La carie dentaire se présente sous la forme d'une perte de substance des tissus dentaires appelée cavitation. Les symptômes, de dent sensible ou douloureuse, apparaissent tardivement. Le diagnostic de la carie repose sur l'examen clinique et des rx des dents. Le sondage de la surface de l'émail est effectué à l'aide d'une sonde métallique. Le traitement consiste à éliminer les tissus dentaires cariés, puis à restaurer la perte de substance avec divers matériaux d'obturation. Le fluor, une hygiène dentaire rigoureuse, des scellements des puits et fissures de l'émail et un régime alimentaire adapté permettent de prévenir les caries dans pratiquement tous les cas.
Étiologie des caries
Les acides produits par les bactéries de la plaque dentaire sont à l'origine de la formation de la carie. Initialement, la plaque dentaire est une fine couche de substance molle composée de particules alimentaires, de mucine, de cellules épithéliales et de bactéries qui colonisent la surface de la dent dans les 24 heures après son nettoyage. Les Streptococcus mutans spp sont un groupe de bactéries qui se développent dans la plaque et peuvent provoquer des caries. Certaines souches sont plus cariogènes que d'autres. Enfin (généralement après 72 heures), la plaque dentaire se minéralise par un dépôt de calcium, phosphate et autres minéraux et se transforme en tartre qui ne peut plus être éliminé avec la brosse à dents.
Facteurs de risque
Il existe plusieurs facteurs de risque dans la maladie carieuse:
Contrôle inadéquat de la plaque
Anomalies dentaires
Alimentation, consommation particulièrement fréquente de glucides et de sucres alimentaires
Environnement à haute teneur en acide et/ou bas en fluor
Caractéristiques de la salive, dont un débit salivaire réduit (p. ex., en raison de médicaments, d'une radiothérapie, de troubles systémiques qui provoquent un dysfonctionnement des glandes salivaires), et la capacité de tamponnement et le pH
Facteurs génétiques héréditaires
De nombreuses dents présentent des sillons, des puits et des fissures pouvant s'étendre de la surface de l'émail à la dentine (voir figure Types de cavités). Ces défauts sont suffisamment larges pour héberger des bactéries mais trop étroits pour être nettoyés correctement. Leur existence prédispose aux caries.
L'exposition alimentaire fréquente aux glucides et aux sucres favorise la croissance des bactéries présentes dans la plaque dentaire. Le développement de caries sévères de la petite enfance (caries invasives des dents de lait) provient du contact prolongé de ces dents avec du lait ou du jus de fruit, le plus souvent lorsque le nourrisson s'endort avec son biberon (caries précoces ou caries du biberon). Ainsi, les biberons avant le coucher ne doivent contenir que de l'eau.
La surface dentaire est plus sensible à l'atteinte carieuse lorsqu'elle est peu calcifiée, est peu exposée au fluor et/ou exposée à un environnement acide. Typiquement, la décalcification débute quand le pH à la surface de la dent descend en dessous de 5,5 (p. ex., en cas de colonisation par des bactéries productrices d'acide lactique ou lorsque les sujets boivent des boissons gazeuses, des boissons pour sportifs ou des boissons énergisantes, qui ont généralement des pH inférieurs à 5,5).
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Les personnes âgées polymédiquées ont une diminution du débit salivaire, les prédisposant à l'atteinte carieuse. Les personnes âgées présentent également une incidence plus grande de caries radiculaires du fait de la récession gingivale, de l'exposition des surfaces radiculaires et d'une dextérité manuelle diminuée (limitant l'hygiène bucco-dentaire).
Types de cavités
Complications
Les caries non traitées conduisent à la destruction de la dent, aux infections et à la nécessité d'extractions et de prothèses. La perte prématurée des dents de lait peut entraîner une migration des dents adjacentes, gênant l'éruption des dents permanentes.
Références générales
Wong A, Subar PE, Young DA: Dental caries: An update on dental trends and therapy. Adv Pediatr 64(1):307-330, 2017. doi: 10.1016/j.yapd.2017.03.011
Symptomatologie des caries
La carie débute au niveau de l'émail de façon asymptomatique. Quand la carie atteint la dentine, des douleurs apparaissent tout d'abord sous l'action de stimuli alimentaires chauds, froids ou sucrés, puis, plus tard, à la mastication ou à la percussion de la dent. La douleur peut être intense et persistante lorsque la pulpe est gravement atteinte (pulpite).
Diagnostic des caries
Examen direct
Parfois, utilisation de rx ou d'instruments spéciaux
Image fournie par James Ubertalli, DMD.
Une évaluation clinique systématique et fréquente (tous les 3 à 12 mois en fonction du risque carieux évalué par un dentiste) identifie les caries précoces à un moment où une intervention minimale empêche leur progression. Une sonde fine, parfois des colorants spéciaux, et la transillumination par fibres optiques sont utilisées, bien que rarement, complétées par de nouveaux dispositifs qui détectent les caries par des modifications de la conductivité électrique ou de la réflectivité laser ou la transillumination (y compris l'utilisation de dispositifs lumineux dans le proche infrarouge). Cependant, l'examen rx est toujours le plus important pour la détection des caries, pour déterminer la profondeur de l'atteinte et pour identifier les caries sous les restaurations existantes.
Traitement des caries
Thérapie restauratrice
Parfois, un canal radiculaire et la couronne
Reminéralisation des dents
La reminéralisation des dents en cas de caries naissantes (limitées à l'émail) est généralement tentée par des soins à domicile améliorés (brossage et fil dentaire), des nettoyages, des prescriptions de dentifrices à haute teneur en fluor et des applications multiples de fluor au cabinet dentaire. D'autres produits topiques proposés pour promouvoir la reminéralisation contiennent du calcium et des phosphates, mais sont moins efficaces pour reminéraliser les caries que le fluor. Le fluorure de diammine d'argent (SDF), disponible dans le commerce aux États-Unis depuis 2015, peut arrêter et reminéraliser les lésions carieuses. Cependant, le fluorure de diamine d'argent (SDF) colore de façon permanente les caries en noir, il est donc principalement appliqué sur les dents de lait.
Restauration des dents
Le traitement principal des caries ayant atteint la dentine est l'éviction mécanique des tissus cariés, suivie du comblement de la cavité formée.
L'obturation des cavités occlusales des dents postérieures qui supportent de fortes forces masticatoires sera effectuée à l'aide de matériaux résistants, dont
Amalgame d'argent
Résines composites
Les amalgames dentaires, sont des alliages d'argent, de mercure, de cuivre, d'étain et parfois de zinc, de palladium ou d'indium. L'amalgame est un produit peu coûteux, d'une durée de vie moyenne de 14 ans. Cependant, avec une bonne hygiène buccale et une mise en œuvre sous digue pour l'isolation salivaire, nombre d'amalgames dentaires restent fonctionnels > 40 ans. L'amalgame est un matériau très durable avec des taux d'échec annuels inférieurs à ceux des résines composites; par conséquent, les restaurations en amalgame durent plus longtemps et sont plus résistantes aux caries secondaires que les restaurations en composite (1).
L'utilisation des amalgames diminue pour 2 raisons principales:
Les résultats ne sont pas aussi esthétiques que ceux obtenus avec des composites ou des ionomères de verre.
Il existe des préoccupations environnementales concernant l'élimination du mercure des amalgames.
Bien que l'intoxication par le mercure ait été un sujet de préoccupation, la quantité d'amalgames chez un patient n'a aucune conséquence sur les taux de mercure dans leur sang. Remplacer un amalgame n'est pas recommandé car cela est coûteux, cela altère la structure de la dent et de plus augmente l'exposition du patient au mercure et nécessite l'utilisation de séparateurs d'amalgame pour éviter l'élimination de son contenu en mercure dans l'environnement. En raison des préoccupations environnementales récentes concernant l'élimination du mercure des obturations traditionnelles, la tendance est d'utiliser des matériaux dentaires autres que les amalgames.
Les résines composites, plus esthétiques, sont utilisées depuis longtemps pour les dents antérieures, où l'apparence prime sur des forces de mastication plus faibles que dans le secteur postérieur. De nombreux patients demandent également à en bénéficier pour les restaurations des dents postérieures pour lesquelles ils sont maintenant couramment utilisés. Les premières générations de résines composites sous contrainte occlusale élevée duraient moins de la moitié de ce que duraient les amalgames et avaient tendance à laisser se développer des caries récurrentes car la résine composite rétrécit lorsqu'elle durcit et se dilate et se contracte sous l'effet de la chaleur et du froid. La génération actuelle de composites simule mieux la dureté de l'émail et ne semble pas avoir la même incidence de récidives de caries que les matériaux précédemment utilisés et peut durer plus longtemps. L'utilisation de restaurations en résine composite liée permet une meilleure conservation de la structure de la dent par rapport aux préparations d'amalgame.
Le verre ionomère, un matériau d'obturation qui a la couleur des dents, libère du fluor lorsqu'il est en place, un avantage chez les patients particulièrement sujets aux caries dentaires. Il est également utilisé pour restaurer les zones lésées par un brossage trop zélé. Le verre ionomère n'est pas aussi esthétique que le composite, et il ne doit pas être utilisé sur les surfaces de mastication car son taux d'usure est élevé. Des matériaux en verre ionomère résineux sont également disponibles et apportent une amélioration esthétique par rapport aux verres ionomères conventionnels.
Si la carie laisse trop peu de dentine pour conserver une couverture totale ou partielle, le dentiste remplace la dentine manquante par du ciment, des amalgames, des matériaux composites ou d'autres matériaux. Parfois, un tenon doit être inséré dans une ou plusieurs racines pour soutenir un noyau en or, en argent ou en composite, qui remplace la dentine coronaire. Ce procédé nécessite un traitement endodontique pour lequel une ouverture (cavité d'accès) est réalisée dans la dent et la pulpe est retirée. Les canaux radiculaires sont nettoyés, mis en forme puis obturés avec du gutta-percha. Les surfaces externes des dents (qui correspondent à l'émail) sont ensuite réduites de afin qu'une couronne artificielle, généralement en métal, en porcelaine ou en céramique puisse être placée. Les couronnes pour les dents antérieures sont en porcelaine ou en céramique ou en sont recouvertes.
Référence pour le traitement
1. Moraschini V, Fai CK, Alto RM, et al: Amalgam and resin composite longevity of posterior restorations: A systematic review and meta-analysis. J Dent 43(9):1043-1050, 2015. doi: 10.1016/j.jdent.2015.06.005
Prévention des caries
Brossage régulier et fil interdentaire
Fluor dans l'eau et/ou le dentifrice
Détartrages professionnels réguliers
Moins fréquemment, bains de bouche à la chlorhexidine et applications topiques de fluor
La plupart du temps, les pathologies carieuses peuvent être évitées. Les caries des dents permanentes se développent en règle générale, de l'adolescence jusqu'à l'âge de 30 ans. Les individus à risque de caries présentent typiquement une faible exposition au fluor et une flore microbienne relativement cariogène, transmise par la mère et par l'entourage.
Le maintien d'une bonne hygiène buccale est particulièrement important, de même que les facteurs alimentaires, en particulier la minimisation de la consommation de sucre et de boissons acides et une alimentation riche en sources de calcium.
Les atteintes carieuses peuvent habituellement être évitées par l'élimination de la plaque dentaire grâce au brossage et l'utilisation du fil dentaire au moins toutes les 24 heures. La zone la plus susceptible à la carie resterait le collet de la dent, dont l'hygiène est le plus souvent négligée. Se brosser les dents pendant 2 min avec une brosse à dents électrique est excellent; se brosser les dents pendant 3 à 4 min avec une brosse manuelle souple est suffisant. Utiliser en excès un dentifrice, particulièrement un dentifrice abrasif peut compromettre l'intégrité des tissus dentaires. Le fil dentaire doit être inséré au niveau des points de contact entre chaque dent, plaqué sur la surface latérale de chaque dent adjacente avec un mouvement vertical de nettoyage, 3 fois de suite en descendant jusqu'à la limite gingivale. Les fils dentaires très fins peuvent être utilisés pour des points de contact très serrés ou des obturations proximales non lisses.
Les dents qui contiennent du fluor incorporé dans leur émail sont plus résistantes à la déminéralisation acide et se recalcifient plus vite quand le pH augmente. Si l'eau de boisson n'est pas suffisamment fluorée, des suppléments oraux de fluorure sont recommandés chez l'enfant de 6 mois à 16 ans. Il n'a pas été démontré que les suppléments de fluor chez la femme enceinte empêchaient les caries chez la progéniture et ne sont donc plus recommandés (1).
Des suppléments oraux pour enfants sont disponibles sous forme de dentifrices, de liquides (pour utilisation avec un compte-gouttes pour les nourrissons), de gels et de comprimés. Les comprimés doivent être déposés dans la bouche pour améliorer l'absorption topique du fluorure avant la déglutition. La dose doit être définie selon la quantité de fluorure présente dans l'eau de boisson et dans l'alimentation, l'âge de l'enfant et la présence ou non de fluorure dans le dentifrice et/ou son application ou non dans le cadre de l'hygiène dentaire. Une exposition excessive aux fluorures peut provoquer une fluorose dentaire, entraînant une anomalie de coloration des dents. Des dentifrices à teneur spécifique en fluor peuvent également être utilisés à tous les âges. Les jeunes enfants pouvant avaler le dentifrice lors du brossage, ce qui peut entraîner une fluorose, ils doivent utiliser les dentifrices pour enfants, qui contiennent des quantités plus faibles de fluorure.
La fluoration apporte plus de protection contre la carie au niveau des surfaces dentaires lisses qu'au niveau des puits et fissures. Les puits et fissures profonds et étroits nécessitent l'utilisation de scellements (résines liquides de collage qui adhèrent étroitement à la surface de l'émail) pour éviter que les nutriments atteignent les bactéries et donc favoriser l'inhibition de leur croissance et de la production d'acides.
Lorsque ces mesures ne diminuent pas l'incidence carieuse, un traitement plus soutenu visant à modifier la composition de la flore bactérienne sera instauré. Après élimination des caries, les puits et les fissures, qui peuvent abriter S. mutans, sont scellés. Ce traitement est suivi de bains de bouche à la chlorhexidine à 0,12% pendant 60 s 2 fois/jour pendant 2 semaines, ce qui peut réduire les bactéries cariogènes dans la plaque et permettre le repeuplement par des souches moins cariogènes de S. mutans. Pour encourager ce repeuplement, le xylitol sous forme de bonbons durs ou des chewing-gums est utilisé pendant 5 min 3 fois/jour. En outre, un dentifrice à teneur élevée en fluorure de 5000 ppm peut être prescrit, ou une application topique de fluor peut être effectuée au fauteuil par un odontologiste ou en ambulatoire, à l'aide d'une gouttière réalisée sur mesure utilisée la nuit. Cependant, les données relatives à l'utilisation de la chlorhexidine en prévention des caries chez l'adulte sont contradictoires.
Chez les femmes enceintes qui ont des antécédents de caries sévères, des mesures préventives axées sur l'amélioration de la santé bucco-dentaire sont recommandées (p. ex., limiter les aliments et les boissons sucrés, le brossage 2 fois/jour avec un dentifrice contenant du fluor, l'utilisation de fil dentaire quotidien et parfois des bains de bouche sans alcool contenant de la chlorhexidine). En cas d'impossibilité, la mère peut consommer du xylitol, comme mentionné plus haut, entre la naissance et l'âge auquel la mère ne goûtera plus les aliments du nourrisson (le mode supposé de transfert des bactéries). Les interventions prénatales peuvent réduire le transfert de bactéries cariogènes de la mère à l'enfant et retarder la formation de caries chez l'enfant.
Pour éviter les caries des dents de lait (après leur éruption), les biberons donnés à des nourrissons, au coucher, ne doivent contenir que de l'eau.
Référence pour la prévention
1. Richards D: No evidence that fluoride supplements taken during pregnancy prevent caries. Evid Based Dent 19(3):73, 2018. doi: 10.1038/sj.ebd.6401320
Points clés
Les acides produits par les bactéries de la plaque dentaire sont à l'origine de la formation de la carie.
Les facteurs de risque comprennent des défauts préexistants des dents, un faible débit de salive, un environnement oral acide, une exposition fréquente aux glucides et aux sucres dans le régime alimentaire, et une exposition insuffisante aux fluorures.
Le traitement de la carie débutante (qui est limitée à l'émail) peut être reminéralisée par l'amélioration des soins à domicile (brossage et fil dentaire), à des détartrages professionnels, des prescriptions de dentifrices à haute teneur en fluor et à des applications répétées de fluorure par un dentiste.
Les traitements des caries qui ont pénétré dans la dentine impliquent de fraiser la zone cariée et de restaurer le défaut avec un amalgame, une résine composite ou un ionomère vitreux.
La prévention passe par un brossage méticuleux régulier, une soie dentaire et un détartrage professionnel; une quantité de fluorure adéquate doit être présente dans le dentifrice et, lorsqu'il n'est pas présent dans l'eau potable, des suppléments oraux chez les enfants.
