La parodontite est une maladie chronique inflammatoire buccale qui détruit progressivement l'appareil de support des dents. Elle se présente généralement comme une aggravation de la gingivite puis, si elle n'est pas traitée, un déchaussement et la perte des dents. D'autres symptômes sont rares, sauf chez le patient présentant une infection par le VIH ou chez qui des abcès se développent, ce qui entraîne souvent douleur et œdème. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, le sondage parodontal et l'examen rx. Le traitement impose un curetage dentaire sous-gingival professionnel et un programme d'hygiène dentaire personnel très scrupuleux. Les cas les plus évolués peuvent nécessiter une antibiothérapie associée à un traitement chirurgical.
Physiopathologie de la parodontite
La parodontite se développe suite à une gingivite qui n'a pas été correctement traitée avec une accumulation de plaque et de tartre sous-gingival (une concrétion de bactéries, de résidus alimentaires, de salive et de mucus avec des sels de calcium et de phosphate). Dans les parodontites, les poches parodontales profondes se forment dans le tissu parodontal et abritent des microrganismes anaérobies, plus virulents que ceux habituellement présents dans le cas de simples gingivites. Les microrganismes colonisateurs comprennent Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, et de nombreux bacilles Gram négatifs.
Les microrganismes déclenchent la libération des médiateurs inflammatoires, dont des cytokines, des prostaglandines et des enzymes provenant des neutrophiles et des monocytes. L'inflammation affecte alors le ligament parodontal, la gencive, le cément et l'os alvéolaire. La gencive perd progressivement son adhérence à la dent, la perte osseuse débute et la profondeur des poches parodontales augmente. Avec la perte osseuse, les dents vont devenir mobiles, et les gencives se rétracter. Aux stades plus tardifs, on observe des migrations dentaires et une perte de dents peut survenir.
Facteurs de risque de la périodontite
Les facteurs de risque modifiables qui contribuent à la parodontite comprennent
Plaque
Diabète (en particulier de type 1)
Stress émotionnel
Carence en vitamine C (scorbut)
La résolution de ces pathologies peut améliorer les résultats du traitement de la parodontite.
Classification de la parodontite
La reclassification des maladies et affections parodontales de l'American Academy of Periodontology (1) distingue 3 formes de parodontite:
Parodontite nécrosante
La parodontite comme manifestation directe d'une maladie systémique
Parodontite
Parodontite nécrosante
La parodontite nécrosante est une maladie particulièrement virulente et d'évolution rapide caractérisée par
Nécrose ou ulcération des papilles interdentaires
Saignement des gencives
Douleur
La parodontite nécrosante est généralement observée en cas de déficit immunitaire et est donc souvent appelée parodontite associée au VIH parce que le VIH en est une cause fréquente (1). Cliniquement, elle ressemble à une gingivite ulcéronécrotique aiguë associée à une parodontite généralisée agressive. Les patients peuvent perdre de 9 à 12 mm d'attache en moins de 6 mois.
Chez certains patients, l'inflammation implique également la cavité buccale, entraînant une stomatite nécrosante ou une variante mettant en jeu le pronostic vital, le noma (cancrum oris).
La parodontite comme manifestation directe d'une maladie systémique
La parodontite en tant que manifestation directe de la maladie systémique est envisagée chez les patients présentant une inflammation disproportionnée par rapport à la plaque ou d'autres facteurs locaux et également une maladie systémique. Cependant, il est souvent difficile de distinguer si une maladie est à l'origine de la parodontite ou si elle contribue à la parodontite induite par la plaque.
Les maladies systémiques associées à la maladie hématologique susceptibles de se manifester sous la forme de parodontite comprennent
Neutropénie acquise
Syndrome des leucocytes paresseux
Les maladies systémiques associées à des troubles génétiques qui peuvent se manifester sous la forme de parodontite comprennent
Neutropénie familiale et cyclique
Syndrome de Papillon-Lefèvre
Agranulocytose infantile génétique
Syndrome d'Ehlers-Danlos (types IV et VIII)
Syndrome de Cohen
Parodontite
La gravité de la maladie est classée entre les stades I à IV et la vitesse de progression du grade A à C (1).
La parodontite peut commencer n'importe quand entre la petite enfance et l'âge adulte. En 2009, environ 47% de la population était atteinte de parodontite; 64% des adultes de ≥ 65 ans avaient une parodontite modérée ou sévère (2).
Les facteurs de gravité importants comprennent
Importance de la perte des tissus de soutien (des tissus mous vers les dents)
Profondeur des poches
Quantité de perte osseuse vue sur la rx
Autres affections parodontales
Les autres affections parodontales incluses dans les désignations de l'American Academy of Periodontology (AAP) sont les abcès parodontaux, la parodontite associée à des lésions endodontiques, les déformations et les pathologies du développement ou acquises, et les maladies péri-implantaires.
Les abcès parodontaux sont des accumulations de pus qui se produisent habituellement dans des poches préexistantes, parfois liées à des corps étrangers impactés. Les tissus peuvent être rapidement détruits, ce qui peut provoquer une perte des dents.
La parodontite associée à des lésions endodontiques implique une communication entre la pulpe et les tissus parodontaux.
Dans les difformités et les troubles du développement ou acquis, le problème occlusal qui provoque une surcharge dentaire excessive, plus la plaque et la gingivite déjà présentes, peuvent favoriser le développement d'un type particulier de parodontite caractérisée par des lésions osseuses angulaires.
Références sur la classification
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Eke PI, Dye BA, Wei L, et al: Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res 91(10):914-920, 2012. doi: 10.1177/0022034512457373
Symptomatologie de la parodontite
Cette pathologie est habituellement indolore sauf en cas de surinfection aiguë d'une ou plusieurs poches parodontales ou de parodontite associée au virus VIH. L'impaction de nourriture dans les poches peut causer des douleurs pendant les repas. Une plaque dentaire abondante avec rougeur, tuméfaction et exsudat inflammatoire est un signe caractéristique. Les gencives sont en général douloureuses avec des saignements spontanés, la fétidité de l'haleine est également un signe évocateur. Les dents devenant mobiles, en particulier lorsque seul un tiers de la racine est dans l'os, la mastication devient douloureuse.
Cette photo montre un gros plan de la perte tissulaire des gencives chez une personne atteinte de maladie parodontale. La maladie parodontale a provoqué une perte de tissu gingival et osseux autour des dents.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre des gencives rétractées et un abcès parodontal (flèche) chez une personne atteinte de parodontite.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une inflammation chronique des tissus mous induite par la plaque entraînant une perte de tissu gingival et de l'os de soutien, une mobilité dentaire et une perte des dents.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Cette photo montre un gros plan de la perte tissulaire des gencives chez une personne atteinte de maladie parodontale. La maladie parodontale a provoqué une perte de tissu gingival et osseux autour des dents.
Dr. W. GREEN/CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre des gencives rétractées et un abcès parodontal (flèche) chez une personne atteinte de parodontite.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une inflammation chronique des tissus mous induite par la plaque entraînant une perte de tissu gingival et de l'os de soutien, une mobilité dentaire et une perte des dents.
Image provided by Jonathan A. Ship, DMD.
Diagnostic de la parodontite
Bilan clinique
Parfois, rx dentaires
L'examen clinique dentaire et parodontal associé au sondage mesurant les profondeurs des poches suffit généralement à établir le diagnostic. Des poches parodontales de profondeur supérieure à 4 mm révèlent l'existence d'une parodontite.
La rx montre une perte d'os alvéolaire en regard de ces poches parodontales.
Traitement de la parodontite
Traitement des facteurs de risque
Détartrage et surfaçage radiculaire
Parfois, antibiotiques appliqués localement et/ou antibiotiques par voie générale
Chirurgie ou extraction
La modification des facteurs de risque, tels qu'une mauvaise hygiène buccale et le tabagisme, améliore les résultats. Chez les diabétiques, un contrôle adéquat de la glycémie est important.
Pour toutes les formes de parodontite, la première phase de traitement consiste en un détartrage (nettoyage professionnel avec des instruments manuels ou à ultrasons) et un surfaçage (élimination du cément et de la dentine malades ou infiltrés par des toxines suivie d'un polissage de la racine) pour éliminer les dépôts de plaque et de tartre. Une hygiène bucco-dentaire minutieuse est nécessaire et comprend un brossage approfondi, l'utilisation du fil interdentaire pour favoriser le nettoyage. Elle peut comprendre des tampons de chlorhexidine ou des bains de bouche. Un hygiéniste dentaire doit enseigner au patient à effectuer ces procédures. Un contrôle est effectué à 3 semaines. Si les poches ne dépassent pas 4 mm de profondeur à ce stade, le seul traitement nécessaire est un nettoyage régulier. Parfois, un lambeau de tissu gingival est réalisé pour permettre l'accès au détartrage et au surfaçage des parties plus profondes de la racine.
Si des poches plus profondes persistent, des antibiotiques par voie systémique peuvent être utilisés. Le protocole fréquemment utilisé est l'amoxicilline 500 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 10 jours. De plus, un gel contenant de la doxycycline ou des microsphères de minocycline peuvent être placés dans des poches récalcitrantes isolées. Ces médicaments sont résorbés en 2 semaines.
Une autre approche consiste à éliminer chirurgicalement la poche parodontale et à remodeler l'os (chirurgie de réduction/d'élimination des poches) pour faciliter le nettoyage en profondeur du sillon normal existant entre la dent et la gencive (sulcus) par le patient. Chez certains patients, une chirurgie régénératrice et une greffe osseuse sont réalisées pour favoriser la croissance de l'os alvéolaire. La mise en place d'une contention pour maintenir les dents mobiles et un meulage sélectif des surfaces dentaires pour éliminer une malocclusion traumatique peuvent être nécessaires. Des extractions sont souvent nécessaires pour les formes de parodontite les plus évoluées. Des facteurs systémiques favorisants doivent être maîtrisés avant de débuter la thérapeutique parodontale.
De nombreux patients atteints de parodontite ulcéreuse nécrosante due au VIH (parodontite associée au VIH) répondent au traitement combiné comprenant le détartrage et le surfaçage radiculaire, à l'irrigation du sillon gingival avec de la povidone-iode (que le dentiste applique avec une seringue), à l'utilisation régulière de bains de bouche à la chlorhexidine et aux antibiotiques systémiques, généralement le métronidazole 250 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 14 jours (1, 2).
La parodontite localisée agressive nécessite une chirurgie parodontale plus des antibiotiques oraux (p. ex., amoxicilline 500 mg 4 fois/jour ou métronidazole 250 mg 3 fois/jour pendant 14 jours).
Références pour le traitement
1. Caton JG, Armitage G, Berglundh T, et al: A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions – Introduction and key changes from the 1999 classification. J Periodontol 89(S1), 2018. https://doi.org/10.1002/JPER.18-0157
2. Loesche WJ, Syed SA, Laughon BE, Stoll J: The bacteriology of acute necrotizing ulcerative gingivitis. J Periodontol 53: 223–230, 1982. doi: 10.1902/jop.1982.53.4.223
Points clés
La parodontite est une réaction inflammatoire déclenchée par les bactéries présentes dans la plaque dentaire.
On observe une perte d'os alvéolaire, la formation de poches gingivales profondes, et finalement le déchaussement des dents.
Le traitement consiste en un détartrage et un surfaçage radiculaire, et parfois des antibiotiques et/ou une chirurgie.
