Psoriasis

1. 1. Zhou X, Chen Y, Cui L, et al: Advances in the pathogenesis of psoriasis: From keratinocyte perspective. Cell Death Dis 13(1):81, 2022. doi: 10.1038/s41419-022-04523-3

Les corticostéroïdes sont habituellement utilisés localement mais peuvent être injectés dans des lésions petites ou récalcitrantes. (ATTENTION: les corticostéroïdes systémiques peuvent déclencher des aggravations ou la formation d'un psoriasis pustuleux et ne doivent pas être utilisés dans le psoriasis.) Une corticothérapie locale sera utilisée 2 fois/jour. Les corticostéroïdes sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués pendant la nuit sous un pansement occlusif en polyéthylène ou incorporés dans une bande plastique; une crème corticostéroïde est appliquée sans occlusion pendant la journée. La puissance des corticostéroïdes est choisie généralement en fonction de l'étendue des lésions.

Lorsque le psoriasis s'améliore, le corticostéroïde est appliqué moins souvent ou à des concentrations plus faibles, de façon à minimiser l'atrophie locale, les vergetures et les télangiectasies. Idéalement, après 2-3 semaines environ, un émollient, un analogue de la vitamine D3 ou un inhibiteur de la calcineurine doit remplacer les corticostéroïdes pendant 1 à 2 semaines (comme période de repos); cette substitution limite la posologie des corticostéroïdes, réduit le risque d'effets indésirables locaux liés aux corticostéroïdes (p. ex., atrophie cutanée, télangiectasies, ecchymoses, vergetures) et prévient la tachyphylaxie (diminution de la réponse à un agent après administration successive). L'utilisation de corticostéroïdes topiques peut être coûteuse du fait que de grandes quantités (environ 30 g) sont nécessaires pour chaque application quand une grande surface cutanée du corps est atteinte. Des corticostéroïdes topiques appliqués sur de longues périodes sur de grandes surfaces du corps peuvent entraîner des effets généraux et aggraver le psoriasis. Dans le cas de lésions petites, épaisses, circonscrites ou rebelles, des corticostéroïdes puissants utilisés avec un pansement occlusif ou une compresse imprégnée de flurandrénolide, laissée toute la nuit et changée le matin, sont efficaces; ces pansements sont laissés appliqués toute la nuit et à changer le matin. La rechute après l'arrêt de la corticothérapie topique est souvent plus rapide qu'avec d'autres agents.

Les analogues de la vitamine D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriène], calcitriol) sont des médicaments topiques qui induisent une prolifération et une différenciation normale des kératinocytes; ils peuvent être utilisés seuls ou en association avec des corticostéroïdes topiques. Certains médecins ont des patients qui appliquent le calcipotriol en semaine et des corticostéroïdes le week-end.

Les inhibiteurs de calcineurine (p. ex., tacrolimus) sont disponibles sous forme topique et sont généralement bien tolérés. Ils ne sont pas aussi efficaces que les corticostéroïdes mais peuvent éviter les complications des corticostéroïdes dans le traitement du psoriasis du visage et des plis. Le fait qu'ils augmentent le risque de lymphome et de cancer de la peau n'est pas démontré.

Le tazarotène est un rétinoïde topique. Il est moins efficace que les corticostéroïdes en monothérapie, mais est un complément utile en raison de son effet kératolytique. Il est généralement utilisé sur des plaques de psoriasis plus épaisses qui peuvent apparaître sur le tronc et les extrémités, mais peut également être utilisé sur le visage.

Le roflumilast est un inhibiteur topique de la phosphodiestérase-4 (PDE-4). Il est particulièrement utile en tant que traitement épargnant les corticostéroïdes pour les zones faciales et intertrigineuses (p. ex., fesses, aine, aisselles).

Le tapinarof est un agoniste topique des récepteurs arylhydrocarbonés (AhR). Il est également utile en tant que thérapie d'épargne des corticostéroïdes sur les zones faciales et intertrigineuses.

Les autres traitements topiques adjuvants comprennent les émollients, l'acide salicylique, le goudron de houille et l'anthraline:

• Les émollients comprennent les crèmes émollientes, pommades, vaseline, paraffine et huiles végétales hydrogénées (utilisées pour la cuisson). Ils réduisent la desquamation et sont plus efficaces appliqués 2 fois/jour immédiatement après le bain. Les lésions peuvent sembler plus rouges au fur et à mesure que la desquamation diminue ou que les squames deviennent plus transparentes. Les émollients sont sûrs et doivent généralement être utilisés en complément du psoriasis en plaques léger à modéré.

• L'acide salicylique est un kératolytique qui ramollit les squames, favorise leur élimination et augmente l'absorption d'autres agents locaux. Il est particulièrement utile comme base de traitement du cuir chevelu; les squames du cuir chevelu peuvent être très épaisses.

• Les préparations à base de goudron de houille sont anti-inflammatoires et réduisent l'hyperprolifération des kératinocytes grâce à un mécanisme inconnu. Les pommades et les solutions sont généralement appliquées pendant la nuit et doivent être rincées le matin. Les goudrons de houille peuvent être utilisés en association avec des corticostéroïdes topiques ou associés à une exposition aux rayons UVB naturels ou artificiels (280 à 320 nm) en augmentant lentement les paliers (protocole de Goeckerman). Les shampooings doivent être laissés agir 5 à 10 min, puis rincés.

• L'anthraline est un agent topique antiprolifératif et anti-inflammatoire. Son mécanisme d'action est inconnu. La dose efficace est constituée d'une crème ou d'une pommade à 0,1% augmentée jusqu'à 1% en fonction de la tolérance. L'anthraline peut être irritante et doit être appliquée avec prudence sur un intertrigo; il provoque également des taches. L'irritation et la coloration peuvent être évitées en rinçant l'anthraline 20 à 30 min après l'application. L'utilisation d'une préparation liposomale encapsulée peut également éviter certains inconvénients de l'anthraline.

Étant donné la disponibilité et la commodité d'autres agents, le goudron de houille et l'anthraline sont utilisés moins fréquemment.

La photothérapie UV est généralement utilisée en cas de psoriasis étendu; cependant, son utilisation est en déclin en raison de la disponibilité de diverses thérapies systémiques efficaces. Le mécanisme d'action est inconnu, bien que les rayons UVB réduisent la synthèse de l'ADN et puissent avoir un effet immunosuppresseur systémique. Au cours de la PUVA (psoralène plus ultraviolets A), le traitement associe la prise orale de méthoxypsoralène, un photosensibilisant, à une exposition à des UVA de grande longueur d'onde (330 à 360 nm). La puvathérapie a un effet antiprolifératif et aide également à normaliser la différentiation kératinocytaire. Les UV sont utilisés d'abord à faibles doses suivies d'une augmentation progressive en fonction de la tolérance. Des brûlures sévères peuvent survenir si les posologies du médicament ou des radiations UVA sont trop élevées.

Bien que le traitement soit plus propre que les applications locales et puisse entraîner des rémissions de plusieurs mois, les traitements répétés peuvent augmenter le risque de cancer cutané secondaire aux UV et de mélanome. Une quantité moindre de rayons UV est nécessaire lorsqu'ils sont utilisés avec des rétinoïdes oraux (le protocole est alors appelé "re-PUVA"). Les UVB à bande étroite (311 à 312 nm) utilisés sans psoralène donnent des résultats similaires à la PUVA en termes d'efficacité. Le traitement par laser excimer est un type de photothérapie utilisant un laser de 308 nm dirigé vers les plaques psoriasiques focales.

Le méthotrexate par voie orale est un traitement efficace dans les formes graves et invalidantes de psoriasis, en particulier en cas de rhumatisme psoriasique sévère ou de psoriasis érythrodermique ou de psoriasis pustuleux ne répondant pas aux agents topiques ou au traitement par UV (UVB à bande étroite) ou (PUVA). Le méthotrexate semble agir en bloquant la prolifération accélérée des cellules épidermiques. Les fonctions sanguines, rénales et hépatiques doivent être surveillées. Les protocoles posologiques varient, seuls les médecins ayant l'expérience de son utilisation dans les cas de psoriasis peuvent donc entreprendre un traitement par méthotrexate.

La cyclosporine peut être utilisée dans les psoriasis sévères. Son utilisation doit être limitée à des cures de plusieurs mois (rarement jusqu'à 1 an) et doit alterner avec d'autres traitements. Son effet sur la fonction rénale et ses effets potentiels à long terme sur le système immunitaire excluent une utilisation incontrôlée.

Le mycophénolate mofétil peut représenter une alternative en cas de non-réponse au méthotrexate ou à la cyclosporine ou en cas de toxicité due aux médicaments ci-dessus.

Les rétinoïdes systémiques (p. ex., l'acitrétine, l'isotrétinoïne) peuvent être efficaces dans les cas graves et réfractaires de psoriasis vulgaris et de psoriasis pustuleux et de psoriasis hyperkératosique palmoplantaire. En raison du potentiel tératogène et de la rétention à long terme de l'acitrétine dans l'organisme, les femmes qui l'utilisent ne doivent pas être enceintes et doivent être mises en garde contre une grossesse pendant au moins 3 années après la fin du traitement. Des restrictions concernant la grossesse s'appliquent également à l'isotrétinoïne, mais la molécule n'est pas conservée par l'organisme au-delà d'1 mois. Le traitement à long terme peut entraîner une hyperostose squelettique diffuse idiopathique.

Plusieurs classes de produits biologiques (anticorps monoclonaux thérapeutiques) ont montré leur efficacité dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère (1, 2):

• Inhibiteurs du TNF: étanercept, adalimumab, infliximab et certolizumab pegol (ne traverse pas le placenta)

• Inhibiteurs de l'interleukine (IL)-23: tildrakizumab, risankizumab, guselkumab et ustekinumab (cible l'IL-12 et l'IL-23)

• Inhibiteurs de l'IL-17: sécukinumab, ixekizumab et brodalumab

L'aprémilast, un inhibiteur de PDE-4, est un médicament oral petites molécules destiné au psoriasis en plaques; cependant, les données post-commercialisation suggèrent qu'il est moins efficace que les produits biologiques (3).

Le deucravacitinib est un agent oral à petites molécules qui inhibe la tyrosine kinase 2 (qui fait partie de la famille des Janus kinases) et a démontré son efficacité dans le traitement du psoriasis (4, 5). Le tofacitinib, un inhibiteur de la Janus kinase qui est parfois utilisé pour traiter le rhumatisme psoriasique, semble également être efficace dans le psoriasis cutané (6); cependant, d'autres études sont nécessaires avant qu'il ne soit utilisé systématiquement pour cette indication.

Le spesolimab est un inhibiteur de l'IL-36 qui peut être utilisé pour traiter le psoriasis pustuleux généralisé.

Des médicaments biosimilaires sont en cours de développement et seront utilisés dans les traitements par anticorps monoclonaux thérapeutiques à l'expiration de leurs brevets (7). Ces médicaments ont une efficacité et une toxicité très similaires à celles des produits de référence; de légères différences de composition n'ont pas de signification clinique.

D'autres immunosuppresseurs (p. ex., hydroxyurée, 6-thioguanine) ont une marge de sécurité étroite et sont réservés aux psoriasis sévères et résistants. L'éfalizumab n'est plus disponible aux États-Unis et au Canada en raison du risque accru de leucoencéphalopathie multifocale progressive.

Le choix des agents spécifiques et des associations nécessite une étroite coopération avec le patient, tout en gardant toujours à l'esprit les effets imprévisibles des traitements. Il n'existe pas d'association ou de séquences d'agents idéale, mais le traitement doit rester aussi simple que possible. La monothérapie est préférée, mais les traitements d'association sont fréquents. Le traitement de première intention du psoriasis comprend des corticostéroïdes topiques et des analogues topiques de la vitamine D3 (en monothérapie ou en association).

Les traitements en rotation consistent à substituer un traitement pour un autre après 1 à 2 ans afin de réduire les effets indésirables d'une utilisation continuelle et pour éviter une résistance de la maladie. Le traitement séquentiel consiste à utiliser des agents puissants (p. ex., la cyclosporine) pour contrôler rapidement la maladie, puis à poursuivre par l'utilisation d'agents possédant un meilleur profil d'innocuité. Les agents immunosuppresseurs permettent l'élimination, ou quasiment, des lésions plus souvent que le méthotrexate ou les UVB à bande étroite.

Le psoriasis en plaques modéré peut être traité par des émollients, des kératolytiques, du goudron, des corticostéroïdes topiques, des agents topiques épargneurs des corticostéroïdes (p. ex., inhibiteurs de la calcineurine, inhibiteurs de la PDE-4, tapinarof), des analogues de la vitamine D3 ou l'anthraline seule ou en association. L'exposition modérée au soleil est bénéfique, mais les coups de soleil peuvent provoquer des aggravations.

Le psoriasis en plaques modéré à sévère doit être traité au moyen d'agents locaux et d'une photothérapie ou d'agents oraux. Les agents immunosuppresseurs sont utilisés dans la maladie modérée à sévère qui ne répond pas à d'autres agents.

Les lésions du scalp sont difficiles à traiter en raison de leur résistance aux traitements systémiques et les cheveux empêchent l'application d'agents topiques et l'élimination des squames et protègent la peau de l'irradiation par les UV. Une suspension d'acide salicylique à 10% dans une huile minérale peut être appliquée en massage sur le cuir chevelu au moment du coucher, à la main ou à l'aide d'une brosse à dents (le port d'un bonnet de douche augmentera la pénétration et évitera de salir les draps). Le cuir chevelu est ensuite rincé le lendemain matin à l'aide d'un shampooing au goudron (ou d'un autre) shampooing. Pendant la journée, il est possible d'appliquer des solutions de corticostéroïdes plus acceptables sur le plan esthétique. Ces traitements sont poursuivis jusqu'à obtention de la réponse clinique désirée.

Les lésions résistantes de la peau ou du cuir chevelu sont parfois sensibles à une injection superficielle intralésionnelle d'une suspension d'acétonide de triamcinolone dilué dans du sérum physiologique 2,5 ou 5 mg/mL en fonction de la taille et de la gravité de la lésion. Les infiltrations peuvent entraîner une atrophie cutanée locale, qui est habituellement réversible.

Les cas graves de psoriasis du cuir chevelu peuvent devoir être traités par des immunosuppresseurs systémiques (p. ex., produits biologiques, petites molécules).

Les besoins particuliers en matière de traitement de sous-types de psoriasis sont décrits plus haut.

Dans le cas du rhumatisme psoriasique, le traitement systémique est important afin d'éviter la destruction des articulations; le méthotrexate ou d'autres immunosuppresseurs (p. ex., les inhibiteurs du TNF-alpha) peuvent être efficaces.

(Voir aussi the American Academy of Dermatology's clinical guideline for psoriasis.)

1. 1. Sbidian E, Chaimani A, Garcia-Doval I, et al: Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 12(12):CD011535, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD011535.pub2

2. 2. Armstrong AW, Read C: Pathophysiology, clinical presentation, and treatment of psoriasis: A review. JAMA 323(19):1945–1960, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4006

3. 3. Armstrong AW, Puig L, Joshi A, et al: Comparison of Biologics and Oral Treatments for Plaque Psoriasis: A Meta-analysis. JAMA Dermatol 156(3):258–269, 2020. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.4029

4. 4. Armstrong AW, Gooderham M, Warren RB, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 3 POETYK PSO-1 trial. J Am Acad Dermatol 88(1):29–39, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.07.002

5. 5. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al: Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: Efficacy and safety results from the 52-week, randomized, double-blinded, phase 3 Program fOr Evaluation of TYK2 inhibitor psoriasis second trial. J Am Acad Dermatol 88(1):40–51, 2023. doi: 10.1016/j.jaad.2022.08.061

6. 6. Bachelez H, van de Kerkhof PC, Strohal R, et al: Tofacitinib versus etanercept or placebo in moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A phase 3 randomised non-inferiority trial. Lancet 386(9993):552-561, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62113-9

7. 7. Ruda RC, Kelly KA, Feldman SR: Real-world outcomes following switching from anti-TNF reference products to biosimilars for the treatment of psoriasis. J Dermatolog Treat 34(1):2140569, 2023. doi: 10.1080/09546634.2022.2140569