La canulation percutanée de la veine sous-clavière utilise des repères anatomiques pour guider la ponction veineuse et une technique de Seldinger pour enfiler un cathéter veineux central dans la veine sous-clavière et dans la veine cave supérieure. Deux approches (infraclaviculaire et supraclaviculaire) sont utilisées; l'approche infraclaviculaire est décrite ici.
La canulation de la veine sous-clavière est très utilisée. Contrairement à la veine jugulaire interne ou à la veine axillaire, l'anatomie sous-clavière varie peu; ainsi, les piqûres erratiques (p. ex., dans l'artère sous-clavière ou la plèvre) sont moins probables. Cependant, les complications résultant d'une ponction vasculaire erratique (saignement dans les tissus mous, hématomes, hémothorax et pneumothorax) peuvent être plus graves qu'au niveau d'autres sites de cathétérisation veineuse centrale parce que ce site de ponction veineuse est protégé par la clavicule sus-jacente et ne peut donc pas être surveillé ou comprimé.
Il a été démontré que le guidage échographique réduisait les complications du cathétérisme de la veine sous-clavière, mais il n'est pas encore largement recommandé ou pratiqué.
(Voir aussi Accès vasculaire, Cathétérisme veineux central et Comment effectuer une canulation de veine sous-clavière, guidée par échographie.)
Indications
Accès veineux sécurisé ou à long terme qui n'est pas disponible au niveau d'autres sites
Impossibilité d'obtenir un accès veineux périphérique ou une perfusion intraosseuse
Perfusion IV de liquides et de médicaments en cas d'arrêt cardiaque
Perfusion IV de liquides concentrés ou irritants
Perfusion IV de débits élevés ou de grands volumes de liquide au-delà de ce qui est possible en utilisant des cathéters veineux périphériques
Surveillance de la pression veineuse centrale
Hémodialyse ou plasmaphérèse*
Stimulation cardiaque transveineuse ou surveillance artérielle pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)†
* La veine sous-clavière peut être moins bien adaptée aux cathéters rigides (en raison de la difficulté à faire un virage serré vers la veine cave supérieure) ou aux cathéters d'hémodialyse de gros calibre (qui peuvent provoquer une sténose veineuse qui rend le bras homolatéral impropre à la pose d'un shunt artério-veineux).
† Dans le cas de la stimulation cardiaque transveineuse et de la surveillance de l'artère pulmonaire, une canulation jugulaire interne droite ou une canulation de la veine sous-clavière gauche sont généralement préférées.
Un cathéter veineux central sous-clavier est préféré en cas d'accès veineux à long terme chez les patients non alités (p. ex., les patients ambulatoires nécessitant une nutrition parentérale, des antibiotiques, une chimiothérapie).
Contre-indications
Contre-indications absolues
Thrombose de la veine sous-clavière
Fracture de la clavicule ou des côtes proximales
Infection locale au niveau du site d'insertion
Cathéter imprégné d'antibiotique chez un patient allergique
Contre-indications relatives
Maladie pulmonaire unilatérale: canulation homolatérale.
Distorsion anatomique unilatérale, traumatique ou congénitale, sans pneumothorax: canulation controlatérale.
Stimulateur cardiaque/défibrillateur cardiaque: ne pas canuler la veine utilisée pour les dérivations du stimulateur cardiaque.
Obésité sévère: la veine axillaire étant profonde et le plexus brachial étant à proximité, ne canuler la veine axillaire que chez les patients minces.
Jeunes enfants et nourrissons: la canulation de la veine sous-clavière est la moins utilisée pour les cathéters veineux centraux chez les jeunes enfants et les nourrissons en raison de leur anatomie défavorable, dont la proximité de la veine avec la plèvre et l'artère sous-clavière.
Coagulopathie, dont anticoagulation thérapeutique*
Obésité sévère
Syndrome malin de la veine cave supérieure
Insuffisance cardiorespiratoire sévère ou augmentation de la pression intracrânienne ou intraoculaire (les patients seront aggravés par le positionnement de Trendelenburg [tête en bas]).
Antécédents de cathétérisme de la veine centrale que l'on prévoit de cathétériser
Patient non coopératif: pratiquer une sédation si nécessaire.
Bloc de branche gauche: un guide ou un cathéter insérés dans le ventricule droit peuvent induire un bloc cardiaque complet.
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de la veine sous-clavière, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient. Une ligne fémorale peut être préférée.
Complications
(Voir aussi Complications du cathétérisme veineux central.)
Les complications comprennent les suivantes
Pneumothorax (risque accru parce que la plèvre apicale [en particulier du côté gauche] est proche du trajet d'insertion de l'aiguille)
Ponction artérielle
Hématome (risque accru parce que la clavicule empêche l'application d'une pression externe pour arrêter les saignements artériels ou veineux sous-claviers)
Lésion de la veine
Hémothorax
Embolie aérienne
Mauvais positionnement du cathéter* (p. ex., veine jugulaire interne ou canal thoracique)
Arythmies ou perforation auriculaire, généralement provoquée par un fil-guide ou un cathéter
Lésions nerveuses
Infection
Thrombose (due au cathéter lui-même)
* Les complications rares dues à un mauvais positionnement du cathéter comprennent le cathétérisme artériel, l'hydrothorax, l'hydromédiastin et les lésions de la valvule tricuspide.
Une embolisation du fil-guide ou du cathéter est également rare.
Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis par cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires.
Équipement
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Grands champs, serviettes stériles
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Technique de Seldinger (cathéter sur fil guide)
Moniteur cardiaque
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, environ 5 mL)
Petite aiguille anesthésique (p. ex., calibre 25 à 27, environ 3 cm de long)
Grande aiguille d'anesthésie/de recherche* (calibre 22, environ 4 cm de long)
Aiguille d'introduction (p. ex., à paroi mince, calibre 18 ou 16, avec embout biseauté intérieurement, d'environ 6 cm de long)
Seringues de 3 et 5 mL (utiliser des seringues à embout pour les aiguilles de recherche et d'introduction)
Fil-guide, pointe en J
Bistouri (lame # 11)
Dilatateur
Cathéter veineux central (adulte: 8 French ou plus, la longueur minimale du cathéter de sous-clavière est de 20 cm pour le côté droit et de 24 cm pour le côté gauche)
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Solution physiologique stérile pour rinçage du ou des orifices des cathéters
Suture en nylon ou en soie non absorbable (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
* Une aiguille de recherche est une aiguille plus fine utilisée pour localiser la veine avant d'insérer l'aiguille d'introduction. Elle est éventuellement utilisée pour la canulation de la veine sous-clavière non guidée par échographie.
Etre aidé par un ou deux assistant est utile.
Considérations supplémentaires
Les tentatives de canulation échouent parfois. Ne pas dépasser 2 ou 3 tentatives (car cela augmenterait le risque de complications), et utiliser un nouvel équipement à chaque tentative (c'est-à-dire, ne pas réutiliser les aiguilles, les cathéters ou d'autres équipements car ils peuvent avoir été obturés par des tissus ou du sang).
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Si l'artère sous-clavière est canulée par erreur par le dilatateur tissulaire ou le cathéter veineux central, laisser le dilatateur ou le cathéter en place et demander une consultation chirurgicale pour une éventuelle ablation chirurgicale.
Anatomie importante
La clavicule, la veine sous-clavière, le muscle scalène antérieur et l'artère sous-clavière sont situés au-dessus de la première côte, en séquence de l'avant vers l'arrière.
Juste médialement par rapport à la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule, la veine sous-clavière est reliée par du tissu fibreux à la première côte et à la clavicule, ce qui stabilise sa position et son diamètre. A ce niveau, la taille de la veine sous-clavière n'est que légèrement affectée par la respiration, la position de Trendelenburg ou la manœuvre de Valsalva. Cette région de la veine est la cible prévue de la ponction veineuse sous-clavière par voie sous-claviculaire.
L'approche infraclaviculaire est la plus utilisée et l'un des deux sites d'insertion cutanée est utilisé: soit 1 à 2 cm en dessous de la clavicule à la jonction de son tiers médial et moyen ou juste en dessous de la clavicule en son milieu. Les aiguilles sont avancées médialement le long d'un plan coronal (frontal), contournant la clavicule, vers la fourchette sternale. Au niveau du premier site, la première côte sous-jacente offre une protection contre le pneumothorax. Au niveau du deuxième site (milieu de la clavicule), un effort moindre est nécessaire pour maintenir l'angle d'insertion peu profond qui maintient l'aiguille dans le plan coronal.
La canulation sous-clavière droite, plutôt que la gauche, est parfois préférée parce qu'elle évite le canal thoracique et parce que l'apex pleural droit est plus bas que le gauche. La canulation gauche est parfois préférée (en particulier pour le cathétérisme artériel pulmonaire) car elle permet une voie directe moins anguleuse vers la veine cave supérieure, avec moins de risque de cathétérisation mal dirigée de la veine jugulaire interne.
Positionnement
Elevez le lit jusqu'à une hauteur confortable pour vous (c'est-à-dire, de sorte que vous puissiez vous tenir debout et droit tout en effectuant la procédure).
Placer le patient en position couchée ou en position de Trendelenburg (lit incliné avec la tête vers le bas de 10 à 20°) pour éviter une embolie aérienne.
Garder le bras du patient en adduction et sa tête en position neutre.
Se tenir debout sur le côté du lit.
Description étape par étape de la procédure
Effectuer une inspection préliminaire (non stérile) pour identifier la fourchette sternale, la courbure postérieure de la clavicule, la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule et le milieu de la clavicule.
Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le.
Préparer l'équipement
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue.
En option: relier une aiguille à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile.
Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue.
Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues.
Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de diamètre égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne.
Préparer le champ stérile
Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, englobant toute la zone claviculaire, ainsi que le côté du cou et la partie antérieure du thorax en dessous du mamelon homolatéral. La création de cette grande zone stérile permet de passer immédiatement à la canule jugulaire interne, en cas d'échec de cette canulation de la veine sous-clavière.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site.
Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile.
Établir la voie d'insertion de l'aiguille (veine sous-clavière, approche sous-claviculaire)
Placer l'extrémité de l'index de la main la plus près de la tête du lit sur la fourchette sternale et le pouce au milieu de la clavicule.
Trajet d'insertion de l'aiguille: introduire les aiguilles de la procédure (anesthésique local, aiguilles de recherche et d'introduction) immédiatement sous le point médian claviculaire (ou 1 à 2 cm en-dessous de la jonction des tiers médial et moyen de la clavicule), avec un petit angle, dans la peau, et, contournant le bas de la clavicule, viser la fourchette sternale.
Vous devrez probablement appuyer vers le bas sur la peau latéralement par rapport au point d'insertion de l'aiguille pour maintenir l'orientation requise, qui doit être presque horizontale, de la seringue et de l'aiguille.
Anesthésier le site de canulation
Placer une papule d'anesthésique au niveau du point d'entrée de l'aiguille, puis injecter de l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du trajet d'insertion de l'aiguille prévu. Déposer de l'anesthésique supplémentaire dans le périoste qui est très sensible à la douleur, sous la clavicule. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue pendant que vous avancez de manière à identifier le positionnement intravasculaire et éviter une injection intravasculaire.
Si le sang reflue dans la seringue, arrêter d'avancer, maintenir la seringue en place, et à présent considérer cette aiguille comme une aiguille de recherche. Passer à Évaluer le retour du sang ci-dessous.
Insérer l'aiguille d'introduction (ou l'aiguille de recherche, facultative)
Insérer l'aiguille d'introduction (ou, éventuellement, une aiguille de recherche), avec le biseau orienté le long du trajet d'insertion de l'aiguille.
Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez.
Arrêtez d'avancer lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue (vous pouvez ressentir un "pop" en traversant la paroi lorsque l'aiguille pénètre dans la lumière). Garder la seringue immobile à cet endroit. Même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine.
Si la canulation est difficile, une petite serviette roulée sous l'épaule homolatérale du patient ou une traction caudale (5 cm) sur le bras peut être essayée.
Si le sang n'apparaît pas dans le cylindre après 3 à 4 cm d'insertion, retirer l'aiguille lentement. Si l'aiguille avait initialement complètement traversé la veine, du sang rouge vif peut à présent apparaître lorsque vous retirez la pointe de l'aiguille dans la lumière. Si le sang n'apparaît toujours pas, retirer l'aiguille presque jusqu'à la surface de la peau, changer de direction et essayer à nouveau de pousser l'aiguille dans la veine. Ne pas modifier la direction de l'aiguille lorsqu'elle est complètement insérée.
Évaluer le retour du sang
Maintenir la seringue immobile.
Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile.
Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne.
Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel), mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome. Les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'un hémothorax et d'une hémorragie (p. ex., signes vitaux en série, examen clinique, éventuellement rx thorax).
Facultatif: utiliser l'aiguille de recherche pour guider l'insertion de l'aiguille d'introduction
Si jusqu'à ce point, vous avez inséré une aiguille de recherche (ou une aiguille anesthésique qui a trouvé la veine), vous allez maintenant utiliser cette aiguille pour guider l'insertion de l'aiguille d'introduction.
Tenir la seringue d'introduction avec le biseau de l'aiguille vers le bas.
Utiliser l'une des deux méthodes d'insertion: soit retirer l'aiguille de recherche et insérer immédiatement l'aiguille d'introduction le long du même trajet, ou garder l'aiguille d'introduction en place et insérer l'aiguille d'introduction en dessous, mais dirigée légèrement en haut pour viser le même point de ponction veineuse que l'aiguille de recherche.
Arrêter d'avancer l'aiguille d'introduction et la maintenir immobile lorsque du sang rouge vif apparaît dans le corps de la seringue.
Si l'aiguille n'a pas été retirée, retirez-la maintenant.
Évaluer le débit sanguin dans l'aiguille d'introduction comme décrit dans Évaluer le retour du sang ci-dessus.
Ponction veineuse sous-clavière
Cette figure montre la position de la main lors de la ponction veineuse sous-clavière (approche sous-claviculaire). |
Insérer le fil guide
Tourner délicatement l'aiguille d'introduction de sorte que le biseau de l'aiguille soit à présent orienté vers le bas (c'est-à-dire, à l'opposé de la veine jugulaire interne et vers le cœur).
Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction, avec la courbe en J orientée vers le bas (c'est-à-dire, dans la même direction que le biseau de l'aiguille).
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 20 cm ou jusqu'à ce que des extrasystoles se produisent (se retirer de ce point jusqu'à ce que l'ectopie s'arrête).
Si vous ressentez une résistance en avançant le guide, arrêter d'avancer. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang veineux), puis réinsérer le fil.
Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil, interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure.
Retirer l'aiguille d'introduction (après insertion du fil guide)
D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau.
Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau et faites glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille.
Agrandir le site d'insertion
Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter.
Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil à tout moment pendant l'insertion.
Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide.
Maintenir votre prise sur le fil guide à la surface de la peau.
Poser le cathéter
Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout.
Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout, repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie.
Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter sous-clavier. En cas d'extrasystole, retirer lentement le cathéter jusqu'à l'arrêt de l'ectopie.
Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter.
Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau.
Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer.
Panser le site
Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus.
Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter.
Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter.
Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites.
Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés.
Soins ultérieurs
Effectuer une rx thorax pour confirmer que la pointe d'un cathéter veineux central sous-clavier (ou jugulaire) se trouve bien dans la veine cave supérieure près de sa jonction avec l'oreillette droite (le cathéter peut être avancé ou rétracté s'il n'est pas dans la position appropriée) et pour confirmer qu'il n'y a pas eu de pneumothorax.
Avertissements et erreurs fréquentes
Placer un oreiller sous le dos du patient pour faciliter le positionnement de la ligne sous-clavière était autrefois recommandé, mais cela peut gêner le positionnement correct en réduisant l'espace entre la clavicule et la première côte.
La pointe d'un cathéter veineux central ne doit jamais se trouver dans l'oreillette droite parce que l'oreillette a une paroi mince qui peut facilement être perforée.
L'ectopie cardiaque peut être induite par un fil-guide ou un cathéter dans l'oreillette ou le ventricule droit.
Ne jamais cesser de tenir le fil guide.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Pour éviter une embolie gazeuse, les cathéters veineux centraux doivent être insérés (et enlevés) de sorte que le site de canulation vasculaire soit situé plus bas que le cœur.
