de 9 mois à 15 ans était de 95% après une dose et de 96% après deux doses (2).
Le vaccin entraîne une infection légère ou inapparente, non contagieuse. Une fièvre > 38° C apparaît 5–12 jours après la vaccination chez 5 à 15% des sujets vaccinés et elle peut s'accompagner d'une éruption. Les réactions du système nerveux central sont extrêmement rares. Le vaccin ROR ne provoque pas d'autisme.
Le vaccin ROR est un vaccin vivant et est contre-indiqué pendant la grossesse.
Voir Vaccin ROR pour plus d'informations, y compris indications, contre-indications et précautions, dosage et administration et effets indésirables.
Prophylaxie post-exposition
Il est possible de prévenir l'infection après un contact à risque en administrant le vaccin dans les 3 jours suivant l'exposition. Si la vaccination ne peut être effectuée dans ce lasps de temps, on administre immédiatement (dans les 6 jours) des immunoglobulines 0,50 mL/kg IM (dose maximale, 15 mL), avec une vaccination 5–6 mois plus tard, si elle est médicalement justifiée.
Les patients exposés qui ont une immunodéficience sévère, indépendamment du statut vaccinal et les femmes enceintes qui ne sont pas immunisées contre la rougeole reçoivent 400 mg/kg d'immunoglobulines IV.
Dans une épidémie dans un établissement (p. ex., une école), les contacts sensibles qui refusent ou ne peuvent pas recevoir la vaccination et qui également n'ont pas reçu d'immunoglobulines doivent être exclus de l'institution affectée jusqu'à 21 jours après le début de l'éruption dans ce dernier cas. Les travailleurs de la santé exposés et sensibles doivent mis au repos à partir de 5 jours après leur première exposition à 21 jours après leur dernière exposition, même s'ils reçoivent une prophylaxie post-exposition.
Références pour la prévention
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
Points clés
L'incidence de la rougeole est très variable en fonction du taux de vaccination de la population.
La rougeole est hautement transmissible, se développant chez > 90% des contacts non immunisés.
La rougeole provoque environ 134 000 décès par an, principalement chez les enfants vivant dans les pays dont le système médical est peu efficace; la pneumonie est une cause fréquente, alors que l'encéphalite l'est moins.
Le traitement est principalement un traitement de support, mais les enfants doivent également recevoir une supplémentation en vitamine A.
La vaccination universelle de l'enfance est impérative sauf contre-indication (p. ex., du fait d'un cancer actif, de l'utilisation d'immunosuppresseurs, ou d'une infection par le VIH avec une immunosuppression sévère).
Administrer une prophylaxie post-exposition à des contacts sensibles dans les 3 jours de l'exposition; utiliser le vaccin sauf contre-indication, dans ce cas, administrer des immunoglobulines.
Plus d'information
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CDC: Measles Cases and Outbreaks statistics
