La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de fumer et un traitement pharmacologique, comme la varénicline, le bupropion, ou un produit de remplacement de la nicotine.
Les symptômes de sevrage de la nicotine dus au sevrage tabagique et le sentiment intense de manque rendent très difficile l'arrêt du tabac. Environ 70% des adultes qui fument aux États-Unis disent vouloir arrêter de fumer (1), mais seul un petit pourcentage y parvient.
Référence
1. Babb S, Malarcher A, Schauer G, Asman K, Jamal A: Quitting Smoking Among Adults - United States, 2000-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65(52):1457-1464, 2017. Publié le 6 janvier 2017. doi:10.15585/mmwr.mm6552a1
Sevrage de la nicotine
Les symptômes de sevrage sont souvent si puissants que, même en ayant conscience des risques pour la santé, de nombreux fumeurs ne sont pas en mesure de supporter une tentative d'arrêter de fumer. Le sevrage tabagique peut entraîner des symptômes importants, notamment un désir intense de nicotine dans les cigarettes, un état d'anxiété, une humeur dépressive, des troubles de la concentration, une irritabilité, une agitation, une insomnie, une sensation de faim, des céphalées, des troubles gastro-intestinaux et des troubles du sommeil. Ces symptômes sont plus importants durant les 3 premiers jours (période au cours de laquelle la plupart des fumeurs qui essaient d'arrêter rechutent) mais la plupart s'amendent en 2 à 4 semaines chez la plupart des fumeurs, mais certains symptômes tels que le besoin de fumer peuvent perdurer pendant des mois ou même des années. La prise de poids est fréquente; les personnes qui arrêtent de fumer prennent en moyenne 4 à 5 kg, et la prise de poids est une autre cause de rechute. Une toux, des céphalées et une constipation peuvent se développer temporairement après avoir arrêté le tabagisme.
Intervention pour le sevrage tabagique
Le conseil et le traitement médicamenteux basé sur les preuves sont deux traitements efficaces pour traiter l'usage et la dépendance au tabac; l'association du conseil et d'un traitement médicamenteux est plus efficace que chacune des modalités prises isolément (1). Les médicaments réduisent l'inconfort de l'arrêt du tabac pendant que la personne apprend à "réorganiser" sa vie pour favoriser un mode de vie sans tabac (2). Les mécanismes par lesquels les médicaments de sevrage agissent comprennent une source alternative de nicotine sans les toxines de la fumée de cigarette; le traitement des symptômes du sevrage de la nicotine; et la réduction des effets gratifiants de la nicotine lorsque le patient arrête puis reprend à fumer, en bloquant ou en désensibilisant les récepteurs nicotiniques.
Le tabagisme est une maladie chronique. L'approche optimale fondée sur les preuves, des fumeurs, en particulier de ceux peu disposés à arrêter ou de ceux qui n'ont pas encore envisagé d'arrêter, doit être guidée par les mêmes principes que ceux guidant la prise en charge des maladies chroniques, c'est-à-dire
Constamment évaluer et surveiller le statut tabagique
Utiliser différentes interventions basées sur les preuves (ou une association de ces pratiques) chez différents patients et en s'appuyant sur leurs expériences antérieures et leurs préférences de traitements
Encourager l'abstinence temporaire et la réduction de la consommation dans le cas des patients qui n'arrêtent pas de fumer tout en soulignant que l'abstinence est le but ultime
Bien que la réduction de la consommation puisse augmenter la motivation à arrêter (en particulier lorsqu'elle est associée à des substituts nicotiniques), il faut rappeler aux fumeurs que diminuer le nombre de cigarettes fumées peut ne pas améliorer la santé, car lorsqu'ils diminuent le nombre quotidien de cigarettes, le plus souvent les fumeurs inhalent plus de fumée de leur cigarette (et donc plus de toxines) pour maintenir l'apport de nicotine.
Les approches alternatives à l'arrêt du tabac, comme l'acupuncture, les lasers et les plantes médicinales n'ont pas été suffisamment étudiées et ne peuvent pas être recommandées systématiquement. Une revue de 14 études sur l'hypnose pour arrêter de fumer a conclu que les taux de sevrage tabagique après hypnothérapie étaient comparables à ceux d'autres interventions comportementales, telles que le conseil (3). Cinq des études ont évalué l'hypnothérapie comme adjuvant à d'autres traitements, et les résultats combinés ont montré un bénéfice statistiquement significatif pour l'hypnothérapie; cependant, les résultats étaient limités par le risque de biais dans les études, et des preuves supplémentaires de haute qualité sont nécessaires.
Conseil basé sur les preuves (evidence-based counseling)
Le conseil repose sur les 5 points suivants:
Demander à chaque consultation si un patient consomme du tabac et documenter la réponse.
Conseiller à tous les fumeurs d'arrêter en des termes clairs, personnalisés et dans un langage non critique.
Évaluer la volonté du fumeur d'arrêter de fumer dans les 30 jours suivants et insister sur les avantages de l'arrêt du tabac chez les fumeurs qui n'ont pas l'intention d'arrêter de fumer au cours des 30 jours suivants.
Aider les patients désireux d'arrêter de fumer en fournissant des conseils brefs et des médicaments pour arrêter de fumer.
Organiser un suivi, de préférence au cours de la première semaine suivant l'arrêt et de nouveau plus tard pour éviter une rechute.
Dans le cas des fumeurs disposés à arrêter, les médecins doivent travailler avec le patient pour établir une date d'arrêt, de préférence dans les 2 semaines et insister sur le fait qu'il vaut mieux arrêter complètement plutôt que de réduire la consommation. On peut évoquer les précédentes expériences d'arrêt du tabac pour identifier ce qui a et ce qui n'a pas aidé et il faut identifier les causes d'une éventuelle reprise ou proposer des défis pour l'arrêt. Par exemple, la consommation d'alcool est associée à la rechute, raison pour laquelle la restriction ou l'abstinence d'alcool doivent être discutées. En outre, il est plus difficile d'arrêter de fumer lorsque d'autres personnes fument à la maison; les conjoints et les colocataires qui fument doivent également être encouragés à fumer à l'extérieur de la maison ou à cesser de fumer tous ensemble. Les médecins doivent renforcer leur disponibilité et leur aide à l'appui de la tentative d'arrêt.
En plus des conseils concis prodigués par le médecin, des programmes de counseling peuvent aider. Habituellement, des techniques cognitivo-comportementales sont utilisées comme on en trouve dans divers programmes de santé. Les taux de succès sont plus élevés dans ce type de programme que dans ceux d'autogestion. Tous les États des États-Unis ont des lignes téléphoniques d'aide au sevrage tabagique par le conseil (et parfois un traitement de substitution de la nicotine). Les personnes peuvent appeler le 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) sans frais partout aux États-Unis. Les "QUIT LINES (lignes de conseil pour arrêter de fumer)" semblent être au moins aussi efficaces que le conseil interpersonnel. Les applications mobiles de sevrage tabagique (applications) peuvent également être des outils utiles. Le site web smokefree.gov du National Cancer Institute's fournit des informations, un plan d'arrêt sur mesure, un support textuel, des apps pour arrêter de fumer.
Médicaments d'aide au sevrage tabagique
Les produits de remplacement de la nicotine et les médicaments qui agissent sur les récepteurs nicotiniques sont des traitements efficaces et sûrs de la dépendance à la nicotine.
Les produits de remplacement de la nicotine sont conçus pour réduire le syndrome de sevrage lors de l'arrêt du tabac. Quatre thérapies de remplacement de la nicotine (sous forme de gommes, de pastilles, de patch transdermiques et de spray nasal, voir tableau Médicaments et produits de remplacement de la nicotine pour le sevrage tabagique) sont approuvées aux États-Unis. Auparavant disponible sur ordonnance, l'inhalateur de nicotine a été arrêté aux États-Unis en 2023. Un spray buccal à la nicotine est disponible dans de nombreux pays en dehors des États-Unis, mais n'est pas encore approuvé pour la vente aux États-Unis.
Les médicaments qui agissent sur les récepteurs nicotiniques comprennent le bupropion SR et la varénicline. Le mécanisme d'action du bupropion est l'augmentation du relargage dans le cerveau de la noradrénaline et la dopamine. La varénicline agit au niveau du récepteur nicotinique de l'acétylcholine (la sous-unité alpha-4 beta-2), où il agit comme un agoniste partiel, avec des effets nicotiniques et comme un antagoniste partiel, bloquant les effets de la nicotine. La varénicline atténue les symptômes de sevrage de la nicotine et les effets agréables du tabagisme chez les patients en cas de défaillance. La varénicline est le traitement disponible en monothérapie, le plus efficace dans le sevrage tabagique (4).
La varénicline ou le bupropion peuvent être utilisés en association avec des produits de remplacement de la nicotine. De plus, les associations de différents produits de remplacement de la nicotine sont plus efficaces que les produits simples et leur efficacité est comparable à celle de la varénicline (5). Par exemple, l'association d'un timbre à la nicotine avec un médicament à la nicotine à plus courte durée d'action (p. ex., une pastille, une gomme, un spray nasal) est plus efficace que la monothérapie. Utilisé en association, le patch permet de maintenir des taux constants de nicotine dans le sang, et l'utilisation de gommes, de pastilles, ou de pulvérisateurs nasals permet au patient d'augmenter rapidement le taux de nicotine en réponse aux sensations de besoins immédiates. La thérapie de remplacement de la nicotine est administrée à la dose d'environ 1 mg de substitut de la nicotine par cigarette fumée par jour. Les patients utilisant un timbre à la nicotine doivent continuer à le porter même s'ils rechutent et fument.
Certains fumeurs peuvent s'inquiéter de rester dépendants à la nicotine après utilisation de produits de substitution à la nicotine pour le sevrage tabagique; cependant, une telle dépendance persiste rarement. Un point important est que le potentiel de dépendance d'une drogue est lié à sa rapidité d'administration dans le cerveau. Aucun des produits de substitution de la nicotine n'apporte la nicotine au cerveau à une vitesse aussi rapide qu'en fumant (8 à 10 secondes), les produits de substitution entraînent moins de dépendance. Le choix des médicaments est guidé par les connaissances du médecin sur les médicaments, les préférences du patient et ses expériences précédentes (positives ou négatives) et les contre-indications possibles.
Malgré leur efficacité prouvée, les médicaments du sevrage tabagique ne sont utilisés que par < 25% des fumeurs qui essaient d'arrêter de fumer. Parmi les raisons pour lesquelles les fumeurs n'utilisent pas les médicaments lors d'une tentative d'abandon du tabac, on peut citer le cout, les faibles taux de couverture par les assurances, les préoccupations concernant les effets indésirables et l'innocuité de la consommation de tabac et du produit de remplacement de la nicotine et le découragement lié à des tentatives infructueuses précédentes.
Les traitements actuellement à l'étude pour faciliter le sevrage tabagique comprennent la cytisine, la bromocriptine et le topiramate. La thérapie vaccinale a été étudiée et s'est avérée inefficace.
Médicaments et produits de remplacement de la nicotine pour le sevrage tabagique
Médicaments | Durée | Effets indésirables sélectionnés* | Commentaires |
|---|---|---|---|
Bupropion à libération prolongée† | 7–12 semaines initialement (pendant jusqu'à 6 mois) | Insomnie Sécheresse de la bouche Symptômes neuropsychiatriques | Sur ordonnance seulement Contre-indiqué en cas d'antécédent de convulsions, de troubles du comportement alimentaire et en cas d'administration d'IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) au cours des 2 semaines précédentes |
Gommes à la nicotine | Jusqu'à 6 mois | Aphtes Dyspepsie | En vente libre seulement Mâcher lentement et garder entre les joues et les gencives maximise les concentrations sanguines et minimise l'irritation gastrique et œsophagienne; il peut être difficile d'utiliser suffisamment de gomme pour traiter adéquatement le sevrage; disponible en différentes saveurs |
Comprimés de nicotine | Jusqu'à 6 mois | Nausées Insomnie aphtes | Seulement médicament sans prescription; disponible en différentes saveurs et dans une version mini; la nécessité d'une administration fréquente peut compromettre la compliance |
Nicotine en pulvérisations nasales | 14 semaines | Irritation nasale et pharyngée | Sur ordonnance seulement Le pic plasmatique est atteint plus tôt (dans les 10 min) qu'avec d'autres produits de substitution nicotinique |
Timbre à la nicotine | 10 semaines | Réaction cutanée locale Insomnie Rêves intenses | Vendus avec et sans prescription Les réactions cutanées locales peut-être moins probables si l'emplacement du patch est modifié chaque jour; peuvent être enlevés la nuit si gêne par des rêves intenses |
Varénicline* | 12–24 semaines‡ | Le plus souvent, troubles du sommeil et nausées Symptômes neuropsychiatriques | Sur ordonnance seulement |
*Se référer à une ressource d'information sur les médicaments pour des informations plus détaillées concernant le dosage, les effets indésirables et d'autres considérations de sécurité. †Des symptômes neuropsychiatriques ont été rapportés après la mise sur le marché, mais les données des essais cliniques n'ont pas confirmé de lien de causalité. Un avertissement (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) de la FDA (US Food and Drug Administration) a été supprimé. ‡Une plus longue durée de traitement peut augmenter les chances d'abstinence à long terme chez les patients qui ont arrêté de fumer après 12 semaines d'utilisation de la varénicline. | |||
Sécurité des médicaments
Les contre-indications au bupropion comprennent les antécédents de convulsions, les troubles du comportement alimentaire et l'administration d'un inhibiteur de la monoamine-oxydase au cours des 2 semaines précédentes.
Les effets indésirables neuropsychiatriques graves ou cliniquement significatifs survenus après la commercialisation du bupropion SR ou de la varénicline sont des modifications du comportement, une hostilité, une agitation, une humeur dépressive, des pensées suicidaires, une tentative de suicide et des suicides. Le médecin doit surveiller la survenue de tels symptômes chez les patients qui tentent d'arrêter de fumer sous varénicline ou bupropion SR et leur conseiller d'arrêter la varénicline ou le bupropion SR et de contacter immédiatement médecine si de tels événements indésirables se produisent. Si le traitement est interrompu en raison de symptômes neuropsychiatriques, les patients doivent être surveillés jusqu'à ce que les symptômes disparaissent. La plupart des experts recommandent néanmoins pour la majorité des fumeurs, la prescription de varénicline car les risques du tabagisme dépassent largement les risques dus à la prise du médicament. Cependant, il serait raisonnable d'éviter la varénicline chez les fumeurs présentant une risque suicidaire.
Certains patients qui prennent de la varénicline signalent une augmentation des effets de l'alcool. Demander aux patients de réduire la quantité d'alcool qu'ils consomment jusqu'à ce qu'ils sachent si la varénicline les affecte.
Les traitements nicotiniques substitutifs doivent être utilisés avec précautions chez les fumeurs en présence de certains risques cardiovasculaires (moins de 2 semaines après un infarctus du myocarde, avec troubles du rythme graves ou angor instable); cependant, la plupart des données suggèrent que cette utilisation est sans danger. Les gommes à la nicotine sont contre-indiquées en cas de syndrome de l'articulation temporomaxillaire et les timbres à la nicotine sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité cutanée sévère.
En raison de problèmes de sécurité et/ou de données d'efficacité insuffisantes, les médicaments pour arrêter de fumer ne sont pas systématiquement recommandés chez les sujets suivants:
Femmes enceintes
Ne pas fumer quotidiennement ou ne fumer que quelques cigarettes par jour
Adolescents (< 18 ans)
Utilisation de tabac non à fumer
E-cigarettes et arrêt du tabagisme
Les cigarettes électroniques sont un autre moyen de délivrance de la nicotine et certains dispositifs transfèrent la nicotine au cerveau aussi rapidement que les cigarettes fumées.
Certains suggèrent d'envisager d'utiliser un autre type de produit de remplacement de la nicotine dans les cigarettes électroniques. Les National Academies of Sciences ont toutefois conclu que les preuves d'efficacité des cigarettes électroniques en tant que dispositifs d'arrêt du tabac étaient insuffisantes (6). Une préoccupation supplémentaire est que, la nicotine inhalée au moyen de certains dispositifs de cigarette électronique étant délivrée au cerveau aussi rapidement que la nicotine des cigarettes fumées, les patients restent dépendants aux cigarettes électroniques, bien qu'avec des expositions moins nocives que celle des cigarettes brûlées. Le double usage (fumer tout en utilisant des cigarettes électroniques) est également fréquent et les avantages pour la santé des cigarettes électroniques dans le double usage ne sont pas prouvés. En revanche, les thérapies de remplacement de la nicotine approuvées par la FDA (US Food and Drug Administration) ont démontré leur efficacité pour aider les fumeurs à renoncer au tabac avec plusieurs avantages supplémentaires:
Effets secondaires peu nombreux et légers
Faible probabilité d'induire une dépendance
Pas de risque d'abus chez les jeunes ou de preuve que les jeunes utiliseront du tabac combustible
Si les patients n'ont pas réussi récemment à adopter des approches fondées sur des données probantes destinées à cesser de fumer et ont l'intention d'essayer les cigarettes électroniques, le médecin doit leur apporter son soutien et encourager leurs efforts en s'efforçant de passer complètement de la cigarette combustible à la cigarette électronique.
Sevrage chez l'enfant
Les conseils chez l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte; cependant, les médicaments ne sont pas recommandés chez les fumeurs de moins de 18 ans. (Voir aussi Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)
Il est conseillé de dépister le tabagisme chez l'enfant dès l'âge de 10 ans. Il faut donner des conseils aux parents pour maintenir un environnement domestique sans tabac et pour qu'ils expliquent à leurs enfants de rester non-fumeurs. Les films et les jeux vidéo pour les jeunes intégrant le tabagisme doivent être évités.
Les thérapies cognitivo-comportementales, qui consistent à aider le patient à prendre conscience de son tabagisme, à le motiver pour s'arrêter, à l'y préparer et à lui proposer des stratégies pour ne pas reprendre, sont efficaces pour traiter la dépendance à la nicotine.
Arrêt des produits à base de tabac autres que la cigarette
Les conseils de sevrage pour les personnes qui utilisent du tabac sans fumée se sont avérés efficaces. Cependant, les médicaments ne se sont pas révélés efficaces dans le traitement du tabagisme sans fumée.
L'efficacité des traitements de sevrage pour les fumeurs de pipe et de cigare n'est pas bien documentée. En outre, le sevrage peut être affecté par le fait que la personne inhale la fumée et qu'elle fume également des cigarettes (p. ex., double ou poly-tabac).
Références pour les interventions
1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 325(3):265-279, 2021. doi:10.1001/jama.2020.25019
2. Hartmann-Boyce J, Hong B, Livingstone-Banks J, et al: Additional behavioural support as an adjunct to pharmacotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD009670, 2019. Publié le 5 juin 2019. doi:10.1002/14651858.CD009670.pub4
3. Barnes J, McRobbie H, Dong CY, Walker N, Hartmann-Boyce J: Hypnotherapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 6(6):CD001008, 2019. Publié le 14 juin 2019. doi:10.1002/14651858.CD001008.pub3
4. Guo K, Zhou L, Shang X, et al: Varenicline and related interventions on smoking cessation: A systematic review and network meta-analysis. Drug Alcohol Depend 241:109672, 2022. doi:10.1016/j.drugalcdep.2022.109672
5. Baker TB, Piper ME, Stein JH, et al: Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on Smoking Cessation at 26 Weeks: A Randomized Clinical Trial. JAMA 315(4):371-379, 2016. doi:10.1001/jama.2015.19284
6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine; Health and Medicine Division; Board on Population Health and Public Health Practice; Eaton DL, Kwan LY, Stratton K, et al: Public Health Consequences of E-Cigarettes. Washington (DC): National Academies Press (US); January 23, 2018.
Pronostic du sevrage tabagique
La plupart des adultes qui fument aux États-Unis essaient d'arrêter de fumer chaque année, sans prise de médicaments de sevrage ou de conseils et rechutent en quelques jours, semaines ou mois. Beaucoup passent par plusieurs périodes de rechute et de rémission. Le taux de réussite à long terme de l'arrêt du tabac sans aide est d'environ 5% (1). En revanche, des taux de réussite à 1 an plus élevés sont obtenus grâce à des conseils de sevrage et des médicaments basés sur des preuves.
Parmi les adolescents qui fument, la plupart pensent ne plus fumer dans 5 ans et 60% déclarent avoir essayé d'arrêter de fumer l'année précédente (2). Cependant, la plupart des lycéens qui fument quotidiennement continuent de fumer 5 ans plus tard.
Références pour le pronostic
1. Méndez D, Le TTT, Warner KE: Monitoring the Increase in the U.S. Smoking Cessation Rate and Its Implication for Future Smoking Prevalence. Nicotine Tob Res 24(11):1727-1731, 2022. doi:10.1093/ntr/ntac115
2. Gentzke AS, Wang TW, Cornelius M, et al: Tobacco Product Use and Associated Factors Among Middle and High School Students - National Youth Tobacco Survey, United States, 2021. MMWR Surveill Summ 71(5):1-29, 2022. Publié le 11 mars 2022. doi:10.15585/mmwr.ss7105a1
Points clés
La plupart des personnes qui fument veulent arrêter de fumer et la plupart tentent d'arrêter de fumer chaque année, mais peu sont non-fumeurs à 1 an.
Les méthodes de sevrage tabagique basées sur les preuves augmentent le taux de réussite à 1 an.
Les méthodes de conseil fondées sur des preuves comprennent les conseils de médecin et l'orientation vers des programmes de sevrage.
Un traitement médicamenteux (varénicline, associations de produits de remplacement de la nicotine) est recommandé désirant arrêter de fumer, sauf indication contraire (p. ex., grossesse, âge de < 18 ans, fumeurs qui ne fument pas tous les jours, fumeurs de tabac sans fumée).
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Fact sheets, infographics, and other resources for teachers, coaches, parents, and others involved in anti-smoking, youth education
Smokefree.gov: The National Cancer Institute (NCI) resource to help reduce smoking rates in the US, particularly among certain populations, by providing cessation information, a tailored quit plan, and text-based support
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: A 2018 review of the evidence of the health effects related to the use of electronic nicotine delivery systems
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: A tobacco cessation training program for health professional students and providers for assisting patients with quitting
World Health Organization: WHO launches Quit Tobacco App: information sur le WHO "Quit Tobacco App" qui cible toutes les formes de tabac, aide les utilisateurs à identifier les déclencheurs, à fixer leurs objectifs, à gérer les signes de sevrage et à rester concentré pour arrêter de fumer
