Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie séronégative et une arthrite chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis de la peau ou des ongles. L'arthrite est souvent asymétrique et certaines formes concernent les articulations interphalangiennes distales. La disparité entre la gravité de l'atteinte de la peau et des articulations est fréquente. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond).
Le rhumatisme psoriasique apparaît chez environ 20% des patients qui présentent un psoriasis (1). La fréquence est augmentée en cas d'infection par le VIH. Le risque est augmenté chez les patients porteurs du HLA-B27 (human leukocyte antigen)-B27 ou d'autres allèles spécifiques (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) chez les membres d'une même famille (2). L'étiologie et la physiopathologie de l'arthrite psoriasique sont inconnues.
Références générales
1. Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al: Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis of observational and clinical studies. J Am Acad Dermatol 80(1):251-265.e19, 2019. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.027
2. Gladman DD, Anhorn KA, Schachter RK, Mervart H: HLA antigens in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1986;13(3):586-592.
Symptomatologie de l'arthrite psoriasique
Le psoriasis de la peau ou des ongles peut précéder ou faire suite à l'atteinte articulaire. La sévérité de la maladie articulaire et cutanée sont souvent discordantes. Des lésions cutanées peuvent être cachées dans le cuir chevelu, les oreilles, les plis interfessiers ou le nombril et ne sont pas identifiées par le patient.
Le rhumatisme psoriasique périphérique peut toucher de petites, moyennes et grandes articulations avec une forte tendance à affecter les articulations interphalangiennes distales des doigts et des orteils. Il peut se manifester sous différentes formes telles qu'une oligoarthrite asymétrique, une polyarthrite symétrique (qui peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde) et une arthrite mutilante caractérisée par une arthrite destructrice rapide avec télescopage des doigts.
Les atteintes cutanées et articulaires peuvent diminuer ou s'aggraver simultanément. L'inflammation des tendons fléchisseurs des doigts et/ou des orteils peut induire des déformations en forme de saucisse (dactylite), qui ne sont pas présentes en cas de polyarthrite rhumatoïde. Il n'y a pas de nodules sous-cutanés. Les rémissions ont tendance à être plus fréquentes, plus rapides et plus complètes dans le rhumatisme psoriasique qu'en cas de polyarthrite rhumatoïde, mais une évolution vers une polyarthrite chronique et des déformations invalidantes peuvent survenir.
Une enthésopathie (inflammation des insertions des tendons dans l'os, p. ex., tendinite d'Achille, tendinite patellaire, épicondyles du coude, apophyses épineuses des vertèbres) peut se développer et causer des douleurs et un œdème.
Une atteinte axiale peut être présente, en particulier chez les patients de sexe masculin présentant un HLA-B27 positif, et se manifeste habituellement par une atteinte asymétrique des articulations sacro-iliaques.
Cette image montre un gonflement de la quatrième articulation interphalangienne distale droite chez un patient atteint de rhumatisme psoriasique.
Image courtoisie de Kinanah Yaseen, MD.
Cette photo montre des déformations en forme de saucisse (dactylite) des doigts chez un patient atteint de rhumatisme psoriasique. Les piqûres des ongles et des plaques couleur saumon sur la peau sont également apparentes.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre une peau rouge, squameuse et épaissie sur le cuir chevelu d'un patient atteint de psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre des plaques érythémateuses recouvertes squames blanc argentées sur la surface d'extension des coudes. Cet aspect est typique du psoriasis en plaques.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette image montre un gonflement de la quatrième articulation interphalangienne distale droite chez un patient atteint de rhumatisme psoriasique.
Image courtoisie de Kinanah Yaseen, MD.
Cette photo montre des déformations en forme de saucisse (dactylite) des doigts chez un patient atteint de rhumatisme psoriasique. Les piqûres des ongles et des plaques couleur saumon sur la peau sont également apparentes.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre une peau rouge, squameuse et épaissie sur le cuir chevelu d'un patient atteint de psoriasis.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre des plaques érythémateuses recouvertes squames blanc argentées sur la surface d'extension des coudes. Cet aspect est typique du psoriasis en plaques.
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Diagnostic du rhumatisme psoriasique
Bilan clinique
Facteur rhumatoïde
L'arthrite psoriasique doit être suspectée en cas de psoriasis et d'arthrite. Le psoriasis pouvant être méconnu ou caché ou ne se développer qu'après la polyarthrite, le rhumatisme psoriasique doit être envisagé chez tout patient qui présente une arthrite inflammatoire séronégative, en particulier en cas d'atteinte des articulations interphalangiennes distales, d'atteinte asymétrique ou du rachis inférieur ou en cas d'enthésite et/ou de dactylite: ces patients doivent être examinés à la recherche de psoriasis et de petits trous sur la surface des ongles et doivent être interrogés sur les antécédents familiaux de psoriasis. En cas de suspicion de rhumatisme psoriasique, le facteur rhumatoïde doit être recherché. Parfois, le facteur rhumatoïde peut être positif. Cependant, les anticorps anti-peptide citrullinés anticycliques (anti-CCP) sont hautement spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde et ne sont que rarement présents dans l'arthrite psoriasique.
L'arthrite psoriasique est diagnostiquée cliniquement et en excluant d'autres affections causes de manifestations similaires. Les signes radiographiques fréquents dans l'arthrite psoriasique associent une atteinte interphalangienne distale, une résorption des phalanges terminales et amincissement des têtes métacarpiennes ou métatarsiennes avec creusement de la base de la phalange; une arthrite mutilante, une destruction extensive, une réaction osseuse proliférante, des doigts en forme de saucisse et une luxation des petites et des grosses articulations. Les principales caractéristiques qui permettent le diagnostic différentiel par rapport à la polyarthrite rhumatoïde, en plus de la présence du psoriasis, comprennent des signes de dactylite, d'asymétrie articulaire, d'atteinte interphalangienne distale et de l'articulation sacro-iliaque et une enthésite plus importante.
Traitement du rhumatisme psoriasique
En cas d'arthrite périphérique, diverses thérapies non biologiques, les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) (p. ex., les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale [TNF], le sécukinumab, l'ixekizumab, l'ustékinumab, le guselkumab, l'abatacept), ou les antirhumatismaux modificateurs de la maladie synthétiques ciblés de synthèse.
Pour la maladie axiale, inhibiteurs non stéroïdiens du TNF, inhibiteurs de l'IL-17 et inhibiteurs de la Janus kinase (JAK)
Le traitement de l'arthrite psoriasique vise à contrôler les lésions cutanées et à réduire l'inflammation articulaire. L'approche de choix du traitement est guidée par l'impact de la maladie sur différents domaines (p. ex., arthrite périphérique, arthrite axiale, dactylite, enthésite, maladie de la peau). (Voir 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis, EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update, et Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021.)
Une approche de traitement ciblé pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été suggérée et peut être évaluée à chaque consultation en utilisant l'indice d'activité de la maladie pour l'arthrite psoriasique (DAPSA, disease activity index for psoriatic arthritis) ou les scores d'activité minimale de la maladie (MDA, minimal disease activity) (1, 2).
L'arthrite périphérique peut répondre à des traitements non biologiques, dont le méthotrexate, la sulfasalazine et le léflunomide. L'efficacité de l'hydroxychloroquine est variable et peut déclencher une dermatite exfoliative ou aggraver un psoriasis sous-jacent et est habituellement évitée. D'autres agents efficaces sur l'arthrite périphérique comprennent l'aprémilast, les inhibiteurs du TNF, les inhibiteurs de l'IL-17 (p. ex., le sécukinumab, l'ixekizumab), un inhibiteur de l'IL-12/23 (p. ex., l'ustékinumab, le guselkumab), un inhibiteur de l'IL-23 (guselkumab), les inhibiteurs de JAK (p. ex., tofacitinib) et un inhibiteur de la cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA4) immunoglobulin (CTLA4) (abatacept). Les inhibiteurs du TNF sont particulièrement efficaces dans les maladies articulaires et cutanées.
Les options thérapeutiques de l'atteinte axiale comprennent les inhibiteurs du TNF, les inhibiteurs de l'IL-17 et les inhibiteurs de JAK.
Le méthotrexate est administré à faibles doses (p. ex., 10 à 15 mg par voie orale 1 fois/semaine, avec de l'acide folique [généralement 1 mg par voie orale 1 fois/jour]). Si elle est tolérée mais insuffisante, la dose de méthotrexate est augmentée après 3 à 5 semaines jusqu'à un maximum de 25 mg par voie orale ou par injection 1 fois/semaine (la biodisponibilité orale diminue au-dessus de 15 mg en une seule dose). Chez certains patients, la peau est plus sensible que les articulations au méthotrexate. En raison de la prévalence accrue de la maladie hépatique stéatosique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD [Metabolic dysfunction–Associated Liver Disease]) chez les patients atteints de psoriasis, les taux de transaminases et la consommation d'alcool doivent être étroitement surveillés.
La sulfasalazine est habituellement administrée en comprimés enrobés entérosolubles. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ toutes les 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT (Aspartate aminotransférase) et les ALAT (alanine aminotransférase) doivent être dosées tous les 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie. La réponse a été irrégulière.
L'aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 qui est efficace dans le psoriasis et l'arthrite psoriasique. Les effets indésirables comprennent de la diarrhée, des nausées, des céphalées, une dépression et une perte de poids. La peau est souvent plus sensible à ce médicament que les articulations.
Les inhibiteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor) (p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol et leurs biosimilaires) peuvent réduire la progression des lésions articulaires (3). Les inhibiteurs du TNF déclenchent parfois paradoxalement des réactions psoriasiformes dont le psoriasis en plaques, pustuleux palmoplantaire et en gouttes.
Le sécukinumab est un inhibiteur de l'IL-17. Le sécukinumab peut être administré avec ou sans méthotrexate. Les effets indésirables comprennent l'urticaire, des infections des voies respiratoires supérieures, des infections fongiques à Candida, des diarrhées, un zona et une aggravation de la maladie intestinale inflammatoire.
L'ixekizumab est un inhibiteur de l'IL-17A. Il est indiqué dans le psoriasis en plaques de l'adulte modéré à grave candidat au traitement systémique ou à la photothérapie, ainsi que chez l'adulte atteint de rhumatisme psoriasique actif. Il peut être administré seul ou en association avec un traitement antirhumatismal modificateur de la maladie (traitement de fond) classique (p. ex., le méthotrexate). L'ixekizumab augmente le risque d'infection typique des voies respiratoires supérieures et d'infections fongiques et a également été associé à une aggravation des symptômes de la maladie intestinale inflammatoire.
L'ustekinumab est un antagoniste de l'interleukine-12 (IL-12) et l'interleukine-23 (IL-23). Les effets indésirables comprennent le risque d'infection et de pneumonie non infectieuse.
Le guselkumab est un anticorps monoclonal anti-IL-23 qui est efficace dans le traitement du psoriasis modéré à sévère et s'est également révélé efficace dans le rhumatisme psoriasique.
Le tofacitinib est un inhibiteur oral de la Janus kinase (JAK). Il est disponible pour les adultes atteints de rhumatisme psoriasique actif qui ont eu une réponse inadéquate ou qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou d'autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou d'autres traitements de fond). Les effets indésirables potentiels comprennent le risque d’infection, en particulier la réactivation du virus varicelle-zona, l’augmentation du taux de créatinine, une neutropénie, des événements thromboemboliques veineux et une hyperlipidémie. Voir Polyarthrite rhumatoïde: traitement pour plus de détails sur les événements indésirables cardiovasculaires majeurs et les tumeurs malignes sous inhibiteurs de JAK (4).
L'abatacept est une immunoglobuline de fusion soluble (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 [CTLA-4]). Il est disponible chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique actif et peut être utilisé avec ou sans antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) conventionnels (p. ex., méthotrexate, sulfasalazine, léflunomide). L'abatacept peut être administré en perfusion IV ou en injection sous-cutanée. Les effets indésirables comprennent une toxicité pulmonaire, une susceptibilité à l’infection, des céphalées, des infections urinaires, des maux de gorge et des nausées.
Références pour le traitement
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Goulabchand R, Mouterde G, Barnetche T, et al: Effect of tumour necrosis factor blockers on radiographic progression of psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2014;73(2):414-419. doi:10.1136/annrheumdis-2012-202641
4. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Points clés
Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis; cependant, le psoriasis peut être bénin ou méconnu ou non encore totalement développé.
L'arthrite est souvent asymétrique, implique les grosses et petites articulations (y compris les articulations axiales), et affecte généralement les doigts et les articulations interphalangiennes dorsales des orteils plus que d'autres.
Diagnostiquer en fonction des signes cliniques.
Traiter par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie en fonction des domaines prédominants impliqués (p. ex., arthrite périphérique et/ou axiale).
