Onychomycose

Les ongles présentent des plaques asymptomatiques blanches ou jaunes et une déformation. Il existe 3 manifestations caractéristiques fréquentes:

• Sous-unguéales distales: les ongles s'épaississent et jaunissent, de la kératine et des débris s'accumulent en aval et en dessous, et l'ongle se sépare du lit unguéal (onycholyse).

• Sous-unguéales proximales: une forme qui débute proximalement et est un marqueur d'un déficit immunitaire.

• Superficielle blanche: une desquamation d'un blanc crayeux s'étend lentement en dessous de la surface de l'ongle.

Onychomycose des gros orteils

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Cette photo montre une onychomycose des gros orteils. L'ongle droit montre une onychomycose distolatérale classique (sous-unguéale distale), alors que l'ongle gauche a probablement commencé par une onychomycose distolatérale et a progressé vers un dermatophytome (collection dense d'hyphes qui apparaît comme une ligne linéaire).

Image courtoisie de Dr. Edwin P. Ewing, Jr. via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• Bilan clinique

• Examen des prélèvements par montage humide sous hydroxyde de potassium

• Culture ou Polymerase Chain Reaction (PCR)

• Examen histopathologique de rognures d'ongles et de débris sous-unguéaux colorés à l'acide périodique Schiff

(Voir aussi un update sur les approches actuelles de diagnostic et de traitement de l'onychomycose.)

L'onychomycose est suspectée à l'observation des patients qui ont également une teigne des pieds; les signes cliniques prédictifs comprennent une atteinte du 3e ou du 5e ongle, l'atteinte des 1er et 5e ongles du pied, et la déformation unilatérale de l'ongle. L'onychomycose infraclinique doit être évoquée en cas de teigne des pieds récurrente.

Le diagnostic différentiel entre le psoriasis et le lichen plan est important car les traitements sont différents, le diagnostic est donc généralement confirmé par l'examen microscopique et, à moins que les signes microscopiques ne soient concluants, par la culture des grattages ou le test PCR des rognures d'ongles. Les grattages sont prélevés au niveau de la position la plus proximale que l'on peut atteindre sur l'ongle affecté puis on recherche des hyphes sur montage humide d'hydroxyde de potassium et on met en culture. Bien que plus coûteuse, la PCR est de plus en plus utilisée pour confirmer le diagnostic d'onychomycose, en particulier si les cultures sont négatives ou si un diagnostic de certitude est nécessaire (1, 2, 3). L'examen histopathologique des rognures d'ongle et des débris sous-unguéaux sous acide périodique-Schiff (PAS) peut également être utile.

L'obtention d'un prélèvement d'ongle adéquat pour la culture peut être difficile car les débris sous-unguéaux distaux, qui sont faciles à prélever, ne contiennent souvent pas de champignon vivant. Enlever la portion distale de l'ongle avec des pinces avant de prélever ou utiliser une petite curette pour atteindre plus proximalement le dessous de l'ongle augmente le rendement.

• Utilisation sélective d'itraconazole ou de terbinafine par voie orale

• Utilisation occasionnelle de traitements topiques (p. ex., efinaconazole, tavaborole, ciclopirox à 8%, amorolfine)

L'onychomycose n'est pas toujours traitée car de nombreux cas sont asymptomatiques ou légers et rarement responsables de complications. Par ailleurs, les médicaments par voie orale qui sont les traitements les plus efficaces sont potentiellement hépatotoxiques et peuvent causer des interactions médicamenteuses graves. Certaines indications proposées pour le traitement sont les suivantes:

• Antécédents de celluliteinfectieuse homolatérale

• Diabète ou autres facteurs de risque de cellulite

• Présence de symptômes incommodants

• Impact psychosociologique

• Amélioration de l'aspect cosmétique (controversé)

Le traitement de l'onychomycose est généralement oral et repose sur l'itraconazole ou la terbinafine. Terbinafine 250 mg 1 fois/jour pendant 12 semaines (6 semaines pour l'ongle) ou traitement par pic par 250 mg 1 fois/jour pendant 1 semaine par mois jusqu'à ce que l'ongle soit guéri atteint un taux de guérison de 75 à 80% et l'itraconazole 200 mg 2 fois/jour 1 semaine par mois pendant 3 mois permet un taux de guérison de 40 à 50%, mais le taux de récidive global est estimé à 10 à 50%. Il n'est pas totalement nécessaire de poursuivre le traitement jusqu'à la chute totale de l'ongle altéré, puisque ces médicaments persistent dans l'ongle et continuent à agir après arrêt de l'administration orale; cependant, le risque de récidive peut être plus élevé dans de tels cas. L'ongle atteint ne reviendra pas à la normale; mais, un ongle qui repousse aura un aspect normal. Le fluconazole peut également être une option.

Les nouveaux agents topiques efinaconazole et tavaborole peuvent pénétrer dans l'ongle et sont plus efficaces que les anciens agents topiques.

Les traitements d'investigation comprennent de nouveaux systèmes d'administration de la terbinafine. Les laques antimycosiques appliquées sur l'ongle contenant de l'éfinaconazole à 10%, ciclopirox à 8% ou de l'amorolfine à 5% (non disponible aux États-Unis) sont parfois efficaces comme traitement principal (taux de guérison d'environ 30%) et elles peuvent améliorer le taux de guérison lorsqu'elles sont associées à des médicaments oraux, en particulier en cas d'infections résistantes.

Afin de limiter les rechutes, le patient doit couper ses ongles courts, sécher ses pieds après le bain, porter des chaussettes absorbantes et utiliser une poudre antifongique pour les pieds. Les vieilles chaussures peuvent abriter des spores en grande quantité, elles ne doivent pas être portées, si possible.

Ce qui suit est une ressource en anglais qui peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.

1. Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis (2018)