La pulpite est l'inflammation de la pulpe dentaire résultant de l'évolution des caries non traitées, de traumatismes ou de restaurations iatrogènes. Son symptôme principal est la douleur. Le diagnostic repose sur les signes cliniques et les rx et les tests de vitalité de la pulpe. Le traitement consiste à éliminer les caries, restaurer la dent endommagée et parfois à réaliser un traitement des canaux radiculaires ou à extraire la dent.
Une pulpite peut survenir lorsque
La carie progresse profondément dans la dentine
Une dent nécessite de nombreuses procédures invasives
Un traumatisme perturbe la circulation lymphatique et sanguine de la pulpe
La pulpite est désignée comme
Réversible: la pulpite débute comme une inflammation limitée, et la dent peut être conservée par une simple obturation.
Irréversible: le gonflement à l'intérieur de l'enveloppe rigide de la dentine compromet la circulation, rendant la pulpe nécrotique, ce qui la prédispose à l'infection.
Complications
Les séquelles infectieuses peuvent évoluer en parodontites apicales, abcès périapicaux, cellulite, et (rarement) ostéomyélite des maxillaires. La propagation de l'infection depuis les dents maxillaires peut causer une sinusite purulente, une méningite, un abcès cérébral, une cellulite orbitaire, voire une thrombose du sinus caverneux.
L'extension de l'infection depuis les dents mandibulaires peut causer une angine de Ludwig, un abcès parapharyngé, une médiastinite, une péricardite, un empyème et une thrombophlébite jugulaire.
Symptomatologie de la pulpite
Dans la pulpite réversible, la douleur se manifeste quand un stimulus (habituellement le froid ou le sucré) est appliqué sur la dent. À l'arrêt du stimulus, la douleur cesse en 1 à 2 s.
Dans la pulpite irréversible, la douleur apparaît spontanément ou persiste quelques minutes après arrêt du stimulus (généralement la chaleur, moins fréquemment le froid). Un patient peut avoir des difficultés à localiser la dent d'où provient la douleur, confondant même les arcades maxillaire et mandibulaire (mais pas les côtés gauche et droit de la bouche). La douleur peut ensuite cesser pendant plusieurs jours en raison de la nécrose pulpaire. Lorsque la nécrose pulpaire est complète, la pulpe ne réagit plus au chaud ou au froid, mais répond souvent à la percussion. Lorsqu'une infection se développe et s'étend à travers le foramen apical, la dent devient extrêmement sensible à la pression et à la percussion. Un abcès périapical (dentoalvéolaire) soulève la dent dans son alvéole et le patient la ressent "plus haute" quand il mord.
Diagnostic de la pulpite
Bilan clinique
Parfois, rx dentaires
Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen clinique qui utilise des stimuli (application de chaleur, de froid et/ou percussion). Les dentistes peuvent également utiliser un testeur électrique pulpaire, qui indique si la pulpe est vivante sans cependant indiquer si elle est en bonne santé. Si le patient ressent la petite décharge électrique délivrée à la dent, la pulpe est vivante.
La rx peut permettre de déterminer si l'inflammation s'est étendue au-delà de l'apex et exclure d'autres diagnostics.
Traitement de la pulpite
La perforation et l'obturation pour la pulpite réversible
Le traitement du canal et la pose d'une couronne ou l'extraction pour pulpite irréversible
Antibiotiques (p. ex., amoxicilline ou clindamycine) pour une infection qui ne peut être résolue par des mesures locales
Dans la pulpite réversible, la vitalité de la pulpe peut être conservée lorsque la dent est traitée, habituellement en éliminant les tissus carieux puis en obturant la cavité.
La pulpite irréversible et ses complications nécessitent un traitement endodontique (des canaux radiculaires) ou une extraction dentaire. Dans un traitement endodontique, une ouverture (cavité d'accès) est réalisée dans la dent et la pulpe est retirée. Les canaux radiculaires sont nettoyés, mis en forme puis obturés avec du gutta-percha. Après un traitement du canal radiculaire, la guérison est observée cliniquement par la disparition des symptômes et, radiologiquement par la réapparition au bout de plusieurs mois de l'os alvéolaire dans la zone radiotransparente péri-apicale. En cas de signes systémiques d'infection (p. ex., fièvre), un antibiotique par voie orale est prescrit (amoxicilline 500 mg toutes les 8 heures; les alternatives en cas d'allergie à la pénicilline comprennent la céphalexine ou une autre céphalosporine de première ou deuxième génération, l'azithromycine, la clarithromycine ou la doxycycline) (1). Lorsque les symptômes persistent ou s'aggravent, le traitement endocanalaire est habituellement repris au cas où un canal n'aurait pas été traité, mais d'autres diagnostics différentiels doivent être envisagés (p. ex., dysfonctionnement temporomandibulaire, fracture de la dent, trouble neurologique).
Très rarement, un emphysème sous-cutané ou médiastinal apparaît après l'utilisation d'air comprimé (seringue à air ou turbine) lors du traitement des canaux dentaires ou lors d'une extraction. Ces appareils peuvent injecter de l'air autour de l'alvéole et disséquer les plans aponévrotiques. L'apparition rapide d'une tuméfaction de la mandibule et du cou, avec crépitement caractéristique à la palpation, permet le diagnostic. Généralement, un traitement n'est pas nécessaire, bien que des antibiotiques soient parfois administrés en prophylaxie.
Référence pour le traitement
1. Wilson WW, Gewitz M, Lockhart PB, et al: Prevention of viridans group streptococcal infective endocarditis: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 18;143(20):e963-e978, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000969
Points clés
La pulpite est une inflammation de la pulpe dentaire résultant de cavités profondes, de traumatismes ou de restaurations dentaires importantes.
Parfois, une infection se développe (p. ex., abcès périapical, cellulite, ostéomyélite).
La pulpite peut être réversible ou irréversible.
Dans pulpite réversible, la pulpe n'est pas nécrotique, un stimulus froid ou sucré provoque une douleur qui dure généralement 1 ou 2 s, et la réparation ne nécessite que le forage et le remplissage.
Dans la pulpite irréversible, la pulpe se nécrose, le stimulus (souvent la chaleur) provoque une douleur qui dure généralement quelques minutes et un traitement du canal radiculaire ou une extraction sont nécessaires.
La nécrose pulpaire est un stade ultérieur de pulpite irréversible; la pulpe ne répond pas au chaud ou au froid, mais elle répond souvent à la percussion, et un traitement canalaire ou une extraction sont nécessaires.
