Environ 60% des sujets amputatés ont des douleurs post-amputation du membre résiduel, qui peuvent gravement limiter le fonctionnement, altérer la qualité de vie et entraver de manière significative la rééducation (1). La douleur du membre résiduel doit être évaluée et traitée de manière agressive parce que certaines causes peuvent être dangereuses.
La sensation de membre fantôme est une anomalie sensorielle souhaitable et non douloureuse qui peut améliorer la proprioception et doit être distinguée de la douleur du membre fantôme.
La douleur persistante du membre résiduel est une affection chronique qui diffère de la douleur et de la sensation du membre fantôme.
Référence générale
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021. doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Causes des douleurs du membre résiduel
Les causes de douleur du membre résiduel comprennent
Douleur chirurgicale post-opératoire
Infection des tissus profonds (p. ex., ostéomyélite, infection des prothèses vasculaires)
Points de pression avec ou sans escarre
Névrome
Neuropathie
Éperons osseux
Ischémies de membre
La douleur post-opératoire de la plaie chirurgicale disparaît généralement lorsque les tissus guérissent, généralement en 3 à 6 mois. La douleur qui persiste au-delà de cette période a de nombreuses causes, dont une infection, une déhiscence de la plaie, une insuffisance artérielle, un hématome, un rembourrage musculaire insuffisant au niveau des extrémités coupées de l'os et une prothèse préparatoire mal adaptée.
La douleur neuropathique est fréquente chez les patients amputés et est généralement décrite comme une douleur intense qui parcours le membre et se développe généralement dans les 7 jours de l'amputation. Elle peut disparaître d'elle-même mais est souvent chronique. Elle peut être implacable et sévère, ou intermittente. Elle est souvent le résultat de lésions nerveuses dues à une blessure ou à la rupture des nerfs pendant l'amputation.
Un neurinome douloureux peut se former au niveau de n'importe quel nerf sectionné (suite à une chirurgie ou un à trauma) et peut provoquer une douleur focale ou élargie susceptible d'être temporairement bloquée (en tant que test diagnostique) par l'injection d'un anesthésique local.
Les patients amputés peuvent également ressentir des douleurs des autres membres, des articulations, du dos et du cou en raison des mouvements compensatoires effectués pour compenser la perte de la fonction amputée.
Douleur du membre fantôme
La majeure partie des patients éprouve une douleur du membre fantôme à un moment donné. La caractère «fantôme» n'est pas celui de la douleur qui est réelle, mais celui de son emplacement sur un membre qui a été amputé. Le mécanisme est supposé impliquer des facteurs périphériques et centraux. Le début et la durée sont généralement de quelques jours après l'amputation, mais ils peuvent être retardés de plusieurs mois à plusieurs années. Les termes utilisés pour décrire la douleur du membre fantôme comprennent des picotements, des coups, des coups de couteau, des palpitations, des brûlures, des douleurs, un pincement, un pincement et un étau en forme de compression.
La douleur du membre fantôme est souvent plus grave peu de temps après l'amputation, puis elle diminue ensuite au fil du temps. Les traitements post-chirurgicaux de désensibilisation sont disponibles et recommandés pour soulager la douleur lorsque le patient se met debout pour la première fois avec la prothèse. Chez de nombreux patients, la douleur du membre fantôme est plus fréquente lorsque la prothèse n'est pas portée, p. ex., la nuit. Le risque d'émergence de cette douleur est réduit si une rachianesthésie et une anesthésie générale sont pratiquées lors de la chirurgie.
D'autres thérapies non pharmacologiques peuvent être essayées pour soulager la douleur, dont la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS), l'acupuncture et la stimulation de la moelle épinière.
Sensation du membre fantôme
La plupart des patients ressentent une sensation du membre fantôme, l'impression que la partie amputée est toujours présente. La sensation du membre fantôme ne doit pas être confondue avec la douleur du membre fantôme. La sensation du membre fantôme peut être un problème particulier chez les amputés des membres inférieurs pendant les déplacements nocturnes vers les toilettes. Ils ont l'impression que leur membre est toujours présent et font un pas, tombent ou blessent leur membre résiduel.
Douleur persistante du membre résiduel
Certains patients qui ont une prothèse à emboîture ont des douleurs chroniques récidivantes du membre résiduel dues à une irritation chronique liées à la transpiration et à des ulcères de pression/par frottement. Cela se traduit par un contrôle réduit de la prothèse, une perte de fonction, une diminution de l'autonomie et une diminution de la qualité de vie. Une douleur persistante peut affecter le sommeil, augmenter le niveau de stress et aggraver des problèmes de santé mentale (p. ex., anxiété, dépression, troubles de toxicomanie). La douleur persistante est plus fréquente chez les patients qui ont des structures squelettiques restante courtes et/ou des déformations des tissus mous du membre résiduel.
Bilan dans la douleur du membre résiduel
L'anamnèse et l'examen clinique sont souvent suffisants pour évaluer la douleur du membre rédisuel, mais parfois des examens complémentaires sont nécessaires.
Une douleur accompagnée de modifications cutanées (p. ex., érythème, ulcération) suggère une irritation ou une infection de la peau. L'infection cutanées et la dégradation présentent des manifestations visibles et claires et doivent être traitées. L'extension d'un érythème douloureux et sensible suggère une cellulite. En cas de maladie vasculaire connue, l'ulcération peut également être due à une ischémie récidivante.
Une douleur constante sans modifications cutanées évoque une neuropathie, un syndrome douloureux régional complexe, une infection des tissus profonds et, en cas de maladie vasculaire connue, une récidive d'ischémie. Si la douleur augmente à la compression et/ou en cas de manifestations systémiques (p. ex., sensation de malaise, fièvre, tachycardie), il peut s'agir d'une infection profonde.
Une infection tissulaire profonde peut être plus difficile à diagnostiquer car le gonflement et l'érythème focaux peuvent ne se manifester que si la douleur a été présente pendant une certaine durée; des manifestations systémiques comme la fièvre ou la tachycardie peuvent apparaître en premier et ne doivent pas être ignorées.
Une douleur intermittente sans modifications cutanées qui se produit lors de l'utilisation de la prothèse et se résout avec l'ablation suggère des problèmes d'ajustement, des névromes ou des éperons osseux. Une dysesthésie et/ou une qualité neuropathique de la douleur suggèrent un névrome. Une douleur intermittente non liée à l'utilisation de la prothèse et sans modifications cutanées suggère diverses possibilités sous-jacentes, dont un neurinome, une atrophie des muscles avec des modifications trophiques des vaisseaux, une diminution de l'apport sanguin et une douleur osseuse profonde due à l'ouverture de la moelle osseuse.
Le diagnostic de neurinome est suggéré par l'anamnèse et l'examen clinique. La douleur d'un neurinome peut avoir des caractéristiques neurogènes telles qu'une sensation de brûlure électrique, des picotements, une sensation de coup de couteau ou de piqûre. La douleur est généralement localisée au membre résiduel. D'autres symptômes suggérant un névrome comprennent les dysesthésies (sensations inhabituelles et désagréables) qui se produisent sans stimulation, lors de la contraction des muscles du membre résiduel ou à la suite d'une palpation légère de la peau. Les douleurs neurogènes qui surviennent lors de l'utilisation de la prothèse et disparaissent rapidement ou lentement lors du retrait de la prothèse font aussi évoquer un névrome. Plus le névrome est irrité longtemps, mécaniquement par la prothèse ou par la contraction musculaire, plus le temps de dissipation de la dysesthésie est long. L'imagerie par résonance magnétique et/ou l'échographie peuvent être utilisées pour confirmer le diagnostic de neurinome.
Les patients dont l'amputation a été rendue nécessaire par la maladie artérielle périphérique ischémique sont à risque d'une ischémie supplémentaire qui peut être difficile à diagnostiquer, mais peut être supposée devant une très faible tension d'oxygène transcutanée (< 20 mmHg) sur la peau du membre distal.
Traitement des douleurs du membre résiduel
Modification de la prothèse et/ou arrêt de l'utilisation de la prothèse jusqu'à la guérison
Pharmacothérapie
Neurectomie chirurgicale
Exercices d'étirement et de renforcement
Ostéointégration transcutanée
Les traitements de la douleur post-opératoire due à la plaie chirurgicale sont dirigés contre la cause et peuvent également comprendre la modification de la prothèse, l'arrêt de l'utilisation de la prothèse jusqu'à la guérison et les antalgiques.
Le traitement de la douleur neuropathique est multimodal (p. ex., traitements psychologiques, méthodes physiques, antidépresseurs ou antiépileptiques).
En cas de névrome provoquant une douleur sévère, une neurectomie chirurgicale peut être conseillée.
S'il n'y a pas de trouble médical responsable de la douleur, un massage et des tapotements légers associés à l'élévation du membre résiduel peuvent soulager la douleur. En cas d'inefficacité, des analgésiques tels que des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou du paracétamol peuvent être utilisés. Si la douleur persiste, l'orientation vers un spécialiste de la prise en charge de la douleur peut être utile.
Pour les douleurs des autres membres, des articulations, du dos et du cou dues à des mouvements compensatoires, le prothésiste doit évaluer régulièrement la statique et la cinématique de la prothèse et effectuer les ajustements nécessaires. En outre, des exercices réguliers d'étirement et de renforcement permettent d'équilibrer le corps et de soulager la douleur. Un kinésithérapeute peut aider à concevoir un programme d'exercice approprié.
Ostéointégration transcutanée
L'ostéointégration transcutanée est une alternative chez les patients qui ont eu des problèmes avec une prothèse à emboîture, y compris une douleur du membre résiduel (1). Cette procédure de reconstruction chirurgicale consiste à insérer un implant biocompatible directement dans l'os résiduel, ce qui modifie l'interface entre le membre résiduel et l'emboîture traditionnelle. Diverses prothèses peuvent être attachées directement à l'implant, éliminant le problème de pression sur les tissus non morphologiquement conçus pour supporter le poids. Les avantages comprennent l'amélioration de la proprioception, de l'équilibre et de la mobilité; élimination des problèmes cutanés dus aux frottements et à la pression entre le membre résiduel et l'alvéole; et une réduction de la douleur nerveuse. Une ouverture de la peau à l'extrémité du membre résiduel (stomie) permet à l'implant de s'étendre hors du membre et de se fixer aux éléments qui le composent (p. ex., articulations, appendices, dispositif d'atténuation des chocs et du cisaillement et système endosquelettique alignable).
Les sites d'amputation les plus fréquents les plus adaptés à l'ostéointégration comprennent les suivants
Transfémoral
Transtibiale
Transhumérale
Transradiale
Transphalangienne
L'ostéointégration doit être envisagée en cas de
Complications d'une prothèse à emboîture (p. ex., douleur persistante du membre résiduel, infections cutanées récidivantes, ulcérations)
Un membre résiduel court qui empêche une fixation adéquate de l'alvéole
Fluctuation du volume des tissus mous résiduels des membres empêchant une fixation adéquate de l'alvéole
Glissement dans l'emboîture dû à une transpiration excessive
Le membre résiduel doit également avoir une longueur et un volume osseux et une maturité squelettique adéquats.
Les contre-indications à l'ostéointégration comprennent les suivantes
Anatomie anormale du squelette des membres résiduels qui empêche l'intégration de l'implant
Maladie osseuse qui compromet l'intégrité squelettique du membre résiduel (p. ex., ostéoporose, ostéomyélite)
Prothèse avec emboîture adéquate (p. ex., fonctionnelle pour les activités requises et aucun problème de douleur chronique résiduelle)
Problèmes médicaux actifs qui contribueraient à une mauvaise cicatrisation (p. ex., maladie artérielle périphérique grave, diabète non contrôlé)
Le tabagisme et une incapacité à arrêter de fumer pendant la période prescrite (entraînant une mauvaise cicatrisation des os)
Probabilité de non-respect des exigences de traitement et de suivi
Une ostéointégration réussie nécessite une équipe multidisciplinaire comprenant le chirurgien, le prothésiste et le kinésithérapeute. Les candidats suivent une procédure de dépistage complète. Le prothésiste évalue les capacités physiques et fonctionnelles du patient et les activités quotidiennes qui détermineront les éléments prothétiques spécifiques. Après la procédure, les protocoles de réadaptation et les lignes directrices des soins doivent être suivis pour s'assurer que les patients continuent à recevoir le soutien clinique nécessaire et les soins de suivi à long terme nécessaires à un résultat positif.
Le risque de complications de l'ostéointégration transcutanée est faible, mais comprend l'infection et les fractures de l'os du membre résiduel, ainsi qu'un descellement de l'implant après l'intégration. Pour minimiser les lésions potentielles, un mécanisme est inséré entre l'implant et la prothèse qui se libère automatiquement en cas de chute grave. Cela protège l'implant et réduit le risque de fracture osseuse.
Référence pour le traitement
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
