Les médicaments et les drogues peuvent entraîner de multiples éruptions et réactions cutanées. Les formes les plus sévères de ces réactions médicamenteuses sont traitées ailleurs dans LE MANUEL et comprennent le syndrome de Stevens-Johnson, la nécrolyse épidermique toxique, le syndrome d'hypersensibilité, la maladie sérique, la dermatite exfoliative, l'angio-œdème/œdème de Quincke, le choc anaphylactique et les vascularites induites par les médicaments.
Les médicaments peuvent également être impliqués dans la perte des cheveux, le lichen plan, l'érythème noueux, les troubles pigmentaires, le lupus érythémateux disséminé, les réactions de photosensibilité, le pemphigus, la pemphigoïde.
D'autres réactions médicamenteuses ou aux drogues sont classées par type de lésions.
Symptomatologie des éruptions et réactions médicamenteuses
La symptomatologie varie selon la cause et la réaction spécifique (voir tableau Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause).
Les lésions urticariennes (papules ou urticaire) sont des plaques migratrices, surélevées, prurigineuses et rougeâtres provoquées par un œdème cutané local.
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Cette photo montre une éruption acnéiforme sur le thorax causée par un traitement corticostéroïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une éruption morbiliforme secondaire à l'utilisation d'un médicament.
Photo courtoisie de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Cette photo montre une plaque violet foncé avec un léger érythème et une desquamation en périphérie.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Les lésions urticariennes (papules ou urticaire) sont des plaques migratrices, surélevées, prurigineuses et rougeâtres provoquées par un œdème cutané local.
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Cette photo montre une éruption acnéiforme sur le thorax causée par un traitement corticostéroïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre une éruption morbiliforme secondaire à l'utilisation d'un médicament.
Photo courtoisie de Anar Mikailov, MD, FAAD.
Cette photo montre une plaque violet foncé avec un léger érythème et une desquamation en périphérie.
Photo courtoisie de Karen McKoy, MD.
Types de réactions médicamenteuses et agents classiquement mis en cause
Type de réaction | Description et commentaires | Agents classiquement mis en cause |
|---|---|---|
Éruptions acnéiformes | Ressemblent à l'acné, mais sans comédons, et apparaissent habituellement soudainement | Les corticostéroïdes, le récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR [epidermal growth factor receptor]) et les inhibiteurs de la protéine kinase activée par le mitogène (MEK [mitogen-activated protein kinase]), les halogènes (p. ex., iodures, bromures), les hydantoïnes, les stéroïdes androgènes, le lithium, l'isoniazide, la phénytoïne, le phénobarbital, les vitamines B2, B6 et B12 |
Pustulose exanthématique aiguë généralisée | Apparition et extension rapides de l'éruption pustuleuse | Principalement des antibiotiques mais d'autres médicaments |
Éruptions bulleuses | Apparaissent sous forme de vésicules et de bulles étendues | Pemphigus: antibiotiques, pénicillamine et autres composés thiol (dont les antihypertenseurs) Pemphigoïde bulleuse: pénicillamine et furosémide (les plus fréquents), inhibiteurs de points de contrôle (check-point-inhibitors), habituellement inhibiteurs de PD-1. Dermatose bulleuse à immunoglobulines linéaires A (IgA): vancomycine (la plus fréquente) |
Nécrose cutanée | Apparaît sous forme de lésions hémorragiques ou érythémateuses délimitées et douloureuses qui progressent en bulles hémorragiques et nécrose cutanée profonde avec formation d'escarres | La warfarine, l'héparine, les barbituriques, l'adrénaline, la noradrénaline, la vasopressine, lévamisole (contaminant des préparations de cocaïne de rue), la xylazine (souvent ajoutée au fentanyl dans des mélanges de drogues illicites) |
Apparaît sous forme d'un syndrome pseudo-lupique, bien que souvent sans éruption cutanée | Procaïnamide, minocycline, hydralazine, médicaments anti-necrosis factor (TNF), pénicillamine, isoniazide, quinidine, interféron, méthyldopa, chlorpromazine | |
Réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques ou syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse | Se manifeste par de la fièvre, un œdème du visage, et une éruption cutanée 2-6 semaines après la 1ère dose d'un médicament Les éosinophiles peuvent être élevés, avec présence de lymphocytes atypiques, d'une hépatite, d'une pneumonie, d'une lymphadénopathie et d'une myocardite La thyroïdite peut être une séquelle | Antiépileptiques, allopurinol, sulfamides, minocycline, vancomycine Inhibiteurs des points de contrôle immunitaire† |
Dermatite flagellante | Dérivés érythémateux linéaires | Bléomycine et autres agents antinéoplasiques |
Caractérisé par des nodules érythémateux douloureux, principalement de la région prétibiale, mais parfois impliquant les bras ou autres régions | Sulfamides, contraceptifs oraux, pénicilline, halogènes (p. ex., bromures, iodures) | |
Dermatite exfoliative/érythrodermie | Caractérisée par un érythème et une desquamation de toute la surface cutanée Peut être fatale | Antibiotiques, antiépileptiques, antihypertenseurs, beaucoup d'autres |
Éruptions médicamenteuses fixées | Apparaissent fréquemment sous forme de lésions pourpres ou rouges, bien circonscrites, circinées ou ovoïdes au niveau de la peau ou des muqueuses (en particulier des organes génitaux) et réapparaissent sur les mêmes sites à chaque fois que le médicament est administré | Antibiotiques, AINS, paracétamol, barbituriques, antipaludéens, antiépileptiques |
Éruptions de type lichénoïdes ou similaires au lichen plan | Apparaissent sous forme de papules angulaires qui confluent en plaques squameuses | Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, bêta-bloqueurs, méthyldopa, quinidine, thiazides, pénicillamine, quinacrine Inhibiteurs des points de contrôle immunitaire† |
Éruptions morbilliformes ou maculopapuleuses (exanthèmes) | Réaction la plus fréquente d'hypersensibilité médicamenteuse Légèrement prurigineuses, apparaissant classiquement 3 à 7 jours après le début du traitement médicamenteux | Presque tous les médicaments (en particulier les barbituriques, les antalgiques, les sulfamides, l'ampicilline et d'autres antibiotiques) |
Éruptions cutanéomuqueuses | Varient de quelques petites vésicules de la muqueuse buccale ou de lésions cutanées de type urticaire à des ulcérations douloureuses de la muqueuse buccale avec lésions bulleuses étendues (voir Érythème polymorphe et Syndrome de Stevens-Johnson et Nécrolyse épidermique toxique) | Pénicilline, barbituriques, antiépileptiques, sulfamides, AINS, antibiotiques, allopurinol, névirapine, vaccins |
Purpura palpable | Papules purpuriques non blanchissantes le plus souvent sur les membres inférieurs | Antibiotiques, AINS, antihypertenseurs, antiépileptiques, allopurinol |
Réactions phototoxiques: elles se produisent après des lésions directes des tissus par exposition à la lumière solaire et à des médicaments et se produisent peu après l'exposition et peuvent ressembler à une brûlure, y compris avec des bulles; les éruptions sont limitées à la peau exposée au soleil Réactions photoallergiques: à médiation cellulaire, elles peuvent survenir plus tard, souvent avec des anomalies cutanées similaires à celles de l'eczéma, et peuvent se propager à la peau non exposée | Médicaments qui peuvent provoquer des réactions phototoxiques ou photoallergiques: AINS, chlorpromazine, phénothiazines et sulfamides Médicaments qui ont tendance à ne provoquer que des réactions phototoxiques: antibiotiques (p. ex., tétracyclines, fluoroquinolones) | |
Réaction médicamenteuse de type maladie sérique | Une réaction à complexes immuns de type III Urticaire aiguë et angio-œdème/œdème de Quincke plus fréquents que les éruptions morbilliformes ou scarlatiniformes Éventuellement polyarthrite, myalgies, polysynovite, fièvre et névrite | Pénicilline, insuline, protéines étrangères |
Caractérisé par des zones focales de lésions rouge foncé, des douleurs cutanées et un décollement épidermique de < 10% de la surface corporelle dans le syndrome de Stevens-Johnson et > 30% de la surface corporelle dans les nécrolyses épidermiques toxiques* La peau et la muqueuse sont atteintes; sur les lèvres peuvent se développer des croûtes et des ulcérations hémorragiques Les formes sévères ressemblent à un syndrome d'épidermolyse staphylococcique, une affection due à une toxine staphylococcique observée chez les nourrissons, les jeunes enfants et les patients immunodéprimés Peut être fatale | Antiépileptiques, AINS, pénicilline, sulfamides, médicaments antirétroviraux Inhibiteurs des points de contrôle immunitaire† | |
Commune Classiquement, mais pas toujours médiée par les IgE Facilement reconnue par l'aspect de papules œdémateuses typiques bien limitées Peut être accompagné par un angio-œdème/œdème de Quincke ou d'autres manifestations d'anaphylaxie L'urticaire est parfois le 1er signe de la maladie sérique, avec de la fièvre, des arthralgies et d'autres signes systémiques qui se développent en quelques jours | Les AINS peuvent aggraver l'urticaire et l'urticaire peut être un signe de nombreuses autres réactions médicamenteuses | |
*Lorsque le décollement épidermique se produit sur 10 à 30% de la surface corporelle, le terme de chevauchement de syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique est utilisé. | ||
† Les risques sont les plus élevés avec des associations d'inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (check-point inhibitors). Lorsque des agents isolés sont utilisés, les risques sont plus élevés avec les inhibiteurs de CTLA-4, suivis par les inhibiteurs de PD1, puis par les inhibiteurs de PD-L1. | ||
CTLA-4 = cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4; PD-1 = programmed death receptor 1; PD-L1 = programmed cell death ligand 1 | ||
Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (check-point inhibitors) provoquent souvent des éruptions médicamenteuses ou des symptômes cutanés (1). Les plus courantes sont les suivantes:
Les exemples moins fréquents comprennent ceux qui suivent:
Dermatoses psoriasiformes
Syndrome de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique
Réaction médicamenteuse avec éosinophilie et symptômes systémiques
Les risques sont plus élevés dans le cas des associations d'inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (check-point inhibitors). Lorsque des agents isolés sont utilisés, les risques sont plus élevés dans le cas des inhibiteurs de CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4), suivis par les inhibiteurs de PD1 (programmed death receptor 1), puis les inhibiteurs de PD-L1 (programmed cell death ligand 1).
Référence pour la symptomatologie
1. Quach HT, Johnson DB, LeBoeuf NR, Zwerner JP, Dewan AK. Cutaneous adverse events caused by immune checkpoint inhibitors. J Am Acad Dermatol. 2021;85(4):956-966. doi:10.1016/j.jaad.2020.09.054
Diagnostic des éruptions et réactions médicamenteuses
Bilan clinique et antécédents d'exposition médicamenteuse
Parfois, biopsie cutanée
Une anamnèse détaillée est souvent nécessaire pour établir le diagnostic, en prenant en compte l'utilisation récente de médicaments vendus sans ordonnance et de drogues illicites. Puisque la réaction peut ne se produire que plusieurs jours ou même plusieurs semaines après la première exposition à un médicament, il est important de considérer tous les nouveaux médicaments et non pas seulement celui qui a été le plus récemment introduit.
Aucun examen de laboratoire n'est utile au diagnostic, bien que la biopsie cutanée de la zone atteinte soit souvent évocatrice.
L'hypersensibilité ne peut être confirmée que par l'essai de réintroduction du médicament, ce qui peut être dangereux et contraire à l'éthique chez les patients qui ont présenté une réaction grave. Parfois, les patch-tests peuvent être utiles en cas d'éruptions médicamenteuses fixes.
Traitement des éruptions et réactions médicamenteuses
Arrêt des médicaments incriminés
Parfois, antihistaminiques et corticostéroïdes
La plupart des réactions médicamenteuses s'amendent lorsque les médicaments sont arrêtés et ne nécessitent pas d'autre traitement. À chaque fois que cela est possible, les médicaments suspectés doivent être remplacés par des composés de structure chimique non apparentée. Si aucun médicament de substitution n'est disponible et si la réaction est d'intensité légère, il peut être nécessaire de poursuivre le traitement sous surveillance attentive en dépit de la réaction.
Le prurit et l'urticaire peuvent être contrôlés par des antihistaminiques oraux et des corticostéroïdes locaux. Pour les réactions IgE-médiées (p. ex., urticaire), une désensibilisation peut être envisagée lorsqu'il existe un besoin critique pour un médicament donné.
En cas de réaction anaphylactique, le traitement repose sur l'adrénaline aqueuse (1:1000) 0,2 mL en sous-cutané ou IM, les antihistaminiques par voie parentérale et l’hydrocortisone soluble, dont l’action est plus lente mais plus durable, à la dose de 100 mg IV, qui peut être suivie par l’administration d'un corticostéroïde oral sur une courte période.
Points clés
Les médicaments pouvant causer une grande variété de réactions, ils doivent être considérés comme la cause de presque toutes les réactions cutanées inexpliquées.
Fonder le diagnostic principalement sur des critères cliniques, dont une anamnèse détaillée des médicaments sur ordonnance et des médicaments en vente libre.
Arrêter l'agent suspecté d'être en cause et traiter les symptômes selon les besoins.
