La canulation guidée par ultrasons de la veine fémorale utilise une échographie en temps réel (dynamique) pour guider la ponction veineuse et le fil guide (technique de Seldinger) pour introduire un cathéter veineux central dans la veine fémorale puis dans la veine cave inférieure.
La canulation fémorale a les avantages procéduraux d'une veine relativement superficielle et facilement accessible ainsi qu'une anatomie à proximité moins complexe sans les structures vitales des régions jugulaires et sous-clavières. Cependant, les cathéters veineux centraux fémoraux portent des risques plus élevés d'infection et de thrombose et ne sont appropriés que pour les patients alités.
Le guidage échographique pour la pose des lignes fémorales augmente la probabilité de réussite de la canulation et réduit le risque de complications. Lorsque le guidage échographique et un personnel qualifié sont disponibles, cette méthode de positionnement est préférée.
(Voir aussi Accès vasculaire, Cathétérisme veineux central et Comment effectuer une canulation de veine fémorale.)
Indications de la veine fémorale, guidée par échographie
Accès veineux sécurisé ou à long terme qui n'est pas disponible au niveau d'autres sites
Impossibilité d'obtenir un accès veineux périphérique ou une perfusion intraosseuse
Perfusion IV de liquides et de médicaments en cas d'arrêt cardiaque
Perfusion IV de liquides concentrés ou irritants
La perfusion IV à débit élevé ou de grands volumes de liquide si la pose de cathéters veineux périphériques de gros calibre (p. ex., calibre 18 ou 16) ou d'autres cathéters veineux centraux n'est pas possible
Hémodialyse ou plasmaphérèse
Stimulation cardiaque transveineuse ou surveillance artérielle pulmonaire (cathéter de Swan-Ganz)*
Placement d'un filtre de veine cave inférieure
Nécessité d'un accès IV en cas de syndrome malin de la veine cave supérieure
L'accès veineux central au-dessus du diaphragme, sauf contre-indication, est généralement préféré à l'accès veineux fémoral chez les patients chez qui un accès veineux central est nécessaire. Les lignes fémorales ne sont généralement utilisées que comme accès provisoire, car elles présentent un risque élevé d'infection. Elles doivent être échangées pour des lignes au-dessus du diaphragme dès que possible.
* Dans le cas de la stimulation cardiaque transveineuse et de la surveillance artérielle pulmonaire, une canulation jugulaire interne droite ou une canulation de la veine sous-clavière gauche sont généralement préférées.
Contre-indications à la canulation de la veine fémorale, guidée par échographie
Contre-indications absolues
Opérateur échographique non formé ou inexpérimenté
Hémorragie intra-abdominale ou traumatisme régional (les sites qui se drainent dans la veine cave supérieure doivent être utilisés)
Veine fémorale inappropriée, thrombosée (non compressible) ou inaccessible à l'échographie
Infection locale au niveau du site d'insertion
Cathéter imprégné d'antibiotique chez un patient allergique
Contre-indications relatives
Coagulopathie, dont anticoagulation thérapeutique*
Distorsion de l'anatomie locale (traumatique ou congénitale) ou obésité grave
Antécédents de cathétérisme de la veine centrale que l'on prévoit de cathétériser
Patient non coopératif (doit être sédaté si nécessaire)
Patient ambulatoire
* L'anticoagulation thérapeutique (p. ex., pour embolie pulmonaire) augmente le risque de saignement lors de la canulation de l'artère fémorale, mais cela doit être mis en balance avec le risque accru de thrombose (p. ex., accident vasculaire cérébral) si l'anticoagulation est bloquée. Discuter de toute inversion envisagée avec le médecin responsable de l'anticoagulation du patient, puis avec le patient. La canulation de la veine fémorale peut être préférée chez les patients coagulopathiques parce que, contrairement aux sites jugulaires sous-claviers ou jugulaires internes, le triangle fémoral est facilement compressible et les structures vitales (voies respiratoires, dôme pleural, médiastin, vaisseaux sanguins vers le cerveau) sont à distance du site de ponction veineuse.
Complications de la canulation de la veine fémorale guidée par échographie
(Voir aussi Complications du cathétérisme veineux central.)
Les complications comprennent les suivantes
Infection
Thrombose
Ponction artérielle
Hématome
Saignement rétropéritonéal
Lésion de la veine
Embolie aérienne
Mauvais positionnement du cathéter*
Lésions nerveuses
Perforation vésicale ou intestinale
* Les complications rares dues à un mauvais positionnement du cathéter fémoral comprennent la cathétérisation artérielle et la perfusion rétropéritonéale.
Une embolisation du fil-guide ou du cathéter est également rare.
Pour réduire le risque de thrombose veineuse et de sepsis par cathéter, les cathéters veineux centraux doivent être retirés dès qu'ils ne sont plus nécessaires.
Équipement pour effectuer la canulation d'une veine fémorale, guidée par échographie
Procédure stérile, protection par barrière
Solution antiseptique (p. ex., chlorhexidine-alcool, chlorhexidine, povidone iodée, alcool)
Grands champs, serviettes stériles
Charlottes, masques, blouses, gants stériles
Écrans faciaux
Guidage échographique
Appareil à ultrasons à haute fréquence (p. ex., 5 à 10 MHz), sonde d'échographie linear array (transducteur)
Gel à ultrasons, non stérile et stérile
Couvre-sonde stérile pour envelopper la sonde et le cordon de la sonde, des élastiques stériles (comme alternative, la sonde peut être placée dans un gant stérile et le cordon enveloppé dans un champ stérile)
Technique de Seldinger (cathéter sur fil guide)
Moniteur cardiaque
Anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 1% sans adrénaline, environ 5 mL)
Petite aiguille anesthésique (p. ex., calibre 25 à 27, environ 3 cm de long)
Grande aiguille d'anesthésie/de recherche* (calibre 22, environ 4 cm de long)
Aiguille d'introduction (p. ex., à paroi mince, calibre 18 ou 16, avec embout biseauté intérieurement, d'environ 6 cm de long)
Seringues de 3 et 5 mL (utiliser des seringues à embout pour les aiguilles de recherche et d'introduction)
Fil-guide, pointe en J
Bistouri (lame # 11)
Dilatateur
Cathéter veineux central (adulte: 8 French ou plus, la longueur minimale du cathéter fémoral est de 24 cm)
Gaze stérile (p. ex., carrés de 10 × 10 cm)
Solution physiologique stérile pour rinçage du ou des orifices des cathéters
Suture en nylon ou en soie non absorbable (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Chlorhexidine en patch, pansement occlusif transparent
* Une aiguille de recherche est une aiguille plus fine utilisée pour localiser la veine avant d'insérer l'aiguille d'introduction. Elle n'est généralement pas nécessaire dans le cas de la canulation guidée par échographie.
Le diamètre externe du cathéter veineux central doit être inférieur ou égal au tiers du diamètre interne de la veine (mesuré par échographie) pour réduire le risque de thrombose.
Etre aidé par un ou deux assistant est utile.
Considérations supplémentaires
La vue échographique en court axe (coupe transversale, transversale) est facile à obtenir et est celle qui permet le mieux d'identifier les veines et les artères et leur orientation les unes par rapport aux autres. L'identification de la pointe d'une aiguille en coupe transversale nécessite une certaine compétence car l'aiguille apparaît comme un point échogène (c'est-à-dire, blanc) et la pointe ne peut être distinguée que par la disparition et la réapparition du point d'aiguille lorsque la pointe de l'aiguille traverse le plan d'imagerie. La vue en court axe est généralement utilisée pour déterminer un site de piqûre vasculaire approprié et pour guider l'insertion d'aiguilles fortement inclinées (p. ex., ≥ 45°).
La vue échographique en grand axe (longitudinal, dans le plan) est techniquement plus difficile à obtenir (on doit maintenir la sonde, l'artère et l'aiguille dans le même plan), mais elle montre l'aiguille longitudinalement, de sorte que toute l'aiguille, y compris la pointe, peut être imagée en continu à l'approche du vaisseau; ce qui permet d'éviter un positionnement aberrant. La vue en grand axe est utile lorsque l'angle d'insertion de l'aiguille est peu profond (p. ex., dans le cas des canulations axillaires/sous-clavières) et pour confirmer un bon alignement longitudinal de l'aiguille pendant les insertions en court axe.
Les tentatives de canulation échouent parfois. Ne pas dépasser 2 ou 3 tentatives (car cela augmenterait le risque de complications), et utiliser un nouvel équipement à chaque tentative (c'est-à-dire, ne pas réutiliser les aiguilles, les cathéters ou d'autres équipements car ils peuvent avoir été obturés par des tissus ou du sang).
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Si l'artère fémorale est canulée par dilatateur tissulaire ou cathéter veineux central, laisser le dilatateur ou le cathéter en place et demander une consultation chirurgicale pour une éventuelle ablation chirurgicale.
Anatomie importante pour une canulation de la veine fémorale, guidée par échographie
La veine et l'artère fémorales sont accessibles dans le triangle fémoral, qui est défini par le ligament inguinal en haut, le muscle adducteur long et le muscle sartorius en latéral.
Le ligament inguinal est défini par une ligne tracée entre la symphyse pubienne et l'épine iliaque antérieure supérieure.
L'artère fémorale est visible en imagerie au milieu du ligament inguinal.
La veine fémorale est médialement adjacente à l'artère. Lorsque la distance par rapport au ligament inguinal augmente, la veine passe sous l'artère.
Le point désiré de piqûre de la veine fémorale est proximal par rapport à l'entrée de la veine saphène et 1 à 2 cm en dessous du ligament inguinal. Le saignement dû à un empalement vasculaire peut être contrôlé en comprimant les vaisseaux contre la tête fémorale.
L'espace rétropéritonéal est situé au-dessus du ligament inguinal. Le saignement dû à un empalement vasculaire entraîne ici une hémorragie rétropéritonéale et la compression externe des vaisseaux est presque impossible.
Le site d'insertion de la peau dépend à la fois de l'imagerie et des dimensions de la pointe du transducteur (c'est-à-dire que le site d'insertion de la peau pour le guidage échographique sur le grand axe peut être distant de plusieurs centimètres de celui du guidage échographique en court axe).
Positionnement pour la canulation d'une veine fémorale, guidée par échographie
Elevez le lit jusqu'à une hauteur confortable pour vous (c'est-à-dire, de sorte que vous puissiez vous tenir debout et droit tout en effectuant la procédure).
Placer le patient en décubitus dorsal ou en légère position inversée de Trendelenburg (lit incliné avec la tête vers le haut) pour distendre la veine fémorale.
Mettre en abduction et rotation confortables la jambe.
Rétracter un pannus ou un cathéter urétral loin de la région inguinale en utilisant du ruban adhésif (ou un assistant si nécessaire).
Description étape par étape de la procédure
Préparation préliminaire (non stérile)
Vérifier que la machine à ultrasons est configurée et fonctionne correctement. S'assurer que l'image à l'écran est corrélée à l'orientation spatiale de la sonde lorsque vous la tenez et la faites bouger. La marque latérale sur la pointe de la sonde correspond au point bleu-vert sur l'écran d'échographie. Ajuster les paramètres de l'écran et la position de la sonde si nécessaire pour obtenir une orientation précise gauche-droite.
Effectuer une échographie non stérile (c'est-à-dire, en utilisant une sonde découverte et un gel non stérile) de la veine fémorale 1 à 2 cm en dessous du ligament inguinal pour déterminer si la veine est adaptée à la canulation. Utiliser une vue en court axe (en coupe transversale). Les vaisseaux sanguins sont hypoéchogènes (apparaissent en noir sur l'écran échographique). Les veines sont généralement plus grandes, à parois minces et ovoïdes (plutôt qu'à parois épaisse et ronde) et sont plus facilement comprimées (par une légère pression sur la peau sus-jacente) que leurs artères appariées.
La thrombose veineuse peut induire une échogénicité (irrégularité grise) dans la lumière, mais est souvent diagnostiquée par le fait que la veine thrombosée est incompressible. Une thrombose disqualifie la veine en tant que site de canulation approprié.
Canuler une veine centrale sur un site d'imagerie optimale en court axe (c'est-à-dire, section transversale de grand diamètre de la veine, sans artère sus-jacente).
Reliez le moniteur cardiaque au patient et allumez-le.
L'excès de poils au niveau du site peut être coupé mais pas rasé. Le rasage augmente le risque d'infection.
Préparer l'équipement
Placer le matériel stérile sur des plateaux de matériel stériles.
Revêtir une blouse stérile et utiliser une barrière de protection.
Aspirer l'anesthésique local dans une seringue.
Relier l'aiguille d'introduction à une seringue de 5 mL contenant 1 à 2 mL de sérum physiologique stérile. Aligner le biseau de l'aiguille avec les repères de volume sur la seringue.
Pré-rincer toutes les lignes de cathéter veineux central avec 3 à 5 mL de sérum physiologique stérile, puis fermer les orifices avec des bouchons ou des seringues.
Lors du rinçage d'une ligne centrale, utiliser une seringue de 10 mL (ou une seringue de diamètre égal ou supérieur) et ne pas pousser trop fortement pour éviter de briser la ligne.
Préparer le champ stérile
Écouvillonner une large zone de peau avec une solution antiseptique, de l'épine iliaque antérieure supérieure à la ligne médiane et s'étendant jusqu'à 15 cm sous le ligament inguinal.
Laisser la solution antiseptique sécher pendant au moins 1 minute.
Placer des champs stériles autour du site.
Placer de grands champs stériles (p. ex., un champ corps entier) pour obtenir une grande zone stérile.
Placer une protection stérile sur la sonde à ultrasons
Demander à votre assistant (non stérile) pour recouvrir la pointe de la sonde avec un gel à ultrasons non stérile, puis tenir la sonde, avec la pointe vers le haut, juste à l'extérieur du champ stérile.
Insérer la main dominante gantée dans le couvre-sonde stérile.
Saisir l'extrémité de la sonde avec votre main dominante (maintenant recouverte par le couvre-sonde).
Utiliser la main non dominante gantée pour dérouler la protection stérile de la sonde et complètement le cordon. Ne touchez pas le cordon non protégé et ne le laissez pas toucher le champ stérile lorsque vous dérouler la protection.
Tirer fermement le couvercle sur la pointe de la sonde pour éliminer toutes les bulles d'air.
Enrouler des élastiques stériles autour de la sonde pour maintenir la protection en place.
La sonde recouverte peut maintenant reposer sur les champs stériles.
Anesthésier le site de canulation
Appliquer un gel échographique stérile sur la pointe recouverte (protégée) de la sonde.
Utiliser le guidage échographique en court axe:
Obtenir une image en coupe transversale optimale de la veine fémorale 1 à 2 cm en dessous du ligament inguinal. Presser légèrement avec la pointe de la sonde pour éviter toute distorsion de la taille de l'image et la forme de la veine.
Déplacer la sonde transversalement selon les besoins pour placer l'artère au centre de l'écran de l'échographe. Lorsque la veine est au centre de l'écran échographique, le milieu de la sonde devient un marqueur de surface désignant le centre luminal de la veine sous-jacente.
Garder la sonde à cet endroit.
Sur l'écran échographique, mesurer la profondeur jusqu'au centre de la veine. En cas de guidage échographique en court axe, insérer des aiguilles de procédure (anesthésiques locaux et aiguilles d'introduction) dans la peau au niveau d'un point distal et perpendiculairement au milieu de la sonde à la même distance que la profondeur de la veine. Puis, avancer initialement l'aiguille dans la peau avec un angle de 45° dirigé vers le milieu de la sonde. Maintenir une légère pression négative sur le piston de la seringue à mesure que vous avancez.
Placer une papule d'anesthésique au point d'entrée de l'aiguille, puis injecter de l'anesthésique dans la peau et les tissus mous le long du chemin à 45° menant à la veine.
Incliner légèrement la sonde d'avant en arrière en avançant l'aiguille anesthésique pour identifier continuellement la pointe de l'aiguille et la tenir à distance de l'artère et de la veine.
Insérer l'aiguille d'introduction
Continuer à utiliser le guidage échographique en axe court (comme décrit ci-dessus pour l'injection anesthésique locale).
Insérer l'aiguille d'introduction (avec le biseau de l'aiguille dirigé vers le haut).
Maintenir la visualisation échographique de la pointe de l'aiguille pendant que vous avancez en inclinant continuellement la sonde légèrement en avant et en arrière (la pointe de l'aiguille apparaît et disparaît lorsque le plan échographique balaie d'avant en arrière).
Si la pointe de l'aiguille s'éloigne de la veine, ajuster la direction latérale de l'aiguille pour maintenir la pointe de l'aiguille au-dessus du centre de la veine. Si la pointe de l'aiguille approche trop lentement de la veine, retirer un peu l'aiguille, augmenter l'angle d'insertion et avancer à nouveau.
Lorsque la pointe de l'aiguille approche de la veine, réduire votre vitesse et l'angle d'insertion de façon à contrôler l'aiguille aussi précisément que possible. La paroi superficielle de la veine va s'indenter lorsque la pointe de l'aiguille la rencontre. L'aiguille traverse alors la paroi pour pénétrer dans la lumière, ce qui est accompagné de l'apparition de sang rouge vif (s'il est normalement oxygéné) dans le corps de la seringue.
Garder la seringue immobile à cet endroit et regarder la pointe de l'aiguille en permanence. Un déplacement est fréquent, et même un léger mouvement peut déplacer la pointe de l'aiguille hors de la veine.
Facultatif: si le segment de veine accessible est suffisamment long pour s'adapter au grand axe de la sonde, vous pouvez préférer utiliser la vue en court axe (en coupe transversale) pour orienter l'aiguille vers la veine, puis faire tourner la sonde de 90° pour atteindre la vue en grand axe (dans le plan, longitudinal) de l'aiguille et de la veine, ce qui permet une meilleure visualisation de la ponction veineuse. Déplacer la sonde selon les besoins pour garder l'aiguille et l'artère visible (dans le plan). Presser légèrement avec la pointe de la sonde pour que la veine reste sous la pointe et ne roule pas sur le côté.
Évaluer le retour du sang
Maintenir la seringue immobile.
Saisir fermement l'embase de l'aiguille et la maintenir immobile.
Retirer la seringue de l'embase et laisser le sang s'écouler brièvement pour confirmer que le sang est veineux (c'est-à-dire, rouge foncé et fluide mais non pulsatile). Puis recouvrir immédiatement l'embase avec votre pouce pour arrêter le flux sanguin et prévenir une embolie aérienne.
Cependant, si le sang est rouge vif et pulsatile (artériel), mettre fin à la procédure. Retirez l'aiguille et utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir une pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Insérer le fil guide
Maintenir l'aiguille d'introduction immobile.
Insérer l'extrémité en J du fil guide dans l'aiguille d'introduction avec la courbe en J orientée vers le haut.
Avancer le fil guide à travers l'aiguille et dans la veine. Vous pouvez utiliser le guidage échographique (axe court ou long) pour vérifier la position du fil guide qui pénètre dans la veine. Ne pas forcer sur le fil; il doit glisser doucement. Avancer le fil de 20 à 30 cm.
Si vous ressentez une résistance en avançant le fil guide, arrêtez et utilisez le guidage échographique pour vérifier la position du fil et de l'aiguille. Essayez de retirer doucement le fil, de le faire tourner légèrement, puis de le réavancer, ou d'essayer de retirer doucement le fil, de remettre la pointe de l'aiguille dans l'artère (confirmé par le retour du sang artériel), puis réinsérer le fil.
Cependant, si vous ressentez une résistance lorsque vous retirez le fil, interrompre la procédure et retirer l'aiguille et le fil guide ensemble (pour éviter que la pointe de l'aiguille ne soit cisaillée par le fil guide dans le patient). Ensuite, utiliser des carrés de gaze 4 × 4 pendant 10 minutes pour maintenir la pression externe sur la zone et prévenir les saignements et l'hématome.
Une fois le fil guide inséré, continuez à le maintenir fermement en place d'une main et conservez son contrôle pendant tout le reste de la procédure.
Retirer l'aiguille d'introduction (après insertion du fil guide)
D'abord, maintenez fermement le fil de guidage distalement par rapport à l'aiguille et retirez l'aiguille hors de la peau.
Ensuite, maintenez fermement le fil guide à la surface de la peau en faisant glisser l'aiguille sur la longueur restante du fil guide pour retirer l'aiguille.
Agrandir le site d'insertion
Agrandir le site d'insertion cutané: à l'aide du bistouri, faire une petite incision (d'environ 4 mm) du site d'insertion cutané, en évitant le contact avec le fil guide, pour agrandir le site et lui permettre de s'adapter aux plus grands diamètres du dilatateur tissulaire et du cathéter.
Avancer le dilatateur tissulaire par-dessus le fil-guide: d'abord, saisir le fil-guide au niveau de la peau et faire glisser le dilatateur sur toute la longueur du fil jusqu'à la peau. Puis saisir le fil juste en aval du dilatateur, maintenir le dilatateur près de la surface de la peau et par un mouvement par tire-bouchon au besoin insérer progressivement toute la longueur du dilatateur. Maintenir votre prise sur le fil-guide à tout moment pendant l'insertion.
Retirer le dilatateur: d'abord, tenir fermement le fil de guidage distalement par rapport au dilatateur et retirer le dilatateur hors de la peau. Lorsque le fil guide est visible à la surface de la peau, retirer complètement le dilatateur en le faisant glisser sur la longueur restante du fil guide.
Poser le cathéter
Avancer le cathéter sur le fil guide jusqu'à la surface de la peau: maintenir le fil guide fixé à la surface de la peau, visser le bout du cathéter sur l'extrémité distale du fil guide et faire glisser le cathéter vers la surface de la peau. L'extrémité distale du fil guide doit maintenant faire saillie hors de l'embout.
Si l'extrémité distale du fil guide ne dépasse pas de l'embout, repousser le fil guide vers l'extérieur de la surface de la peau tout en maintenant la pointe du cathéter près de la surface jusqu'à ce que le fil guide fasse saillie.
Continuer à faire avancer le cathéter dans la veine: saisir et contrôler le fil guide là où il fait saillie hors de l'embase. Tenir le cathéter près de son extrémité et insérer la pointe dans la peau. Puis, par incréments de plusieurs centimètres et en utilisant un mouvement de tire-bouchon si nécessaire, avancer par paliers sur toute la longueur du cathéter fémoral.
Utiliser l'échographie pour vérifier la position intraveineuse du cathéter.
Maintenir votre prise sur le fil guide et le cathéter.
Retirer le fil guide: retirer le fil guide tout en maintenant fermement le cathéter en place à la surface de la peau.
Rincer chaque orifice de cathéter avec une solution physiologique: d'abord, aspirer l'air de la ligne et confirmer le flux sanguin veineux dans l'embase. Puis, à l'aide d'une seringue de 10 mL (ou d'une seringue de diamètre égal ou supérieur) et avec une force non excessive, injectez 20 mL de sérum physiologique dans la ligne pour évacuer.
Panser le site
Si le patient est éveillé ou peu sédaté, utiliser de la lidocaïne à 1% pour anesthésier la peau au niveau des sites de suture prévus.
Placer un disque imprégné de chlorhexidine sur la peau au point d'insertion du cathéter.
Suturer la peau au clip de montage sur le cathéter.
Pour éviter de tirer sur le site d'insertion, suturer le cathéter à un deuxième site de sorte qu'un segment incurvé ou en boucle de cathéter se trouve entre les deux sites.
Appliquer un pansement occlusif stérile. Les pansements à membrane transparente sont couramment utilisés.
Soins de suivi après canulation de la veine fémorale, guidée par échographie
Si nécessaire (p. ex., si le cathéter fémoral est défectueux), faire une rx thorax pour confirmer que la pointe du cathéter se trouve dans la veine cave inférieure distalement par rapport à l'oreillette droite.
Avertissements et erreurs fréquentes
Ne jamais cesser de tenir le fil guide.
Lors d'un arrêt cardiopulmonaire, ou même d'une hypotension artérielle et d'une hypoxie, le sang artériel peut être sombre et non pulsatile et être confondu avec du sang veineux.
Pour éviter une embolie gazeuse, les cathéters veineux centraux doivent être insérés (et enlevés) de sorte que le site de canulation vasculaire soit situé plus bas que le cœur.
Trucs et astuces pour la canulation de veine fémorale, guidée par les États-Unis
Les lignes fémorales ne sont généralement utilisées que comme accès provisoire, car elles présentent un risque élevé d'infection. Elles doivent être échangées pour des lignes au-dessus du diaphragme dès que possible.
