Si les voies respiratoires supérieures sont obstruées par un corps étranger ou du fait d'un traumatisme facial massif ou si la ventilation ne peut pas être pratiquée par d'autres moyens, une pénétration trachéale chirurgicale est nécessaire. Une voie aérienne chirurgicale peut également être utilisée après une échec de l'intubation. Cependant, les voies respiratoires chirurgicales prennent plus de temps à être installés que les voies respiratoires avec masque laryngé et les autres voies respiratoires supraglottiques et sont donc un moyen plus rapide de ventilation de secours. L'obstruction d'un corps étranger et (pour un masque laryngé des voies respiratoires) un traumatisme facial massif ne sont que des contre-indications rares à leur utilisation.
(Voir aussi Revue générale des arrêts respiratoires, Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires, et Intubation trachéale.)
Cricothyrotomie
La cricothyrotomie au bistouri/voie aérienne cervicale antérieure est généralement utilisée pour un accès chirurgical d'urgence parce qu'elle est plus simple et rapide que la trachéotomie (voir aussi Comment pratiquer une cricothyrotomie percutanée). Une cricothyrotomie doit être effectuée si un patient ne peut être intubé par voie orotrachéale ou nasotrachéale et ne peut être ventilé par d'autres méthodes.
Cricothyrotomie d'urgence
Le patient est en position couchée, le cou en hyperextension. Après une préparation stérile, le larynx est saisi d'une main tandis qu'on incise la peau et le tissu sous-cutané avec un bistouri verticalement sur la ligne médiane, ainsi qu'horizontalement la membrane cricothyroïdienne. Une sonde endotrachéale ou une trachéostomie peuvent être posées à travers l'incision dans la trachée. |
Contrairement au positionnement pour la laryngoscopie ou la ventilation, la bonne position pour la cricothyrotomie est d'étendre le cou et les épaules en renversement vers l'arrière. Après une préparation stérile, le médecin saisit le larynx avec la main non dominante tandis qu'avec un bistouri tenu dans la main dominante, on incise verticalement la peau, le tissu sous-cutané et on incise horizontalement la membrane cricothyroïdienne par une incision d'essai qui correspond au diamètre d'une petite sonde endotrachéale (6,0 mm de diamètre interne [ID]) ou d'un petit tube de trachéotomie (de Shiley de 4,0 à manchon préféré) utilisé pour garder les voies respiratoires ouvertes sur un guide bougie dirigé vers le bas dans la trachée.
Les complications possibles sont une hémorragie, un emphysème sous-cutané, un pneumomédiastin et un pneumothorax.
Divers produits disponibles dans le commerce permettent un accès chirurgical rapide à l'espace cricothyroïdien, un tube qui permet une oxygénation et une ventilation adéquates.
La cricothyrotomie à l'aiguille avec de gros cathéters IV ne peut fournir une ventilation adéquate sauf si une source de 50 psi (insufflateur de jet ou jet ventilator) est disponible.
Trachéostomie
La trachéotomie est une procédure plus complexe que la cricothyrotomie parce que les anneaux trachéaux sont très rapprochés et une partie au moins d'un anneau doit habituellement être enlevée pour permettre la pose du tube. La trachéotomie est de préférence effectuée en salle d'opération par un chirurgien. En situation d'urgence, cette technique a un pourcentage de complications plus élevé que la cricothyrotomie et n'offre aucun avantage. Cependant, c'est la procédure préférée chez les patients nécessitant une ventilation à long terme.
La trachéotomie percutanée est une alternative intéressante chez les patients en phase critique et sous ventilation mécanique. Cette technique au lit du malade utilise une simple perforation cutanée et un écarteur pour insérer la sonde de trachéotomie. L'assistance fibroscopique (à l'intérieur de la trachée) est habituellement utilisée pour éviter la ponction de la trachée membraneuse (postérieure) et de l'œsophage.
Rarement, la trachéotomie peut entraîner une hémorragie, une lésion de la thyroïde, un pneumothorax, une paralysie du nerf récurrent, une lésion des gros vaisseaux ou une sténose tardive de l'orifice trachéal au niveau du site d'insertion.
L'érosion de la trachée est rare. Elle résulte le plus souvent d'une pression excessive du brassard (> 30 cm d'eau). Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent après une intubation. Utiliser des brassards de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du brassard fréquemment (toutes les 8 heures) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont une septicémie restent particulièrement vulnérables.
