La canulation guidée par ultrasons de l'artère fémorale utilise une échographie en temps réel (dynamique) pour guider la ponction artérielle et le fil guide (technique de Seldinger) pour introduire un cathéter dans l'artère fémorale puis dans l'aorte distale.
Le guidage échographique est utile dans le cas de la canulation des artères non palpables (p. ex., en raison d'une obésité ou d'une petite artère). Lorsqu'un guidage échographique et du personnel qualifié sont disponibles, le guidage échographique peut être utilisé.
(Voir aussi Accès vasculaire et Cathétérisme veineux central.)
Indications de la canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie
Chez les patients gravement malades, instables, en particulier en cas de choc réfractaire et d'insuffisance respiratoire:
Mesure continue de la pression artérielle
Mesures répétées des gaz du sang (PO2, PCO2, pH)
Mesure continue de la fonction cardiaque, au lieu du cathétérisme artériel pulmonaire
Prélèvements répétés de sang pour des examens de laboratoire
La canulation artérielle est également utilisée dans les situations de grandes perturbations liquidiennes ou de perte de sang (p. ex., chirurgie majeure), de soutien inotrope et d'hypothermie (y compris induite) et pour l'angiographie et l'embolisation thérapeutique.
Contre-indications à la canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie
Contre-indications absolues
Opérateur échographique non formé ou inexpérimenté
Artère inappropriée, thrombosée, fortement athéroscléreuse ou inaccessible à l'échographie
Une artère qui n'est ni palpable ni détectable par échographie (c'est-à-dire, qu'un site artériel ne doit jamais être canulé si aucune artère n'est trouvée)
Circulation insuffisante (p. ex., syndrome de Raynaud, maladie de Buerger)
Brûlures du 3e degré
Infection locale au niveau du site d'insertion
Cathéter imprégné d'antibiotique chez un patient allergique
Contre-indications relatives
Coagulopathie, dont anticoagulation thérapeutique*
Distorsion de l'anatomie locale (traumatique ou congénitale) ou obésité grave
Antécédents de chirurgie ou de cathétérisme du site prévu†
Athérosclérose
Flux de circulations collatérale insuffisante
Patient non coopératif: ces patients doivent être sédatés si nécessaire.
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de l'artère fémorale, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient.
† L'artère fémorale doit être évitée après une chirurgie de pontage vasculaire (en raison du risque de lésion du pontage) et en cas d'insuffisance vasculaire distale (pour éviter une ischémie).
Complications de la canulation de l'artère fémorale guidée par échographie
Les complications comprennent les suivantes
Hématome
Infection
Lésion de l'artère
Thrombose (due au cathéter lui-même)
Embolie (cholestérol) lors de l'insertion du guide
Ischémie
Ponction artérielle
Lésions nerveuses
Embolie aérienne (p. ex., survenant lors du rinçage des cathéters)
Mauvais positionnement du cathéter
Perforation vésicale ou intestinale
Pour réduire le risque de sepsis par cathéter, les cathéters artériels fémoraux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires.
L'incidence de thrombose et d'ischémie distale est bien moindre que celle du cathétérisme de l'artère radiale.
Les complications rares comprennent l'ischémie et la nécrose des membres, les pseudo-anévrismes et les fistules artérioveineuses. Une embolie d'un embout guide, d'un cathéter ou de cholestérol sont également rares.
Équipement pour effectuer une canulation d'une artère fémorale, guidée par échographie
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Grands champs, serviettes stériles
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Guidage échographique
Appareil à ultrasons à haute fréquence (p. ex., 5 à 10 MHz), sonde d'échographie linear array (transducteur)
Gel à ultrasons, non stérile et stérile
Couvre-sonde stérile pour envelopper la sonde et le cordon de la sonde et des élastiques stériles (en alternative, la sonde peut être placée dans un gant stérile et le cordon enveloppé dans un champ stérile)
Technique de Seldinger (cathéter sur fil guide)
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, environ 5 mL)
Petite aiguille anesthésique (p. ex., calibre 25 à 27, environ 3 cm de long)
Grande aiguille anesthésique (calibre 22, environ 4 cm de long)
Aiguille d'introduction de l'artère fémorale (p. ex., calibre 18, environ 7 cm de long)
Seringues de 3 et 5 mL (utiliser une seringue à embout pour l'aiguille d'introduction)
Fil guide (30 cm de long)
Bistouri (lame # 11)
Cathéter fémoral artériel à, orifice simple (4 French [ou calibre 18 ou 20]), ≥ 15 cm de long,
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Solution physiologique stérile pour le rinçage des tubes de pression et des cathéters artériels
Suture en nylon ou en soie non absorbable (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
Surveillance de la pression artérielle
Tubulure artérielle (tubulure de pression non compliant [évite les déformations des ondes de pression])
Capteur et moniteur de pression artérielle (oscilloscope)
2 robinets d'arrêt à trois voies
Rinçage continu au sérum physiologique (sac de 0,5 ou 1 L de sérum physiologique, pompe doseuse et dispositif de rinçage continu [permet une surveillance simultanée de la pression artérielle et une perfusion lente de sérum physiologique pour maintenir la perméabilité du cathéter])
L'utilisation d'un dilatateur tissulaire est déconseillée dans le cas du cathétérisme artériel fémoral afin d'éviter une perte de sang excessive due à une dilatation ou à une lésion artérielle accidentelle. Si un dilatateur est utilisé, dilater uniquement le tractus tissulaire et ne pas tenter de faire passer le dilatateur dans l'artère elle-même.
Ne pas utiliser les dispositifs cathéter sur aiguille ou cathéter à travers l'aiguille pour le cathétérisme de l'artère fémorale.
Etre aidé par un ou deux assistant est utile.
Considérations supplémentaires
La vue échographique en court axe (coupe transversale, transversale) est facile à obtenir et est celle qui permet le mieux d'identifier les veines et les artères et leur orientation les unes par rapport aux autres. L'identification de la pointe d'une aiguille en coupe transversale nécessite une certaine compétence car l'aiguille apparaît comme un point échogène (c'est-à-dire, blanc) et la pointe ne peut être distinguée que par la disparition et la réapparition du point d'aiguille lorsque la pointe de l'aiguille traverse le plan d'imagerie. La vue en court axe est généralement utilisée pour déterminer un site de piqûre vasculaire approprié et pour guider l'insertion d'aiguilles fortement inclinées (p. ex., ≥ 45°).
La vue échographique en grand axe (longitudinal, dans le plan) est techniquement plus difficile à obtenir (on doit maintenir la sonde, l'artère et l'aiguille dans le même plan), mais elle montre l'aiguille longitudinalement, de sorte que toute l'aiguille, y compris la pointe, peut être imagée en continu à l'approche du vaisseau; ce qui permet d'éviter un positionnement aberrant. La vue en grand axe est utile lorsque l'angle d'insertion de l'aiguille est peu profond (p. ex., dans le cas des canulations axillaires/sous-clavières) et pour confirmer un bon alignement longitudinal de l'aiguille pendant les insertions en court axe.
Si une nouvelle tentative de canulation est nécessaire, utiliser un nouvel équipement (c'est-à-dire, ne pas réutiliser les aiguilles, les cathéters ou d'autres équipements, car ils peuvent avoir été obturés par des tissus ou du sang).
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Anatomie importante pour une canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie
L'artère et la veine fémorales sont accessibles au niveau de l'intérieur du triangle fémoral, qui est défini par le ligament inguinal en haut, le muscle adducteur long médialement, et le muscle sartorius (couturier) latéralement.
Le ligament inguinal est défini par une ligne tracée entre la symphyse pubienne et l'épine iliaque antérieure supérieure.
L'artère fémorale est visible en imagerie au milieu du ligament inguinal.
La veine fémorale est médialement adjacente à l'artère. Lorsque la distance par rapport au ligament inguinal augmente, la veine passe sous l'artère. Cependant, des variantes d'orientation de ces vaisseaux sont régulièrement observées.
Le nerf fémoral est situé latéralement à l'artère.
L'artère fémorale est large et profonde. La canulation nécessite un angle aigu d'insertion de l'aiguille (45°) ainsi que des aiguilles et des cathéters de diamètre plus long et plus grand et une technique de cathéter sur fil de guidage (de Seldinger) (par rapport à la canulation de l'artère radiale).
Le site d'insertion au niveau de la peau dépend de l'imagerie et des dimensions de la pointe du transducteur.
Le point désiré d'introduction artériel fémoral est proximal par rapport à sa bifurcation en artère fémorale superficielle et profondes et sous le ligament inguinal. L'hémorragie due à un empalement vasculaire transperçant peut être contrôlée dans ce cas par compression externe des vaisseaux contre la tête fémorale.
L'espace rétropéritonéal est situé au-dessus du ligament inguinal. Un empalement vasculaire traversant provoque ici une hémorragie rétropéritonéale et la compression externe des vaisseaux peut être impossible.
Positionnement pour une canulation de l'artère fémorale, guidée par échographie
Elevez le lit jusqu'à une hauteur confortable pour vous (c'est-à-dire, de sorte que vous puissiez vous tenir debout et droit tout en effectuant la procédure).
Placer le patient en décubitus dorsal.
Mettre en abduction et rotation confortables la jambe.
Rétracter un pannus ou un cathéter urétral loin de la région inguinale en utilisant du ruban adhésif (ou un assistant si nécessaire).
Description étape par étape de la procédure
Vérifier que la machine à ultrasons est configurée et fonctionne correctement: s'assurer que l'image de l'écran que vous voyez est corrélée à l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la déplacez. La marque latérale sur la pointe de la sonde correspond au point bleu-vert sur l'écran d'échographie. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite.
Effectuer une échographie non stérile (c'est-à-dire, en utilisant une sonde découverte et un gel non stérile) de l'artère fémorale à environ 2,5 cm en dessous du ligament inguinal et déterminer si l'artère est adaptée à la canulation. Utiliser une vue en court axe (en coupe transversale). Les vaisseaux sanguins sont hypoéchogènes (apparaissent en noir sur l'écran échographique). Les artères sont généralement plus petites, à parois épaisses et rondes (plutôt qu'à parois fines et ovoïdes) et sont moins facilement comprimées (par une légère pression sur la peau sus-jacente) que leurs veines appariées.
Utiliser le mode Doppler couleur pour identifier une lumière perméable et le mode Doppler spectral pour identifier le flux sanguin pulsatile dans l'artère. Canuler l'artère fémorale au niveau d'un site d'imagerie optimal en court axe (c'est-à-dire, section transversale de grand diamètre de l'artère, sans veine sus-jacente).
L'excès de poils au niveau du site peut être coupé mais pas rasé. Le rasage augmente le risque d'infection.
Préparer l'équipement
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue.
Reliez l'aiguille d'introduction de l'artère fémorale à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile.
Aspirez du sérum physiologique stérile dans une seringue de 3 ou 5 mL à utiliser pour la vidange.
Reliez la tubulure du transducteur au transducteur de pression artérielle et rincer la tubulure avec une solution physiologique stérile.
Préparer le champ stérile
Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, de l'épine iliaque antérieure supérieure à la ligne médiane et s'étendant jusqu'à 15 cm sous le ligament inguinal.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site.
Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile.
Placer une protection stérile sur la sonde à ultrasons
Demander à votre assistant (non stérile) pour recouvrir la pointe de la sonde avec un gel à ultrasons non stérile, puis tenir la sonde, avec la pointe vers le haut, juste à l'extérieur du champ stérile.
Insérer la main dominante gantée dans le couvre-sonde stérile.
Saisir l'extrémité de la sonde avec votre main dominante (maintenant recouverte par le couvre-sonde).
Utiliser la main non dominante gantée pour dérouler la protection stérile de la sonde et complètement le cordon. Ne touchez pas le cordon non protégé et ne le laissez pas toucher le champ stérile lorsque vous dérouler la protection.
Tirer fermement le couvercle sur la pointe de la sonde pour éliminer toutes les bulles d'air.
Enrouler des élastiques stériles autour de la sonde pour maintenir la protection en place.
La sonde recouverte peut maintenant reposer sur les champs stériles.
Anesthésier le site de canulation
Appliquer un gel échographique stérile sur la pointe recouverte (protégée) de la sonde.
Utiliser le guidage échographique en court axe:
Atteindre une image en coupe transversale optimale de l'artère fémorale environ 2,5 cm en dessous du ligament inguinal.
Déplacer la sonde transversalement selon les besoins pour placer l'artère au centre de l'écran de l'échographe. Lorsque l'artère est centrée sur l'écran échographique, le milieu de la sonde devient un marqueur de surface désignant le centre luminal de l'artère sous-jacente.
Garder la sonde à cet endroit.
Sur l'écran échographique, mesurer la profondeur jusqu'au centre de l'artère. En cas de guidage échographique en court axe, insérer des aiguilles de procédure (anesthésiques locaux et aiguilles d'introduction) dans la peau au niveau d'un point distal et perpendiculairement au milieu de la sonde à la même distance que la profondeur de l'artère. Puis, avancer initialement l'aiguille dans la peau avec un angle de 45° dirigé vers le milieu de la sonde. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez.
Placer une papule d'anesthésique au point d'entrée de l'aiguille, puis injecter l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du trajet à 45° menant à l'artère.
Incliner légèrement la sonde d'avant en arrière en avançant l'aiguille anesthésique pour identifier continuellement la pointe de l'aiguille et la tenir à distance de l'artère et de la veine.
Insérer l'aiguille d'introduction de l'artère fémorale sous guidage échographique
Continuer à utiliser le guidage échographique en axe court (comme décrit ci-dessus pour l'injection anesthésique locale).
Insérer l'aiguille d'introduction (avec le biseau de l'aiguille dirigé vers le haut).
Maintenir la visualisation échographique de la pointe de l'aiguille pendant que vous avancez en inclinant continuellement la sonde légèrement en avant et en arrière (la pointe de l'aiguille apparaît et disparaît lorsque le plan échographique balaie d'avant en arrière).
Si la pointe de l'aiguille se détache de l'artère, ajuster la direction latérale de l'aiguille pour maintenir la pointe de l'aiguille au-dessus du centre de l'artère. Si la pointe de l'aiguille approche trop lentement de l'artère, retirer un peu l'aiguille, augmenter l'angle d'insertion et avancer à nouveau.
A mesure que la pointe de l'aiguille se rapproche de l'artère, réduire votre vitesse et l'angle d'insertion de sorte que l'aiguille pénètre de manière aussi contrôlée que possible. La paroi superficielle de l'artère va s'indenter lorsque la pointe de l'aiguille la rencontre. L'aiguille traverse alors la paroi pour pénétrer dans la lumière, ce qui est accompagné de l'apparition de sang rouge vif (s'il est normalement oxygéné) dans le corps de la seringue.
Garder la seringue immobile à cet endroit et regarder la pointe de l'aiguille en permanence. Un déplacement est fréquent, et même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine.
Retirer la seringue de l'aiguille en utilisant votre main dominante. Noter le flux de sang pulsatile rouge vif.
Ensuite, placez immédiatement votre pouce sur l'embout de l'aiguille pour arrêter le flux sanguin (qui peut être profus à partir d'une canulation artérielle) et pour empêcher l'air de pénétrer dans le système artériel.
Facultatif: si le segment artériel fémoral accessible est suffisamment long pour être adapté à l'axe long de la sonde, vous pouvez préférer utiliser la vue en court axe (en coupe transversale) pour viser l'artère avec l'aiguille, puis faire tourner la sonde de 90° pour obtenir la vue du grand axe (dans le plan, longitudinal) de l'aiguille et de l'artère, ce qui permet une meilleure imagerie de la ponction artérielle. Déplacer la sonde selon les besoins pour garder l'aiguille et l'artère visible (dans le plan). Presser légèrement avec la pointe de la sonde pour que l'artère reste sous la pointe et ne roule pas sur le côté.
Insérer le fil guide
Maintenir l'aiguille d'introduction immobile.
Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction avec la courbe en J orientée vers le haut. Vous pouvez utiliser le guidage échographique (axe court ou long) pour vérifier la position du fil guide qui pénètre dans l'artère.
Avancer le fil guide à travers l'aiguille d'introduction et l'artère. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Sous guidage échographique en grand axe, vous pouvez aplatir avec précaution l'angle d'insertion de l'aiguille tout en maintenant la pointe de l'aiguille dans l'artère, ce qui facilite le passage du fil. Avancer le fil jusqu'à ce qu'au moins environ 8 à 10 cm soit situés dans le vaisseau.
Si vous ressentez une résistance en avançant le fil guide, arrêtez et utilisez le guidage échographique pour vérifier la position du fil et de l'aiguille. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil.
Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil, interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone afin de prévenir les saignements et l'hématome.
Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure.
Retirer l'aiguille d'introduction (après insertion du fil guide)
D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau.
Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau en faisant glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille.
Étendre le site d'insertion de la peau
À l'aide du bistouri, pratiquer une petite incision (< 5 mm) au niveau du site d'insertion dans la peau, en évitant le contact avec le fil-guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter au plus grand diamètre du cathéter artériel fémoral.
Poser le cathéter
Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout.
Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout, repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie.
Avancer le cathéter dans l'artère: saisir et contrôler le fil guide où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer progressivement toute la longueur du cathéter artériel fémoral.
Utiliser l'échographie pour vérifier la position intraveineuse du cathéter.
Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter.
Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau. Recouvrir l'embase avec votre pouce.
Reliez la tubulure du transducteur de pression artérielle (pré-rincée avec une solution physiologique) à l'embout du cathéter et vérifier l'existence d'une onde de pression artérielle sur l'écran du moniteur.
Panser le site
Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus.
Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter.
Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter.
Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés.
Avertissements et erreurs fréquentes
Ne jamais cesser de tenir le fil guide.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Pour éviter une embolie gazeuse, les cathéters veineux centraux doivent être insérés (et enlevés) de sorte que le site de canulation vasculaire soit situé plus bas que le cœur.
