La maladie de Kawasaki est une vascularite, impliquant parfois des artères coronaires, qui tend à se produire chez les nourrissons et les enfants âgés de 1 à 8 ans. Elle est caractérisée par une fièvre prolongée, un exanthème, une conjonctivite, une inflammation des muqueuses, et une adénopathie. Des anévrismes des artères coronaires peuvent se développer et se rompre ou provoquer un infarctus du myocarde du fait d'une thrombose. Le diagnostic repose sur des critères cliniques; une fois la maladie diagnostiquée, l'échocardiographie est effectuée. Le traitement consiste dans l'aspirine et les IgIV. Une thrombose coronaire peut exiger une fibrinolyse ou des interventions percutanées.
La maladie de Kawasaki est une vascularite des artères de taille moyenne, notamment des artères coronaires, qui sont atteintes chez environ 20% des patients non traités.
La maladie de Kawasaki est la principale cause de maladies cardiaques acquises chez l'enfant. Les manifestations précoces comprennent une myocardite aiguë avec insuffisance cardiaque, des troubles du rythme, une endocardite et une péricardite. Des anévrismes des artères coronaires peuvent ensuite se former. Les anévrismes géants des artères coronaires (> 8 mm de diamètre interne à l'échocardiographie), bien que rares, ont le plus grand risque de provoquer une tamponnade, une thrombose ou infarctus cardiaques.
Le tissu extravasculaire peut aussi s'inflammer, y compris les voies respiratoires supérieures, le pancréas, les voies biliaires, les reins, les muqueuses et les ganglions lymphatiques.
Étiologie de la maladie de Kawasaki
L'étiologie de la maladie de Kawasaki est inconnue, mais l'épidémiologie et la présentation clinique suggèrent une infection ou, plus probablement, une réaction immunologique anormale à une infection chez un enfant génétiquement prédisposé. Une maladie auto-immune est également une possibilité.
Les enfants d'origine japonaise ont une incidence particulièrement élevée, mais la maladie de Kawasaki existe dans le monde entier. Aux États-Unis, de 3000 à 5000 cas se produisent chaque année (1). Le ratio homme/femme est d'environ 1,5:1. Quatre-vingts pour cent des patients ont < 5 ans (pic, à 18 à 24 mois). Les cas chez les adolescents, les adultes et les nourrissons de < 4 mois sont rares.
Des cas se produisent toute l'année, mais le plus souvent au printemps ou en hiver. Ces groupes ont été signalés dans des populations sans preuve évidente de propagation interhumaine. Environ 2% des patients ont des récidives, généralement plusieurs mois ou années plus tard. Il n'existe pas de prévention connue.
Référence pour l'étiologie
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, 2021. doi: 10.1542/9781610025782
Symptomatologie de la maladie de Kawasaki
La maladie tend à évoluer en 3 phases: aiguë, subaiguë et convalescence.
La phase aiguë commence par une fièvre qui dure au moins 5 jours, habituellement > 39° C et non rémittente lorsqu'elle n'est pas traitée par des antipyrétiques. La fièvre est associée à une irritabilité, parfois à une léthargie ou à des douleurs abdominales coliques intermittentes. Habituellement à un jour ou deux du début de la fièvre, une injection conjonctivale bulbaire bilatérale apparaît sans exsudat.
Dans les 5 jours, une éruption polymorphe, érythémateuse maculaire apparaît, principalement sur le tronc, souvent avec accentuation au niveau de la région périnéale. L'éruption peut être urticarienne, morbilliforme, érythémateuse polymorphe, ou scarlatiniforme. Elle est accompagnée d’un pharynx injecté; de lèvres rouges, sèches et fissurées; et d'une langue rouge framboisée.
Pendant la première semaine, la pâleur de la partie proximale des ongles des orteils (leuconychie partialis) peut se produire. Un érythème ou une anomalie de coloration rouge-violet et un œdème variable de la paume des mains et la plante des pieds apparaissent généralement du 3e au 5e jours. Bien que l'œdème puisse être peu important, il est souvent tendu, dur et ne prend pas le godet. La phase aiguë se termine par la disparition de la fièvre.
La phase subaiguë dure de la fin de la fièvre jusqu'au 25e jour. Une desquamation péri-unguéale, palmaire, plantaire et périnéale commence vers le 10e jour. La couche superficielle de la peau desquame parfois sur une grande surface, révélant une nouvelle peau normale. Une arthrite, une arthralgie et une thrombocytose peuvent être présentes. Les arthrites ou les arthralgies (impliquant principalement les grosses articulations) surviennent chez environ 33% des patients.
Les manifestations cardiaques commencent habituellement à la phase subaiguë du syndrome environ 1 à 4 semaines après le début des troubles, lorsque l'éruption cutanée, la fièvre, et les autres symptômes cliniques aigus commencent à s'estomper.
Une adénopathie cervicale douloureuse non suppurée (≥ 1 ganglion ≥ 1,5 cm de diamètre) est présente tout au long de l’évolution dans environ 50% des cas. La maladie peut durer de 2 à 12 semaines ou plus. Des cas incomplets ou atypiques peuvent se produire, surtout chez les jeunes enfants, qui ont un risque plus élevé de développer une coronaropathie. Ces signes se manifestent chez environ 90% des patients.
Les autres signes moins spécifiques indiquent une atteinte de nombreux systèmes.
Les autres signes cliniques peuvent comprendre une urétrite, une méningite aseptique, une hépatite, des otites, des vomissements, une diarrhée, une anasarque de la vésicule biliaire, des symptômes des voies respiratoires supérieures, et une uvéite antérieure.
La phase de convalescence débute lorsque les signes cliniques disparaissent et se poursuit jusqu'à environ 6 à 8 semaines après le début de la phase aiguë.
Diagnostic de la maladie de Kawasaki
Critères cliniques (fièvre ≥ 5 jours et signes caractéristiques à l'examen clinique)
ECG et échocardiographies en série
Examens complémentaires pour exclure d'autres troubles: NFS, VS, protéine C réactive, anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, albumine, enzymes hépatiques, culture de gorge et hémocultures, analyse d'urine, rx thorax
Le diagnostic de la maladie de Kawasaki repose sur des critères cliniques (voir tableau Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki).
Des symptômes similaires peuvent être dus à la scarlatine, à des syndromes exfoliatifs staphylococciques, à la rougeole, à des réactions médicamenteuses, et à une arthrite juvénile idiopathique. Des aspects similaires moins courants sont dus à la leptospirose et à la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses.
Un syndrome inflammatoire post-infectieux appelé syndrome inflammatoire multisystémique chez l'enfant (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome in children) a été observé comme une complication rare de l'infection par le SARS-CoV-2. Les symptômes du MISC-C sont similaires à ceux de la maladie de Kawasaki. Les similitudes comprennent le choc, l'éruption érythémateuse, la conjonctivite, l'atteinte des muqueuses, l'adénopathie et les modifications cardiaques. Cependant, les enfants qui ont un syndrome inflammatoire multisystémique doivent avoir des signes sérologiques d'infection par le COVID-19 et ils ont tendance à présenter plus de symptômes gastro-intestinaux (diarrhée et vomissements) et neurologiques (céphalées) que les enfants atteints de la maladie de Kawasaki. En outre, les enfants atteints de la maladie de Kawasaki ont tendance à avoir une conjonctivite épargnant les limbes et sont plus jeunes (généralement moins de 5 ans) (1, 2).
Critères diagnostiques de la maladie de Kawasaki
Le diagnostic est posé en cas de fièvre durant ≥ 5 jours et si 4 des 5 critères suivants sont relevés: |
1. Injection conjonctivale bilatérale non exsudative |
2. Anomalies au niveau des lèvres, de la langue ou de la muqueuse buccale (injection, sécheresse, fissuration, langue rouge framboisée) |
3. Des anomalies des extrémités (œdème, érythème, desquamation) |
4. Exanthème polymorphe du tronc |
5. Adénopathies cervicales (au moins 1 ganglion de diamètre ≥ 1,5 cm) |
Certains enfants fébriles qui ont moins de 4 des 5 critères diagnostiques développent néanmoins des complications vasculitiques, dont des anévrismes des artères coronaires. Ces enfants sont considérés comme ayant une maladie de Kawasaki atypique (ou incomplète). Une maladie de Kawasaki atypique doit être envisagée, et les tests doivent être effectués, si l'enfant a eu ≥ 5 jours de fièvre à > 39° C, plus ≥ 2 des 5 critères de la maladie de Kawasaki.
Les examens biologiques ne sont pas diagnostiques mais peuvent être effectués pour exclure d'autres troubles. Les patients subissent généralement une NFS, des anticorps antinucléaires, un facteur rhumatoïde, une VS et des hémocultures.
Une leucocytose, souvent avec une augmentation marquée des cellules immatures, est fréquente en phase aiguë. D'autres signes hématologiques sont une anémie normocytaire modérée, une thrombocytose (≥ 450 000/mcL [≥ 450 × 109/L]) au cours des 2e et 3e semaines de maladie, et une élévation de la VS ou de la protéine C réactive. Les anticorps antinucléaires, le facteur rhumatoïde et les cultures sont négatifs.
D'autres anomalies sont fonction des systèmes d'organes impliqués, notamment une pyurie stérile, une élévation des enzymes hépatiques, une protéinurie, un réduction de l'albumine sérique et une pléocytose du liquide céphalorachidien.
La consultation d'un cardiologue pédiatrique est importante. Au moment du diagnostic, un ECG et une échocardiographie sont effectuées. Les anomalies pouvant n’apparaître que plus tardivement, ces examens sont répétés 2 à 3 semaines, 6 à 8 semaines, et peut-être 6 à 12 mois après le début des troubles. L'ECG peut montrer des troubles du rythme, un bas voltage ou une hypertrophie ventriculaire gauche. L'échocardiographie doit rechercher des anévrismes des artères coronaires, une insuffisance valvulaire, une péricardite, ou une myocardite. La coronarographie est parfois utile chez les patients porteurs d'anévrismes et qui ont des résultats anormaux au test d'effort.
Références pour le diagnostic
1. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al: Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open 5(6):e2217436, 2022. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
2. Darby JB, Jackson JM: Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician 104(3):244-252, 2021.
Traitement de la maladie de Kawasaki
Doses élevées d'immunoglobulines IV (IgIV)
Aspirine à forte dose
Les enfants doivent être traités par, ou en étroite collaboration, avec un cardiologue pédiatrique expérimenté, un spécialiste des maladies infectieuses, ou un rhumatologue pédiatrique.
Les nourrissons qui ont une maladie de Kawasaki atypique étant à haut risque d'anévrismes de l'artère coronaire, le traitement ne doit pas être retardé. Le traitement est commencé dès que possible, idéalement au cours des 10 premiers jours de la maladie, avec une association de fortes doses d'IgIV (dose unique de 2 g/kg, administrée en 10 à 12 heures) et d'aspirine également à dose élevée 20 à 25 mg/kg par voie orale 4 fois/jour. L'efficacité de la thérapie IgIV/aspirine lorsqu'elle est commencée > 10 jours après l'apparition de la maladie est inconnue, mais le traitement doit cependant toujours être envisagé.
La dose d’aspirine est réduite à 3 à 5 mg/kg 1 fois/jour après que l’enfant a été apyrétique pendant 4 à 5 jours; certains experts préfèrent continuer avec des doses élevées d’aspirine jusqu’au 14e jour de la maladie. L'aspirine a un métabolisme erratique dans la maladie de Kawasaki aiguë, ce qui explique en partie l'exigence de doses élevées. Certains experts surveillent les taux sériques lors des traitements par aspirine à fortes doses, en particulier si le traitement est administré pendant 14 jours et/ou que la fièvre persiste malgré le traitement par IgIV.
La plupart des patients ont une réponse rapide au cours des 24 premières heures du traitement. Une petite proportion de patients reste malade avec de la fièvre pendant plusieurs jours et nécessite des doses répétées d'IgIV. Le traitement de la maladie réfractaire doit être effectué avec les conseils d'un cardiologue et d'un rhumatologue.
Un autre protocole peut être bénéfique en cas de dysfonctionnement cardiaque chez des patients qui ne pourraient pas tolérer le volume d'une perfusion d'IgIV de 2 g/kg, mais cela peut entraîner une résolution légèrement plus lente des symptômes. Le protocole alternatif consiste en des IgIV 400 mg/kg 1 fois/jour pendant 4 jours (à nouveau en association avec de l'aspirine à forte dose).
Après que les symptômes de l’enfant aient diminué pendant 4 à 5 jours, l’aspirine 3 à 5 mg/kg 1 fois/jour est poursuivie pendant au moins 8 semaines après le début des troubles, jusqu’à ce que des tests échocardiographiques répétés soient terminés. En l'absence d'anévrismes des artères coronaires et de signes d'inflammation (indiqués par la normalisation de la VS et des plaquettes), l'aspirine peut être arrêtée. En raison de son effet antithrombotique, l'aspirine est poursuivie indéfiniment chez les enfants présentant des anomalies des artères coronaires. Les enfants qui ont des anévrismes coronaires géants peuvent demander un traitement anticoagulant supplémentaire (p. ex., warfarine, médicaments antiplaquettaires).
Prévention des complications du traitement
Les enfants qui reçoivent un traitement par IgIV peuvent avoir un taux de réponse inférieur aux vaccins à virus vivants. Ainsi, le vaccin rougeole-oreillons-rubéole doit généralement être retardé de 11 mois après un traitement par IgIV, et le vaccin contre la varicelle doit être retardé de ≥ 11 mois. Si le risque d'exposition est élevé, la vaccination contre la rougeole doit être poursuivie, mais la revaccination (ou les tests sérologiques) doit être effectuée 11 mois plus tard.
Un petit risque de syndrome de Reye existe chez l’enfant traité par l’aspirine à long terme au cours des épidémies de grippe ou de varicelle; la vaccination antigrippale annuelle est particulièrement importante chez les enfants d’âge ≥ 6 mois recevant un traitement par aspirine à long terme. En outre, les parents d'enfants recevant de l'aspirine doivent avoir reçu pour instruction de consulter le pédiatre immédiatement si l'enfant est exposé, ou développe des symptômes de grippe ou la varicelle. L'interruption temporaire de l'aspirine peut être envisagée (avec substitution par du dipyridamole chez les enfants qui ont un anévrisme documenté).
Pronostic de la maladie de Kawasaki
Avec un traitement adéquat, la mortalité aux États-Unis est de 0,17%. Une fièvre de longue durée augmente le risque cardiaque.
La mort est le plus souvent due à des complications cardiaques et peut être soudaine et imprévisible: dans > 50% des cas, elle se produit dans le mois qui suit le début, dans 75% dans les 2 mois, et dans 95% dans les 6 mois, mais elle peut se produire même 10 ans plus tard. Un traitement efficace réduit les symptômes aigus et, plus important, abaisse la fréquence des anévrismes des artères coronaires de 20 à < 5%.
En l'absence de coronaropathie, le pronostic de rétablissement complet est excellent. Environ 2/3 des anévrismes coronaires régressent en 1 an, bien que la possibilité de la persistance d'une sténose coronaire résiduelle reste mal incertaine. Les anévrismes coronaires géants sont moins susceptibles de régresser et nécessitent un suivi et un traitement plus intensifs.
Points clés
La maladie de Kawasaki est une vascularite systémique de l'enfance d'étiologie inconnue; c'est la principale cause de maladie cardiaque acquise chez l'enfant.
Les complications les plus graves concernent le cœur et comprennent une myocardite aiguë avec insuffisance cardiaque, des troubles du rythme et des anévrismes des artères coronaires.
Les enfants ont de la fièvre, une éruption cutanée (qui desquame par la suite), une inflammation buccale et de la conjonctive, et une adénopathie; des cas atypiques avec moins de ces critères classiques peuvent se produire.
Le diagnostic est basé sur des critères cliniques (fièvre ≥ 5 jours et signes caractéristiques à l'examen clinique); les enfants répondant aux critères doivent subir des ECG et des échocardiographies en série et être suivi par un spécialiste.
L’utilisation précoce de fortes doses d’aspirine et d’IgIV améliore les symptômes et permet de prévenir les complications cardiaques.
