Les patients programmés pour une intervention chirurgicale, que ce soit en ambulatoire ou en milieu hospitalier, sont souvent évalués par l'équipe d'anesthésiologie pour préparer les soins anesthésiques et peuvent être adressés par l'équipe chirurgicale à un interniste pour une évaluation médicale avant la chirurgie. L'objectif de l'évaluation médicale pré-opératoire est de minimiser le risque de complications périopératoires en identifiant les anomalies médicales et en évaluant les risques posés par les comorbidités connues. Cette évaluation permet de déterminer si une préparation pré-opératoire, une surveillance et une prise en charge périopératoire, supplémentaires sont nécessaires. Dans certains cas, les procédures électives doivent être retardées, afin que certains troubles sous-jacents (p. ex., hypertension, diabète, anomalies hématologiques) puissent être contrôlés de manière optimale. Dans d'autres cas, si les patients sont considérés comme à haut risque en cas de chirurgie majeure, la planification de l'approche chirurgicale et des soins d'anesthésie peut être ajustée en pré-opératoire pour réduire les risques (p. ex., en pratiquant une intervention moins invasive).
Une évaluation médicale pré-opératoire approfondie est généralement effectuée par un interniste généraliste ou des spécialistes des domaines liés aux comorbidités d'un patient (p. ex., cardiologues, pneumologues). Ces consultants peuvent permettre de gérer la maladie préexistante (p. ex., le diabète) et permettre de prévenir et de traiter les complications post-opératoires et périopératoires (p. ex., cardiaques, pulmonaires, infectieuses). Une consultation psychiatrique peut être nécessaire pour évaluer le patient ou permettre de prendre en charge des troubles psychiatriques sous-jacents qui peuvent perturber la chirurgie ou la réhabilitation post-opératoire.
Les personnes âgées peuvent bénéficier de l'apport d'une équipe gériatrique interdisciplinaire, qui peut comprendre des gériatres, des assistants sociaux, des psychothérapeutes, des spécialistes en médecine physique et de réadaptation et d'autres professionnels de santé (1).
Dans le cas des procédures chirurgicales non électives (programmées à l'avance), le caractère aigu et le type d'opération proposés doivent être pris en compte ainsi que le risque chirurgical du patient. De plus, si une procédure d'urgence est nécessaire (p. ex., du fait d'une hémorragie intra-abdominale, d'une perforation de viscère, d'une fasciite nécrosante), une évaluation pré-opératoire complète n'est pas possible par manque de temps. Cependant, l'anamnèse du patient doit être examinée aussi rapidement que possible, en particulier à la recherche d'allergies et pour identifier les facteurs qui augmentent les risques de la chirurgie d'urgence (p. ex., traitement anticoagulant ou trouble hémorragique ou antécédents d'effets indésirables des anesthésiques).
Anamnèse
Une anamnèse pertinente pré-opératoire nécessite de recueillir des informations sur tous les éléments suivants:
Symptômes actuels suggérant une pathologie cardiopulmonaire active (p. ex., la toux, une douleur thoracique, une dyspnée à l'effort, un œdème des chevilles) ou une infection (p. ex., de la fièvre, une dysurie)
Facteurs de risque de saignement excessif (p. ex., traitement anticoagulant, trouble hémorragique connu ou antécédents de saignement excessif lors d'interventions dentaires, de chirurgies électives, ou d'un accouchement)
Facteurs de risque de pathologie thrombo-embolique
Facteurs de risque d'infection
Pathologies connues qui augmentent le risque de complications post-opératoires, particulièrement l'HTA, les troubles cardiaques, cérébrovasculaires, rénaux, hépatiques, le diabète, l'asthme et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Antécédents de chirurgie, d'anesthésie et/ou de complications associées
Allergies aux agents anesthésiques ou à d'autres médicaments ou aux matériaux utilisés pendant les soins chirurgicaux (p. ex., latex, adhésifs)
Consommation de tabac, d'alcool ou de drogues illicites
Rechercher toute prise médicamenteuse actuelle selon prescription médicale ou par auto-médication
Anamnèse d'apnée obstructive du sommeil ou de ronflements excessifs
Si la pose d'une sonde vésicale est nécessaire, il faut interroger les patients sur la rétention urinaire et sur une chirurgie de la prostate.
Examen clinique
L'examen clinique doit étudier les régions impliquées dans la procédure chirurgicale prévue ainsi que le système cardiopulmonaire, ainsi qu'évaluer les éventuels signes d'infection en cours (p. ex., des voies respiratoires supérieures, de la peau).
Si une anesthésie spinale (rachianesthésie) est indiquée, il faut rechercher une éventuelle scoliose et d'autres anomalies anatomiques du dos qui peuvent compliquer la ponction lombaire.
Tout dysfonctionnement cognitif, en particulier chez les patients âgés qui doivent recevoir une anesthésie générale, doit être pris en compte. Un trouble préexistant peut s'accentuer après l'intervention et, s'il n'a pas été détecté au préalable, peut être interprété à tort comme une complication de l'intervention.
Examens complémentaires
Les patients en bonne santé qui subissent une chirurgie programmée ont une faible prévalence de maladie non diagnostiquée qui influencerait la prise en charge périopératoire. Les tests pré-opératoires de routine ne doivent donc pas être effectués en l'absence de symptômes cliniques ou de maladie sous-jacente significative. De tels tests ne sont pas rentables et entraînent des tests faussement positifs, une anxiété inutile du patient et des retards dans la chirurgie.
Les tests pré-opératoires doivent donc être individualisés et basés sur les antécédents médicaux, les comorbidités et les médicaments actuels, les facteurs de risque et les symptômes qui nécessitent une évaluation plus approfondie. Chez la femme en âge de procréer, un test de grossesse pré-opératoire (gonadotrophine chorionique bêta-humaine) est généralement effectué (2, 3, 4, 5).
Chez les patients symptomatiques ou ceux qui ont une maladie sous-jacente connue, ou les patients qui doivent subir des opérations présentant un risque élevé d'hémorragie ou d'autres complications, l'évaluation pré-opératoire biologique peut comprendre les examens suivantes:
Une numération formule sanguine complète est habituellement effectuée. La NFS est particulièrement importante chez les patients de > 65 ans ou chez les patients plus jeunes qui ont des pertes sanguines importantes.
Une analyse d'urine (glucose, protéines et cytologie) est habituellement effectuée.
L'ionogramme sanguin, la créatininémie et la glycémie sont demandés sauf chez les patients en excellente santé, de < 50 ans, devant subir une intervention à risque très faible et si l'emploi de médicament néphrotoxique n'est pas à craindre.
Les tests hépatiques sont souvent effectués si des anomalies sont suspectées en fonction des antécédents ou de l'examen du patient.
Les tests de coagulation et du temps de saignement ne sont nécessaires que si les patients présentent des antécédents personnels ou familiaux de diathèse hémorragique.
Un ECG est effectué chez les patients à risque de coronaropathie (CAD), y compris tous les hommes > 45 ans et les femmes > 50 ans et les patients sévèrement obèses (indice de masse corporelle ≥ 40 kg/m2) avec au moins un facteur de risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (p. ex., diabète, tabagisme, hypertension ou hyperlipidémie) ou une faible tolérance à l'effort (6).
Une rx thorax n'est effectuée que chez les patients présentant des symptômes ou des facteurs de risque de maladie cardio-pulmonaire sous-jacente.
Des épreuves fonctionnelles respiratoires peuvent être pratiquées en cas de maladie pulmonaire chronique connue ou une symptomatologie évocatrice de maladie pulmonaire.
En cas de coronaropathie symptomatique, des explorations complémentaires (p. ex., test d'effort, coronarographie) doivent être effectuées avant l'intervention chirurgicale.
Références générales
1. Mohanty S, Rosenthal RA, Russell MM, et al: Optimal perioperative management of the geriatric patient: a best practices guideline from the American College of Surgeons NSQIP and the American Geriatrics Society. J Am Coll Surg 222(5):930-947, 2016. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2015.12.026
2. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: ACC/AHA 2014 guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery (executive summary); a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 130:2215-2245, 2014. doi: 10.1161/CIR.0000000000000105
3. O'Neill F, Carter E, Pink N, et al: Routine preoperative tests for elective surgery: summary of updated NICE guidance. BMJ 354:i3292, 2016. doi:10.1136/bmj.i3292
4. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Nov 7;44(42):4421]. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
5. ACOG Committee Opinion No. 775: Nonobstetric Surgery During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2019;133(4):e285-e286. doi:10.1097/AOG.0000000000003174
6. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, et al: Cardiovascular evaluation and management of severely obese patients undergoing surgery: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 120(1):86-95, 2009. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192575
Facteurs de risque de la procédure
Le risque est plus élevé pour les interventions suivantes:
Chirurgie cardiaque ou pulmonaire
Résection hépatique
Chirurgies intra-abdominales exigeant un temps opératoire prolongé ou qui présentent un risque d'hémorragie de grand volume (p. ex., procédure de Whipple, chirurgie aortique, chirurgie rétropéritonéale)
Prostatectomie ouverte
Intervention orthopédique majeure (p. ex., chirurgie prothétique de hanche)
Les patients subissant une chirurgie programmée, en particulier dans le cas des procédures qui comportent un risque important d'hémorragie, et chez les patients chez qui il existe des raisons d'éviter les transfusions allogéniques (p. ex., allo-anticorps contre les antigènes de globules rouges ou des raisons religieuses de refuser le sang d'autres personnes) peuvent envisager de stocker du sang pour une transfusion autologue potentielle. Le risque périopératoire d'anémie et le retard possible de la chirurgie si le temps est nécessaire pour que les numérations globulaires se normalisent doivent être pris en compte. Le don autologue était une pratique plus courante, mais son utilisation a diminué avec l'augmentation de la sécurité des transfusions sanguines.
La morbidité et la mortalité de la chirurgie d'urgence est plus élevée que celles de la chirurgie programmée.
Facteurs de risque du patient
La contribution des facteurs de risque du patient à la morbidité et à la mortalité périopératoires est au mieux estimée par des calculateurs quantitatifs de risque validés. Par exemple, l'American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) a développé un calculateur de risque pour prédire les événements indésirables périopératoires (voir ACS NSQIP Surgical Risk Calculator). L'utilisation de ces outils permet non seulement une uniformité d'interprétation des données sur les résultats des chirurgiens, mais contribue également à une meilleure prise de décision partagée et à un consentement éclairé des patients et des membres de la famille (1).
Facteurs de risque cardiaque
Les facteurs de risque cardiaque entraînent une augmentation très importante du risque chirurgical. Le risque cardiaque périopératoire est généralement évalué en utilisant l'approche par étapes de l'évaluation pré-opératoire de l'American College of Cardiology/American Heart Association (2). Il considère les facteurs prédictifs indépendants suivants de risque cardiaque:
Antécédents de coronaropathie
Antécédents d'insuffisance cardiaque
Antécédents de maladie cérébrovasculaire
Diabète nécessitant un traitement par insuline
Créatinine sérique (2,0 mg/dL)
Le risque de complications cardiaques augmente avec l'augmentation des facteurs de risque:
Aucun facteur de risque: 0,4% (intervalle de confiance à 95% de 0,1 à 0,8%)
1 facteur de risque: 1,0% (intervalle de confiance de 95% 0,5 à 1,4%)
2 facteurs de risque: 2,4% (intervalle de confiance à 95% de 1,3 à 3,5%)
≥ 3 facteurs de risque: 5,4% (intervalle de confiance de 95% 2,8 à 7,9%)
Une intervention chirurgicale à haut risque (p. ex., chirurgie vasculaire, intra-thoracique ouverte ou procédure par voie intrapéritonéale) prédit également indépendamment un risque périopératoire cardiaque élevé.
Les patients présentant des symptômes cardiaques actifs (p. ex., insuffisance cardiaqueangor instable) ont un risque périopératoire particulièrement élevé. Les patients qui ont un angor instable ont un risque accru d'infarctus du myocarde périopératoire (3). En cas d'angor stable, le risque est proportionnel au degré de tolérance à l'effort. Les patients qui présentent des symptômes cardiaques actifs exigent ainsi une évaluation minutieuse. Par exemple, la cause de l'insuffisance cardiaque doit être déterminée de telle sorte que la surveillance cardiaque et le traitement périopératoire puissent être optimisés avant une intervention chirurgicale. D'autres examens cardiaques, tels qu'une échocardiographie de stress ou même une angiographie, doivent être envisagés en cas de présence d'éléments en faveur d'une ischémie cardiaque réversible lors de l'évaluation pré-opératoire.
Les soins pré-opératoires doivent viser à contrôler les troubles actifs (p. ex., insuffisance cardiaque, diabète) par des traitements standards. En outre, des mesures doivent être prises pour minimiser la tachycardie périopératoire, ce qui peut aggraver l'insuffisance cardiaque et augmenter le risque d'infarctus du myocarde; p. ex., le contrôle de la douleur doit être optimisé et un traitement bêta-bloqueur doit être envisagé, en particulier si les patients prennent déjà des bêta-bloqueurs. Une revascularisation coronaire doit être envisagée en cas d'angine instable. Si un trouble cardiaque ne peut être corrigé avant l'intervention chirurgicale ou si un patient est à haut risque de complications cardiaques, un suivi intra- et parfois pré-opératoire par cathétérisme artériel pulmonaire peut être recommandé. Parfois, le risque cardiaque l'emporte sur le bénéfice de la chirurgie. Dans de tels cas, une procédure moins invasive peut permettre ou servir de pont vers un traitement radical (p. ex., cholécystostomie par coelioscopie pour la cholécystite) et diminuer la morbidité et la mortalité.
Antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique
Les patients qui ont des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique ont un risque plus élevé d'accident vasculaire cérébral périopératoire; le moment idéal pour la chirurgie après un accident vasculaire cérébral est incertain. Une étude basée sur des données de Medicare a inclus près de 6 millions de patients et a découvert qu'un antécédent d'accident vasculaire cérébral survenu dans les 30 jours précédant la chirurgie par rapport à aucun accident vasculaire cérébral antérieur était associé à un risque 8 fois plus élevé d'accident vasculaire cérébral ischémique post-opératoire; entre 60 et 90 jours après un accident vasculaire cérébral, le risque de récidive des accidents vasculaires cérébraux périopératoires diminuait, mais restait élevé (4). Par conséquent, les décisions concernant le moment de la chirurgie chez les patients qui ont des antécédents d'accident vasculaire cérébral ischémique doivent tenir compte à la fois du risque d'accident vasculaire cérébral récurrent et des conséquences négatives potentielles du retard de la chirurgie. Pour minimiser le risque de récidive, la chirurgie programmée doit être différée d'au moins 3 mois après un accident vasculaire cérébral, et idéalement jusqu'à 9 mois si possible.
Infections
Les infections bactériennes secondaires découvertes en pré-opératoire doivent être traitées par des antibiotiques. Cependant, les infections ne doivent pas retarder la chirurgie, sauf si un matériel prothétique est implanté; dans de tels cas, la chirurgie doit être différée jusqu'à ce que l'infection soit contrôlée ou éliminée.
Les patients souffrant d'infections respiratoires doivent être traités et une preuve que l'infection est guérie doit être obtenue avant qu'une anesthésie par inhalation soit administrée.
Les infections virales avec ou sans fièvre doivent être guéries avant de programmer une intervention chirurgicale, surtout si une anesthésie générale doit être effectuée.
Pour le SARS-CoV-2, l'American Society of Anesthesiologists (ASA) et l'Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) recommande contre le dépistage pré-opératoire universel des patients asymptomatiques; ils recommandent le test COVID-19 pour les patients présentant des symptômes et que chaque établissement mette en œuvre des mesures solides de contrôle des infections et effectue un dépistage ciblé en fonction de l'exposition du patient, de l'incidence locale du COVID-19 et de la disposition physique de l'établissement (voir APSF: ASA and APSF Statement on Perioperative Testing for the COVID-19 Virus et ASA and APSF Updated Statement on Perioperative Testing for SARS-CoV-2 in the Asymptomatic Patient).
Déséquilibres hydroélectrolytiques
Les déséquilibres hydroélectrolytiques doivent être corrigés avant tout acte chirurgical. L'hypokaliémie, l'hyperkaliémie, l'hypocalcémie et l'hypomagnésémie doivent être corrigées avant l'anesthésie générale pour diminuer le risque d'arythmies cardiaques potentiellement mortelles. La déshydratation et l'hypovolémie doivent être corrigées par la perfusion de liquides IV préalablement à l'anesthésie générale pour éviter toute hypotension importante à l'induction, car la pression artérielle a tendance à diminuer à l'induction de l'anesthésie générale.
Troubles nutritionnels
La dénutrition et l'obésité augmentent le risque de complications post-opératoires chez l'adulte. L'état nutritionnel est évalué en pré-opératoire par l'anamnèse, l'examen clinique et des examens biologiques.
Les facteurs de risque nutritionnels graves sont les suivants:
Un indice de masse corporelle < 18,5 kg/m2 ou des antécédents de perte de poids involontaire > 10% du poids corporel en 6 mois ou 5% en 1 mois
Signes évocateurs à l'examen clinique (p. ex., fonte musculaire, signes spécifiques de carences nutritionnelles)
Taux d'albumine sérique bas (< 3 g/dL sans signe de dysfonctionnement rénal ou hépatique)
Il est important de demander si la perte de poids était intentionnelle, car une perte de poids involontaire peut refléter un état catabolique réfractaire à la renutrition, ce qui fait évoquir une pathologie sous-jacente grave telle qu'un cancer.
L'albumine sérique est un indicateur peu coûteux, largement disponible et fiable de la dénutrition; elle doit être mesurée en pré-opératoire chez les patients qui peuvent être sous-alimentées. Des valeurs < 2,8 g/dL sont associées à une morbidité (dont une mauvaise cicatrisation) et à mortalité augmentées. La demi-vie de l'albumine sérique est de 18 à 20 jours, les taux peuvent donc ne pas refléter une dénutrition aiguë. Si une dénutrition plus aiguë est suspectée, une protéine de demi-vie plus courte peut être mesurée; p. ex., la transferrine (demi-vie de 7 jours) ou la transthyrétine (pré-albumine; demi-vie de 3 à 5 jours). Le soutien nutritionnel pré-opératoire et péri-opératoire avec l'aide d'un diététicien pour prévenir et traiter les carences nutritionnelles et électrolytiques spécifiques est le plus susceptible d'améliorer les résultats chez les patients dont les antécédents de perte de poids et de protéines indiquent une dénutrition sévère (5). Dans certains cas, la chirurgie peut être retardée afin que les patients puissent recevoir un soutien nutritionnel, parfois pendant plusieurs semaines (p. ex., chez les patients souffrant de dénutrition chronique, pour éviter le syndrome de réalimentation).
Une obésité sévère (index de masse corporelle ≥ 40 kg/m2) augmente le risque de mortalité périopératoire parce que ces patients sont à risque accru de troubles cardiaques et pulmonaires (p. ex., hypertension, hypertension pulmonaire, hypertrophie ventriculaire gauche, insuffisance cardiaque, coronaropathie, diminution de la réserve ventilatoire). L'obésité est un facteur de risque indépendant de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire; la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse pré-opératoire est indiquée chez les patients les plus obèses. L'obésité augmente également le risque de complications de la plaie post-opératoire (p. ex., nécrose adipeuse, infection, déhiscence et hernies de la paroi abdominale).
Âge
L'âge élevé ne représente pas à lui seul un facteur de risque, mais il est associé à une moindre réserve physiologique et à une morbidité plus élevée en cas de survenue de complications. Cependant, les maladies chroniques sont de meilleurs prédicteurs de morbidité et de mortalité post-opératoire que l'âge à lui seul. Un âge avancé n'est pas une contre-indication absolue à la chirurgie.
Divers facteurs contribuent à l'augmentation du risque pendant la période périopératoire chez les personnes âgées. Dans une étude prospective de 1193 chirurgies majeures chez des adultes vivant en communauté âgés de ≥ 65 ans (moyenne de 79 ans), la mortalité à 1 an était significativement plus élevée à un âge ≥ 80 ans (2 fois) et la plus élevée à ≥ 90 ans (6 fois), par rapport aux adultes de 65 à 79 ans (6). La mortalité était également plus élevée chez les sujets classés comme fragiles que chez les sujets non fragiles (28% versus 6%); chez ceux qui ont une démence probable par rapport à aucune démence (33% versus 12%); et dans le cas d'une intervention non programmée par rapport à une chirurgie programmée (3 fois).
Références pour les facteurs de risque
1. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al: Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: A decision aid and informed consent tool for patients and surgeons.J Am Coll Surg 217(5):833-42.e423, 2013. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385
2. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2006 Jun 6;47(11):2356]. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-553. doi:10.1016/s0735-1097(01)01788-0
3. Gao L, Chen L, He J, et al: Perioperative Myocardial Injury/Infarction After Non-cardiac Surgery in Elderly Patients. Front Cardiovasc Med. 2022;9:910879. Publié le 19 mai 2022. doi:10.3389/fcvm.2022.910879
4. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al: Association of Time Elapsed Since Ischemic Stroke With Risk of Recurrent Stroke in Older Patients Undergoing Elective Nonneurologic, Noncardiac Surgery. JAMA Surg. 2022;157(8):e222236. doi:10.1001/jamasurg.2022.2236
5. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al: ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr 25:224–244, 2006. doi: 10.1016/j.clnu.2006.01.015
6. Gill TM, Vander Wyk B, Leo-Summers L, et al: Population-based estimates of 1-year mortality after major surgery among community-living older US adults [published correction appears in JAMA Surg 158(3):331, 2023]. JAMA Surg 157(12):e225155, 2022. doi:10.1001/jamasurg.2022.5155
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
