La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines, des chimiokines et des métalloprotéases. Les articulations périphériques (p. ex., poignets, articulations métacarpophalangiennes) sont de manière caractéristique symétriquement inflammées, provoquant souvent une destruction progressive des structures articulaires, accompagnée habituellement de symptômes généraux. Le diagnostic repose sur des données spécifiques, cliniques, de laboratoire et d'imagerie. Le traitement comprend des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond), des mesures physiques et parfois la chirurgie. Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) peuvent réduire les symptômes et ralentir la progression de la maladie.
La polyarthrite rhumatoïde affecte environ 0,5% de la population mondiale (1). Les femmes sont touchées 2 à 3 fois plus souvent que les hommes (2). L'apparition peut se produire à tout âge, le plus souvent entre 35 et 50 ans, mais elle peut survenir pendant l'enfance (voir Arthrite idiopathique juvénile) ou chez le sujet âgé.
Références générales
1. Almutairi KB, Nossent JC, Preen DB, Keen HI, Inderjeeth CA: The prevalence of rheumatoid arthritis: a systematic review of population-based studies. J Rheumatol 48(5):669-676, 2021. doi:10.3899/jrheum.200367
2. Myasoedova E, Crowson CS, Kremers HM, Therneau TM, Gabriel SE: Is the incidence of rheumatoid arthritis rising?: results from Olmsted County, Minnesota, 1955-2007. Arthritis Rheum. 2010;62(6):1576-1582. doi:10.1002/art.27425
Étiologie de la polyarthrite rhumatoïde
Bien que la polyarthrite rhumatoïde implique des réactions auto-immunes, la cause précise reste inconnue; de nombreux facteurs peuvent être contributifs. Une prédisposition génétique a été identifiée et, dans les populations blanches, elle est localisée à un épitope partagé au niveau du locus HLA-DRB1 des antigènes d'histocompatibilité de classe II (1). Des facteurs environnementaux inconnus ou non confirmés (p. ex., infections virales, tabagisme) sont supposés jouer un rôle dans le déclenchement et le maintien de l'inflammation articulaire.
Les facteurs de risque de polyarthrite rhumatoïde sont les suivants:
Tabagisme
Obésité
Hormones sexuelles
Médicaments (p. ex., immune checkpoint inhibitors [inhibiteurs des points de contrôle immunitaires])
Modifications du microbiome de l'intestin, de la bouche et du poumon (2)
Parodontite (3)
Références pour l'étiologie
1. Dedmon LE: The genetics of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 59(10):2661-2670, 2020. doi:10.1093/rheumatology/keaa232
2. Block KE, Zheng Z, Dent AL, et al: Gut microbiota regulates K/BxN autoimmune arthritis through follicular helper T but not Th17 cells. J Immunol 196(4):1550-7, 2016. doi: 10.4049/jimmunol.1501904
3. Wegner N, Wait R, Sroka A, et al: Peptidylarginine deiminase from Porphyromonas gingivalis citrullinates human fibrinogen and α-enolase: implications for autoimmunity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 62(9):2662-72, 2010. doi: 10.1002/art.27552
Physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde
Les anomalies immunologiques importantes comprennent des complexes immuns produits par les cellules de la membrane synoviale et les vaisseaux sanguins inflammatoires. Les plasmocytes produisent des anticorps (p. ex., facteur rhumatoïde, anticorps antipeptide anticyclique citrulliné [anticyclic citrullinated peptide, anti-CCP] antibody) qui contribuent à ces complexes, mais des arthrites destructrices peuvent être observées en leur absence. Les macrophages migrent également vers la membrane synoviale au début de la maladie; l'augmentation des cellules bordantes de la paroi d'origine macrophagique est au premier plan ainsi que l'inflammation des vaisseaux. Les lymphocytes qui infiltrent le tissu synovial sont principalement des lymphocytes T CD4+. Les macrophages et les lymphocytes produisent des cytokines et des chimiokines pro-inflammatoires (p. ex., TNF [Tumor Necrosis Factor]-alpha, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF], diverses interleukines, l'interféron-gamma) dans la synoviale. La libération des médiateurs inflammatoires et de diverses enzymes contribue aux manifestations systémiques et articulaires de la polyarthrite rhumatoïde, en particulier à la destruction du cartilage et de l'os (1).
Dans la polyarthrite rhumatoïde séropositive, une accumulation de preuves suggère que les anticorps anti-CCP apparaissent longtemps avant tout signe d'inflammation (2). De plus, des anticorps anti-protéines carbamylées (anti-CarP) (3) prédisent une plus grande progression radiologique chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde anti-CCP négative. La progression vers la polyarthrite rhumatoïde dans sa phase préclinique dépend de l'épitopie des auto-anticorps dans laquelle il existe des réponses immunitaires à la libération d'auto-antigènes avec une augmentation de l'inflammation qui s'ensuit (4).
Dans les articulations affectées de manière chronique, la fine membrane synoviale normale prolifère, s'épaissit et développe de nombreux replis villositaires. Les cellules synoviales bordantes élaborent de nombreux facteurs, dont une collagénase et la stromélysine, qui contribuent à la destruction du cartilage, IL-1 et TNF-alpha, qui stimulent la destruction du cartilage et l'absorption osseuse causée par les ostéoclastes, l'inflammation synoviale, et les prostaglandines (qui potentialisent l'inflammation). Un dépôt de fibrine, une fibrose et une nécrose sont aussi présents. Le tissu synovial hyperplasique (pannus) envahit des structures locales et libère des médiateurs inflammatoires qui érodent le cartilage, l'os sous-chondral, la capsule articulaire et les ligaments. Les leucocytes polynucléaires représentent en moyenne environ 60% des globules blancs du liquide synovial.
Des nodules rhumatoïdes sous-cutanés se développent chez jusqu'à 30% des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, bien que la prévalence semble décliner (5). Ce sont des granulomes constitués d'une région nécrotique centrale entourée de macrophages histiocytaires en palissade, tous bordés par des lymphocytes, des plasmocytes et des fibroblastes. Des nodules peuvent également se développer dans les viscères tels que les poumons.
Référence pour la physiopathologie
1. Gravallese EM, Firestein GS: Rheumatoid Arthritis - Common Origins, Divergent Mechanisms. N Engl J Med 388(6):529-542, 2023. doi:10.1056/NEJMra2103726
2. Rantapaa-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E, et al: Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 48:2741–2749, 2003. doi: 10.1002/art.11223
3. Brink M, Verheul MK, Rönnelid J, et al: Anti-carbamylated protein antibodies in the pre-symptomatic phase of rheumatoid arthritis, their relationship with multiple anti-citrulline peptide antibodies and association with radiological damage. Arthritis Res Ther 17:25, 2015. doi: 10.1186/s13075-015-0536-2
4. Sokolove J, Bromberg R, Deane KD, et al: Autoantibody epitope spreading in the pre-clinical phase predicts progression to rheumatoid arthritis. PLoS ONE 7(5):e35296, 2012. doi: 10.1371/journal.pone.0035296
5. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Publié online le 10 septembre 2023. doi:10.1002/acr.25231
Symptomatologie de la polyarthrite rhumatoïde
Le début de la polyarthrite rhumatoïde est en général insidieux, commençant souvent par des symptômes généraux et articulaires. Les symptômes généraux comprennent une fatigue et une sensation de malaise l'après-midi, une anorexie, une asthénie généralisée et parfois une fébricule. Les symptômes articulaires comprennent des douleurs, un gonflement et une raideur. Parfois, la maladie commence brusquement, simulant un syndrome viral aigu.
La progression de la maladie et le développement des lésions structurelles sont variables. L'évolution de la maladie est imprévisible à l'échelon individuel.
Les symptômes articulaires sont typiquement symétriques. Généralement, la raideur dure > 60 min après le lever du matin, mais peut survenir après toute période d'inactivité prolongée (appelée gélifiante). Les articulations atteintes deviennent douloureuses et gonflées, avec parfois un érythème, une chaleur et une limitation des mouvements. Les articulations principalement impliquées comprennent:
Les poignets, et les articulations métacarpophalangiennes de l'index (2e) et du médius (3e) (les plus souvent atteintes)
Les articulations interphalangiennes proximales
Articulations métatarsophalangiennes
Les épaules
Les coudes
Les hanches
Les genoux
Les chevilles
Cependant, pratiquement toutes les articulations, sauf les articulations interphalangiennes distales peuvent être atteintes. Les différents modes de présentation de la maladie comprennent
Monoarthrite du genou, du poignet, de l'épaule ou de la cheville
Présentation semblable à une pseudo-polyarthrite rhizomélique principalement avec atteinte de l'épaule et de la hanche, en particulier chez les patients âgés
Le rhumatisme palindromique, caractérisé par des accès récurrents d'arthrite d'une à plusieurs articulations, durant des heures ou des jours
Gonflement articulaire sans lésion articulaire chronique
Polyarthrite rhumatoïde robustus (forme souvent observée chez des travailleurs physiques [sans symptômes et mise en évidence incidemment]) avec synovite proliférante mais douleur minime
L'atteinte du rachis inférieur n'est pas caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, mais l'inflammation du rachis cervical peut entraîner une instabilité, qui peut devenir une urgence.
Dans les articulations périphériques, un épaississement synovial et un gonflement sont souvent détectables. Les articulations sont souvent maintenues fléchies pour minimiser la douleur, qui résulte d'une distension capsulaire articulaire.
Des déformations fixées, en particulier des rétractions en flexion, peuvent apparaître rapidement; une déviation cubitale des doigts avec un glissement latéral des tendons extenseurs hors des articulations métacarpophalangiennes est typique, comme le sont les déformations en col de cygne et les déformations en boutonnière. Une instabilité articulaire due à un étirement de la capsule articulaire peut également se produire. Un syndrome du canal carpien peut résulter d'une synovite du poignet, entraînant une compression du nerf médian. Des kystes poplités synoviaux (de Baker) peuvent se développer, produisant une tuméfaction du mollet et une douleur qui évoquent une thrombose veineuse profonde.
L'atteinte du rachis cervical est fréquente dans la maladie active de longue date et se présente habituellement comme une douleur et une raideur, parfois avec une douleur radiculaire ou des signes de myélopathie avec hyperréflexie et céphalée occipitale.
L'arthrite articulaire crico-aryténoïdienne peut se manifester par un enrouement de la voix et un stridor respiratoire.
La déformation du col de cygne est caractérisée par une extension de l'articulation interphalangienne proximale et une flexion de l'articulation interphalangienne distale.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Il existe de multiples déformations en boutonnière des doigts et des pouces chez ce patient atteint de polyarthrite rhumatoïde avancée. La déformation en boutonnière est caractérisée par une flexion de l'articulation interphalangienne proximale et une hyperextension de l'articulation interphalangienne distale. Il existe également de multiples nodules rhumatoïdes sur les articulations et les articulations interphalangiennes.
By permission of the publisher. From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette image d'un patient qui a une polyarthrite rhumatoïde de longue date montre une synovite des articulations métacarpophalangiennes avec un coup de vent ulnaire des doigts.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
La déformation du col de cygne est caractérisée par une extension de l'articulation interphalangienne proximale et une flexion de l'articulation interphalangienne distale.
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Il existe de multiples déformations en boutonnière des doigts et des pouces chez ce patient atteint de polyarthrite rhumatoïde avancée. La déformation en boutonnière est caractérisée par une flexion de l'articulation interphalangienne proximale et une hyperextension de l'articulation interphalangienne distale. Il existe également de multiples nodules rhumatoïdes sur les articulations et les articulations interphalangiennes.
By permission of the publisher. From Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette image d'un patient qui a une polyarthrite rhumatoïde de longue date montre une synovite des articulations métacarpophalangiennes avec un coup de vent ulnaire des doigts.
By permission of the publisher. From Mabrey J: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Déformation en boutonnière et col-de-cygne
Manifestations extra-articulaires
Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés ne sont habituellement pas un signe précoce mais se développent finalement dans une proportion allant jusqu'à 30% des patients, habituellement sur les sites de pression et d'irritation chronique (p. ex., la face d'extension de l'avant-bras, les articulations métacarpophalangiennes, la plante des pieds) (1). Paradoxalement, la formation de nodules rhumatoïdes peut augmenter (nodulose accélérée) chez les patients qui prennent du méthotrexate, malgré la suppression de l'inflammation articulaire. Les nodules viscéraux (p. ex., pulmonaires) sont habituellement asymptomatiques et peuvent survenir dans la polyarthrite rhumatoïde sévère. Les nodules pulmonaires de la polyarthrite rhumatoïde ne peuvent pas être distingués des nodules pulmonaires d'autres étiologies sans biopsie.
D'autres complications extra-articulaires comprennent une vascularite provoquant des ulcères de jambe, une ischémie digitale ou une mononeuropathie multiple (mononeurite multiple), des épanchements pleuraux ou péricardiques, une bronchiolite oblitérante, une maladie pulmonaire interstitielle, une péricardite, une myocardite, une lymphadénopathie, un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren, une scléromalacie et une épisclérite.
L'atteinte du rachis cervical, généralement en cas de maladie destructrice ancienne, peut entraîner une subluxation axo-atloïdienne (atlantoaxoïdienne) et une compression médullaire; la subluxation peut s'aggraver lors de l'extension du cou (p. ex., pendant une intubation endotrachéale). Il est important de noter que l'instabilité du rachis cervical est habituellement asymptomatique.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde sont à risque accru de maladie coronarienne précoce, de maladie osseuse métabolique telle qu'une ostéopénie et une ostéoporose et de divers cancers (cancers du poumon, lymphoprolifératifs et cancers de la peau non mélanome), qui peuvent être liés à des processus inflammatoires systémiques sous-jacents et non contrôlés (2).
Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés (flèche) se forment souvent au-dessus des points de pression comme chez ce patient qui a une bursite olécranienne. Les nodules peuvent être situés dans le tissu sous-cutané recouvrir les bourses ou être sous-périostés au niveau de la surface d'extension du cubitus.
By permission of the publisher. D'après Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette photo montre des nodules rhumatoïdes de la plante du pied chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde. Les nodules rhumatoïdes sont souvent associés à du liquide environnant sous la forme d'une "pseudobourse" aggravées par la pression.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre un nodule rhumatoïde sur l'articulation métacarpienne d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés (flèche) se forment souvent au-dessus des points de pression comme chez ce patient qui a une bursite olécranienne. Les nodules peuvent être situés dans le tissu sous-cutané recouvrir les bourses ou être sous-périostés au niveau de la surface d'extension du cubitus.
By permission of the publisher. D'après Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette photo montre des nodules rhumatoïdes de la plante du pied chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde. Les nodules rhumatoïdes sont souvent associés à du liquide environnant sous la forme d'une "pseudobourse" aggravées par la pression.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette photo montre un nodule rhumatoïde sur l'articulation métacarpienne d'un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Références pour la symptomatologie
1. Kimbrough BA, Crowson CS, Davis JM 3rd, et al: Decline in Incidence of Extra-Articular Manifestations of Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Cohort Study. Arthritis Care Res (Hoboken). Publié online le 10 septembre 2023. doi:10.1002/acr.25231
2. Figus FA, Piga M, Azzolin I, McConnell R, Iagnocco A: Rheumatoid arthritis: extra-articular manifestations and comorbidities. Autoimmun Rev 20(4):102776, 2021. doi:10.1016/j.autrev.2021.102776
Diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde
Critères cliniques
Facteur rhumatoïde sérique, peptide citrulliné anticyclique (anti-CCP [anticyclic citrullinated peptide]) et taux de sédimentation érythrocytaire ou protéine C-réactive (CRP)
Imagerie (radiographies, échographie ou IRM)
La polyarthrite rhumatoïde doit être suspectée en cas d'arthrites touchant plusieurs articulations, symétriques, en particulier si les poignets et les 2e et 3e articulations métacarpophalangiennes sont impliquées. Les critères de classification servent de guide diagnostique pour la polyarthrite rhumatoïde et permettent de définir des populations de traitement standardisées à des fins d'étude. Les critères comprennent les résultats des dosages du facteur rhumatoïde, de l'anti-CCP, et la VS ou la CRP (voir tableau Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde). Cependant, le diagnostic nécessite une inflammation articulaire documentée et ne doit pas être basé sur les examens de laboratoire seuls.
Les autres causes de polyarthrite symétrique, en particulier l'hépatite C, doivent être éliminées. Des radiographies de base des articulations atteintes doivent être effectuées pour documenter la progression de la maladie (érosions, rétrécissement de l'espace articulaire) au fil du temps. En cas de symptômes lombaires importants, d'autres diagnostics doivent être explorés.
Critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde
Signes | Score |
|---|---|
Critères d'évaluation:
Les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde sont ceux d'un algorithme basé sur des scores. Les scores pour les catégories A à D sont ajoutés; un score ≥ 6 (le plus élevé possible est 10) est nécessaire pour classer un patient comme ayant une polyarthrite rhumatoïde certaine.a | |
A. Atteinte articulaireb | |
1 grosse articulationc | 0 |
2-10 grosses articulations | 1 |
1-3 petites articulationsd (avec ou sans atteinte des grosses articulations) | 2 |
4-10 petites articulations (avec ou sans atteinte des grosses articulations) | 3 |
> 10 articulationse (au moins 1 petite articulation) | 5 |
B. Sérologie (au moins 1 résultat de test est nécessaire pour la classification) | |
Facteur rhumatoïde et anti-CCP négatifs | 0 |
Facteur rhumatoïde ou anti-CCP faiblement positifsf | 2 |
Facteur rhumatoïde ou anti-CCP positifs hautsg | 3 |
C. Réactifs de phase aiguë (au moins 1 résultat du test est nécessaire pour la classification) | |
CRP et VS normales | 0 |
CRP ou VS anormales | 1 |
D. La durée des symptômes (basée sur le rapport qu'en font les patients) | |
< 6 semaines | 0 |
≥ 6 semaines | 1 |
aLes patients qui ont un score < 6 peuvent être réévalués; ils peuvent satisfaire aux critères de polyarthrite rhumatoïde cumulativement au fil du temps. | |
b Les articulations interphalangiennes distales, les premières articulations carpométacarpiennes et les premières articulations métatarsophalangiennes sont exclues de l'évaluation. | |
cLes grosses articulations sont les épaules, les coudes, les hanches, les genoux et les chevilles. | |
dLes petites articulations sont les articulations métacarpophalangiennes, les articulations interphalangiennes proximales, les 2e-5e métatarsophalangiennes, les articulations interphalangiennes du pouce, et les poignets. | |
eCes articulations peuvent comprendre d'autres articulations qui ne sont pas spécifiquement énumérées ailleurs (p. ex., temporo-mandibulaire, acromioclaviculaire, sternoclaviculaire). | |
fPositif faible correspond à un niveau de 1 à 3 fois la limite supérieure de la normale. | |
gPositif élevé correspond à un niveau d'au moins 3 fois la limite supérieure de la normale. | |
Anti-CCP = anticitrullinated protein antibody; CRP = C-reactive protein. | |
Adapted from Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al: 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 62 (9):2569–2581, 2010. | |
Le facteur rhumatoïde, des anticorps anti-gammaglobulines humaines, est présent chez environ 70% des patients qui présentent une polyarthrite rhumatoïde (1). Cependant, le facteur rhumatoïde, souvent à des titres bas (les taux peuvent varier entre les laboratoires), est présent chez les patients atteints d'autres maladies, dont
Autres maladies rhumatismales systémiques (p. ex., syndrome de Sjögren, lupus érythémateux disséminé)
Maladies granulomateuse
Infections chroniques (p. ex., hépatite virale, endocardite bactérienne, tuberculose)
Cancers
Des titres bas de facteur rhumatoïde sont également observés dans 3% de la population générale et chez 20% des personnes âgées (2). Des titres RF très élevés peuvent être observés en cas d'infection par le virus de l'hépatite C et parfois chez les patients qui ont d'autres infections chroniques. Un taux de facteur rhumatoïde mesuré par une agglutination au latex > 1:80 ou un test antique positif permet de confirmer la polyarthrite rhumatoïde dans le contexte clinique approprié, mais d'autres causes doivent être exclues.
Les anticorps anti-CCP ont une haute spécificité (90%) et sensibilité (environ 77 à 86%) élevée pour la polyarthrite rhumatoïde et, constituent, comme le facteur rhumatoïde, des éléments de mauvais pronostic. Les valeurs du facteur rhumatoïde et de l'anti-CCP ne fluctuent pas avec l'activité de la maladie. Les anticorps anti-CCP sont absents en cas d'hépatite C avec un titre de facteur rhumatoïde positif et un gonflement articulaire lié à l'infection virale.
By permission of the publisher. D'après Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
Les radiographies ne montrent qu'un œdème des tissus mous au cours des premiers mois de la maladie. Par la suite, une ostéoporose périarticulaire, un pincement de l'interligne articulaire (traduisant l'atteinte des cartilages articulaires) et des érosions sous-chondrales peuvent être visibles. Des érosions se développent souvent pendant la première année, mais peuvent survenir à tout moment. L'échographie peut détecter un épaississement synovial et des érosions osseuses. La synovite et la ténosynovite peuvent également être identifiées par échographie utilisant le Doppler de puissance. L'IRM semble la plus sensible et détecte plus tôt l'inflammation et les érosions articulaires. En outre, des signaux anormaux dans l'os sous-chondral (p. ex., lésions de moelle osseuse, œdème médullaire) autour du genou suggèrent que la maladie progresse.
Si une polyarthrite rhumatoïde est diagnostiquée, des examens complémentaires permettent de détecter des complications et des anomalies méconnues. Une NFS doit être effectuée. Une anémie normocytaire normochrome (ou légèrement hypochrome) est observée dans jusqu'à 60% des cas (3); l'hémoglobine est habituellement > 10 g/dL (100 g/L). Si l'hémoglobine est ≤ 10 g/dL (100 g/L), une carence martiale surajoutée ou d'autres causes d'anémie doivent être évoquées. Une neutropénie est retrouvée dans 1 à 2% des cas, souvent associée à une splénomégalie (syndrome de Felty). Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë (p. ex., thrombocytose, VS et CRP élevées) reflètent l'activité de la maladie. Une hypergammaglobulinémie polyclonale bénigne se produit souvent. La VS et la CRP sont élevées chez la majorité des patients qui ont une maladie active.
Les mesures validées de l'activité de la maladie comprennent le Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score DAS-28 et le Rheumatoid Arthritis Clinical Disease Activity Index.
L'analyse du liquide synovial est nécessaire devant tout épanchement aigu afin d'exclure d'autres affections et de différencier la polyarthrite rhumatoïde d'autres arthrites (p. ex., septiques et microcristallines). Dans la polyarthrite rhumatoïde, en période de poussée inflammatoire articulaire, le liquide synovial est trouble, jaune et stérile, et contient habituellement une numération des globules blancs de 10 000 à 50 000/mcL (10 × 109/L à 50 × 109/L); habituellement, les polynucléaires prédominent, mais > 50% peuvent être des lymphocytes et d'autres cellules mononucléaires. Il n'y a pas de cristaux.
Diagnostic différentiel
De nombreuses affections peuvent simuler la polyarthrite rhumatoïde:
Arthropathies microcristallines chroniques (en particulier de pyrophosphate de calcium dihydraté)
Sarcoïdose (provoque rarement une polyarthrite)
Causes infectieuses telles que l'hépatite C, le parvovirus B19, le virus alpha, la maladie de Lyme et la maladie de Whipple
Certains patients atteints d'arthrite cristalline, en particulier l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium, peuvent répondre aux critères de la polyarthrite rhumatoïde; cependant, l'examen du liquide synovial doit clarifier le diagnostic. La présence de cristaux rend peu probable la polyarthrite rhumatoïde, bien que la maladie des cristaux de pyrophosphate de calcium et la polyarthrite rhumatoïde puissent coexister chez le même patient. L'atteinte articulaire et les nodules sous-cutanés peuvent résulter d'un lupus, d'une goutte, d'un dépôt de cholestérol ou d'une amylose, aussi bien que de la polyarthrite rhumatoïde; l'aspiration ou la biopsie des nodules peuvent parfois être nécessaires.
Le lupus érythémateux disséminé peut habituellement être distingué s'il existe des lésions cutanées dans des zones photo-exposées, une alopécie, des lésions muqueuses buccales ou nasales, l'absence d'érosions articulaires y compris dans des arthrites anciennes, un liquide articulaire qui contient souvent < 2000 globules blancs/mcL (2 × 109/L) (cellules majoritairement mononucléées), des anticorps anti-ADN double brin, une atteinte rénale et une diminution du taux sérique du complément. Contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, les déformations en col de cygne et la déviation ulnaire du lupus érythémateux disséminé (arthropathie de Jaccoud) sont souvent dépourvues de prolifération synoviale marquée et sont habituellement réductibles.
Une arthrite similaire à la polyarthrite rhumatoïde peut également se produire dans d'autres affections rhumatismales (p. ex., polyartérite, sclérodermie, la dermatomyosite ou polymyosite) ou bien des caractéristiques de plus d'une maladie peuvent être présentes, ce qui est en faveur d'un syndrome de chevauchement.
La sarcoïdose, la maladie de Whipple, la réticulohistiocytose multicentrique et d'autres maladies systémiques peuvent impliquer les articulations; d'autres caractéristiques cliniques et des biopsies tissulaires peuvent parfois permettre de différencier ces pathologies. Le rhumatisme articulaire aigu comprend une atteinte articulaire de caractère migratoire et des antécédents d'infection streptococcique (culture ou titres d'antistreptolysine O [ASLO] qui se modifient); en revanche, la polyarthrite rhumatoïde a tendance à toucher les articulations de manière additive et persistante au fil du temps.
L'arthrite réactionnelle peut être différenciée par les symptômes gastro-intestinaux ou génito-urinaires; une atteinte asymétrique prédominant sur les grandes articulations ou avec gonflement diffus des doigts (en saucisse) (dactylite) et des douleurs au niveau de l'insertion du tendon d'Achille au talon et des articulations sacro-iliaques; une conjonctivite; un iritis; des ulcères buccaux indolores; une balanite circinée; ou une kératodermie blennorragique sur la plante des pieds et ailleurs.
Le rhumatisme psoriasique est plutôt asymétrique et n'est pas habituellement associé à la présence de facteur rhumatoïde, mais le diagnostic différentiel peut être cliniquement difficile en l'absence de lésions cutanées ou des ongles. L'implication des articulations interphalangiennes distales et l'arthrite mutilante sévère sont fortement évocatrices, comme l'est la présence d'une dactylite. Le rhumatisme psoriasique peut toucher les articulations sacro-iliaques et la colonne vertébrale. La distinction entre le rhumatisme psoriasique et la polyarthrite rhumatoïde est importante car la réponse à des médicaments spécifiques est différente.
La spondylarthrite ankylosante peut être distinguée par l'atteinte rachidienne et axiale, l'absence de nodules sous-cutanés et l'absence de facteur rhumatoïde. L'allèle HLA-B27 est présent chez 90% des patients Blancs qui ont une spondylarthrite ankylosante.
L'arthrose peut être différenciée par les articulations concernées; l'absence de nodule rhumatoïde, de manifestations systémiques ou de taux importants de facteur rhumatoïde ou d'anti-CCP; et par une numération des globules blancs dans le liquide synovial < 2000/mcL (2 × 109/L). L'arthrose des mains touche le plus souvent les articulations interphalangiennes distales, les bases des pouces et les articulations interphalangiennes proximales. L'arthrose peut toucher les articulations métacarpophalangiennes, mais habituellement moins que les autres articulations et épargne généralement la région de la styloïde ulnaire et le poignet. La polyarthrite rhumatoïde ne touche pas les articulations interphalangiennes distales.
Références pour le diagnostic
1. Nishimura K, Sugiyama D, Kogata Y, et al: Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 146(11):797-808, 2007. doi:10.7326/0003-4819-146-11-200706050-00008
2. Ingegnoli F, Castelli R, Gualtierotti R: Rheumatoid factors: clinical applications. Dis Markers. 2013;35(6):727-734. doi:10.1155/2013/726598
3. Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, Nissenson AR. Prevalence and outcomes of anemia in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature. Am J Med. 2004;116 Suppl 7A:50S-57S. doi:10.1016/j.amjmed.2003.12.012
Traitement non pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde
Mesures du mode de vie (p. ex., sevrage tabagique, alimentation équilibrée, sommeil de qualité)
Mesures physiques (p. ex., attelle articulaire)
Parfois, intervention chirurgicale
Le traitement non pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde implique un équilibre entre repos et exercices, une nutrition adéquate, de la kinésithérapie, des médicaments et parfois une intervention chirurgicale. Un diagnostic et un traitement précoces de la polyarthrite rhumatoïde prédisent une amélioration des résultats. Une approche de traitement dite "treat-to-target" pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été recommandée par l'American College of Rheumatology (ACR) (1) et l'European League Against Rheumatism (EULAR) (2).
(Voir aussi tableau Traitement pharmacologique la polyarthrite rhumatoïde)
Mesures concernant le mode de vie
Les mesures de mode de vie jouent un rôle important dans la prise en charge de la maladie, et des recommandations détaillées ont été fournies par l'ACR (3) et l'EULAR (4). Ces mesures comprennent un exercice régulier, une alimentation saine, l'obtention et le maintien d'un poids forme, une consommation modérée d'alcool, le sevrage tabagique et des modifications du poste/site de travail si nécessaire pour une participation active au travail. Un sommeil de qualité doit aussi être encouragé, car un mauvais sommeil peut augmenter la douleur.
Un régime alimentaire nutritif, tel que le "régime méditerranéen" qui est riche en fruits et légumes et pauvre en aliments transformés, est encouragé. En plus des avantages cardiovasculaires du régime méditerranéen, des données d'observation limitées suggèrent qu'il a également des effets bénéfiques sur la douleur chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Certains patients ont des exacerbations alimentaires (5); cependant, aucun aliment spécifique n'a été démontré pouvoir exacerber ou atténuer les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde. La substitution par des acides gras omega-3 (dans les huiles de poisson) des acides gras omega-6 alimentaires (dans les viandes) peut partiellement soulager les symptômes chez certains patients, effet que l'on suppose dû à la diminution transitoire de la production des prostaglandines inflammatoires et peut-être à la modification du microbiome.
La désinformation alimentaire et diététique ciblant les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde est fréquente et les patients doivent être dirigés vers des sources d'informations fiables.
Mesures physiques
Les attelles articulaires peuvent améliorer les symptômes sévères de la douleur ou les neuropathies compressives. Du froid peut être appliqué afin de réduire la douleur et le gonflement articulaire. Des chaussures orthopédiques ou des chaussures de sport avec un bon support du talon et de la voûte plantaire sont souvent utiles; un soutien métatarsien placé en arrière (proximal) des articulations métatarsophalangiennes douloureuses diminue la douleur de station debout. Des chaussures moulées peuvent être nécessaires pour les déformations sévères. L'ergothérapie et les appareillages d'assistance autonome permettent à nombre de patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde de continuer à mener les activités de la vie quotidienne.
L'exercice doit être pratiqué en fonction de la tolérance. Au cours d'un épisode d'inflammation aiguë, des exercices en mobilisation passive (d'amplitude des mouvements) permettent de prévenir les rétractions. La thermothérapie peut être appliquée pour atténuer la raideur. Une gamme d'exercices de mouvements effectués dans les eaux chaudes est utile parce que la chaleur améliore la fonction des muscles en réduisant la raideur et les spasmes musculaires. Cependant, les rétractions peuvent être évitées et la force musculaire peut être restaurée avec plus de succès après que l'inflammation aura commencé à s'éteindre; l'exercice actif (dont la marche et des exercices spécifiques pour les articulations touchées) pour restaurer la masse musculaire et préserver l'amplitude des mouvements articulaire sont recommandés. En cas de rétractions, des exercices intensifs, une immobilisation plâtrée ou l'immobilisation (p. ex., par attelles) en extension progressive peuvent être nécessaires. Des bains de paraffine peuvent réchauffer les doigts et faciliter les exercices des doigts.
Le massage par des thérapeutes formés, la traction et le traitement thermique en profondeur par diathermie ou bien des ultrasons peuvent être des compléments transitoires utiles au traitement pharmacologique.
Chirurgie
La chirurgie peut être envisagée si la thérapie médicamenteuse est infructueuse. La chirurgie doit toujours être considérée dans une vision globale de la maladie et des attentes du patient. Par exemple, la déformation des mains et bras limite l'utilisation des béquilles lors de la rééducation; les genoux et les pieds gravement touchés limitent le bénéfice de la chirurgie de la hanche. Des objectifs raisonnables doivent être fixés pour chaque patient et l'aspect fonctionnel doit être pris en compte; le renforcement des doigts présentant des déviations vers le bord cubital peut ne pas améliorer la fonction de la main. La chirurgie est de préférence effectuée pendant les périodes de quiescence de la maladie ou de faible activité de la maladie, mais peut être nécessaire pendant la maladie active.
L'arthroplastie avec prothèse de remplacement articulaire est indiquée lorsque des lésions limitent sévèrement la fonction; les résultats de la prothèse totale de hanche et du genou sont généralement favorables (6, 7). Les hanches et les genoux prothétiques peuvent limiter l'activité vigoureuse (p. ex., athlétisme de compétition). L'exérèse d'articulations métatarsophalangiennes subluxées peut beaucoup faciliter la marche. L'arthrodèse du pouce peut favoriser une stabilité suffisante pour la fonction de pince. L'arthrodèse cervicale peut être nécessaire en cas de subluxation significative de C1-C2 avec douleur sévère ou risque de compression médullaire. La synovectomie arthroscopique ou ouverte peut soulager l'inflammation articulaire, mais seulement temporairement, sauf si l'activité de la maladie peut être contrôlée. La suspension de certains médicaments immunosuppresseurs (pas nécessairement le méthotrexate) au moment de l'arthroplastie doit être envisagée pour limiter le risque d'infection (8). Même de la prednisone à faible dose (< 7,5 mg/jour) peut augmenter le risque infectieux.
Références pour le traitement non pharmacologique
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. England BR, Smith BJ, Baker NA, et al: 2022 American College of Rheumatology Guideline for Exercise, Rehabilitation, Diet, and Additional Integrative Interventions for Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol 75(8):1299-1311, 2023. doi:10.1002/art.42507
4. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Balanescu A, et al: 2021 EULAR recommendations regarding lifestyle behaviours and work participation to prevent progression of rheumatic and musculoskeletal diseases. Ann Rheum Dis 82(1):48-56, 2023. doi:10.1136/annrheumdis-2021-222020
5. Tedeschi SK, Frits M, Cui J, et al: Diet and Rheumatoid Arthritis Symptoms: Survey Results From a Rheumatoid Arthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(12):1920-1925. doi:10.1002/acr.23225
6. Zhang Y, Chu SS, Liu K, Huang Q, Wang Y: Outcomes in patients with rheumatoid versus osteoarthritis for total hip arthroplasty: a meta-analysis and systematic review. Semin Arthritis Rheum 56:152061, 2022. doi:10.1016/j.semarthrit.2022.152061
7. Burn E, Edwards CJ, Murray DW, et al: The effect of rheumatoid arthritis on patient-reported outcomes following knee and hip replacement: evidence from routinely collected data. Rheumatology (Oxford) 58(6):1016-1024, 2019. doi:10.1093/rheumatology/key409
8. Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al: 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Rheumatol 69(8):1538-1551, 2017. doi:10.1002/art.40149
Traitement pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde
L'objectif est de réduire l'inflammation pour éviter les érosions, les déformations progressives et la perte de la fonction articulaire. Une approche "treat-to-target" pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été suggérée (1, 2). Il a été démontré que les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) amélioraient les résultats et sont indiqués chez tous les patients. Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) peuvent être classés en 3 grands types:
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) synthétiques conventionnels (p. ex., méthotrexate, sulfasalazine, léflunomide)
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) biologiques (p. ex., inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale [TNF], de l'interleukine-6, de l'abatacept)
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) ciblés de synthèse (p. ex., tofacitinib, upadacitinib)
Le protocole thérapeutique optimal pour un patient donné est inconnu. Le choix des agents dépend souvent de divers facteurs, dont l'activité de la maladie, les comorbidités, les coûts et la réponse aux traitements antérieurs. Dans de nombreux cas, des associations d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) sont utilisées (p. ex., méthotrexate plus un inhibiteur du TNF; méthotrexate plus abatacept). En général, les agents biologiques ne sont pas associés du fait de la fréquence accrue des infections qu'ils entraînent. Ce qui suit est un exemple de traitement initial:
Du méthotrexate 10 à 15 mg par voie orale 1 fois/semaine (avec de l'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour) est administré.
Si elle est tolérée et inappropriée, la dose de méthotrexate hebdomadaire est augmentée à 3 à 5 semaines d'intervalle jusqu'à un maximum de 25 mg par voie orale ou par injection (la biodisponibilité orale diminue au-dessus de 15 mg si elle est administrée en une seule dose).
Si la réponse est insuffisante, un agent biologique est habituellement ajouté. Comme alternative, la trithérapie par méthotrexate, hydroxychloroquine et sulfasalazine est une option rentable, mais la tolérance à long terme est difficile.
Le léflunomide peut être utilisé à la place du méthotrexate ou ajouté au méthotrexate avec une surveillance étroite des taux de transaminases sériques et de la numération formule sanguine.
Le méthotrexate et le léflunomide (et certains autres médicaments) doivent être évités si une grossesse est prévue.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour l'analgésie, mais ils n'empêchent pas les érosions ou la progression de la maladie et peuvent augmenter légèrement le risque cardiovasculaire; par conséquent, leur utilisation doit être limitée. De faibles doses de corticostéroïdes systémiques (prednisone < 7,5 mg 1 fois/jour) peuvent être ajoutées pour contrôler les symptômes graves polyarticulaires, habituellement avec l'objectif de remplacer par un antirhumatismal modificateur de la maladie (ou traitements de fond). Une infiltration intra-articulaire de corticostéroïdes peut contrôler les symptômes sévères monoarticulaires, voire oligoarticulaires, mais peut avoir, en cas d'utilisation chronique, des effets néfastes métaboliques et structuraux sur le cartilage. Des études montrent des effets indésirables infectieux et métaboliques, même pour de faibles doses chroniques de corticostéroïdes, la limitation de leur utilisation est donc une priorité du traitement (3).
A ntirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) synthétiques conventionnels
(Voir tableau Médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde pour les effets indésirables d'autres médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde.)
Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) conventionnels synthétiques (non biologiques) ralentissent la progression de la polyarthrite rhumatoïde et sont indiqués chez presque tous les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Ils diffèrent chimiquement et pharmacologiquement les uns des autres. Beaucoup mettent plusieurs semaines ou mois à faire effet. De nombreux antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) induisent une réduction des lésions lors des examens d'imagerie, ce qui reflète probablement une diminution de l'activité de la maladie (4). Les patients doivent être prévenus des risques de ces médicaments et surveillés attentivement quant aux éléments en faveur de leur toxicité.
Médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde
Médicaments | Effets indésirables |
|---|---|
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) conventionnels synthétiques | |
Hydroxychloroquine | Dermatite, peut être photosensible Rarement, myopathie ou cardiomyopathie Opacité de la cornée (généralement réversible) Rarement, rétinopathie dégénérative irréversible |
Léflunomide | Réactions cutanées Dysfonctionnement hépatique Alopécie Diarrhée Neuropathie périphérique Tératogénicité |
Méthotrexate | Fibrose hépatique (fonction de la dose, souvent réversible) Nausées Malaise Aplasie médullaire Stomatite Rarement, une pneumonie Tératogénicité, effet abortif |
Sulfasalazine* | Aplasie médullaire Symptômes gastriques Neutropénie (habituellement au début du traitement) Hémolyse Hépatite Oligospermie réversible |
Corticostéroïdes, injections intra-articulaires | |
Acétate de méthylprednisolone Acétonide de triamcinolone Héxacétonide de triamcinolone | Rarement, infection au niveau du site d'injection Hypopigmentation ou atrophie cutanée locale |
Corticostéroïdes, systémiques | |
Prednisone Prednisolone | En cas d'utilisation à long terme:
|
Agents biologiques | |
Abatacept | Toxicité pulmonaire Sensibilité aux infections Céphalée Infection des voies respiratoires supérieures Maux de gorge Nausées |
Rituximab | Pendant l'administration:
Après l'administration:
|
Inhibiteurs de l'interleukine-6 (IL-6)‡ | |
Tocilizumab Sarilumab | Risque potentiel d'infection (en particulier microrganismes opportunistes) Neutropénie Thrombopénie Perforation gastro-intestinale Anaphylaxie Élévation des transaminases Dyslipidémie (en particulier lipoprotéines de basse densité élevées) |
Inhibiteur des récepteurs de l'interleukine-1 (IL-1)‡ | |
Anakinra | Réaction au point d'injection Risque d'infection Neutropénie |
Inhibiteurs du Tumor necrosis factor (TNF)‡ | |
Adalimumab Certolizumab pegol Étanercept Golimumab Infliximab | Risque potentiel de réactivation d'une infection latente (en particulier tuberculose, hépatite B et infections fongiques) Cancers de la peau non mélanome Anticorps antinucléaires avec ou sans lupus érythémateux disséminé clinique Maladie démyélinisante du système nerveux L'insuffisance cardiaque s'aggrave |
Les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) | |
Baricitinib Tofacitinib Upadacitinib | Risque d'infection, en particulier de réactivation du virus varicelle-zona Cancers de la peau non mélanome Hypercholestérolémie Thromboembolie veineuse Principaux événements cardiovasculaires indésirables Cancer du poumon |
*La sulfasalazine est habituellement administrée en comprimés enrobés entérosolubles. † Au cours des augmentations de dose d'azathioprine, la numération formule sanguine, l'aspartate aminotransférase (AST), et l'alanine aminotransférase (ALT) sont surveillés. ‡ Ces médicaments sont des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) biologiques. § Ces médicaments sont des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) synthétiques ciblés. | |
Lors de l'utilisation d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) classiques, les principes suivants doivent être pris en compte:
L'association d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) peut être plus efficace que chacun des médicaments isolément. Par exemple, l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et le méthotrexate utilisés ensemble s'avèrent plus efficaces que le méthotrexate isolé ou que les 2 autres médicaments utilisés ensemble (5).
Associer un antirhumatismal modificateur de la maladie (ou traitements de fond) traditionnel avec un biologique, tel que le méthotrexate plus un antagoniste des récepteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor) ou un corticostéroïde rapidement diminué, peut être plus efficace qu'un antirhumatismal modificateur de la maladie pris isolément.
Le méthotrexate est un antagoniste des folates avec des effets immunosuppresseurs à forte dose. Il est anti-inflammatoire aux doses plus basses utilisées dans la polyarthrite rhumatoïde. Un bénéfice clinique est habituellement observé dans les 6 semaines, mais il peut prendre jusqu'à 3 mois ou plus. Le méthotrexate doit être utilisé prudemment en cas de troubles hépatiques ou d'insuffisance rénale. La consommation fréquente d'alcool doit être évitée. Une supplémentation en folate, généralement administrée sous forme d'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour, réduit la probabilité d'effets indésirables. La numération formule sanguine, l'aspartate aminotransférase (ASAT), l'alanine aminotransférase (ALAT) et le taux d'albumine et de créatinine doivent être mesurés environ toutes les 8-12 semaines. Lorsqu'il est utilisé de façon précoce au cours de la polyarthrite rhumatoïde, son efficacité peut être comparable à celle des agents biologiques. Des rechutes sévères de l'arthrite peuvent survenir à l'arrêt du méthotrexate. Paradoxalement, les nodules rhumatoïdes peuvent augmenter de volume sous méthotrexate. Chez les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde et qui ont une maladie pulmonaire parenchymateuse stable, le méthotrexate peut être poursuivi avec une surveillance étroite de leur état respiratoire, si le méthotrexate contrôle l'inflammation articulaire.
L'hydroxychloroquine peut également contrôler les symptômes des polyarthrites rhumatoïdes modérées. Le fond d'œil et le champ visuel doivent être examinés avant le traitement et tous les 12 mois au cours du traitement. L'hydroxychloroquine doit être interrompue si aucune amélioration articulaire n'apparaît après 9 mois.
La sulfasalazine peut atténuer les symptômes et ralentir le développement des lésions articulaires. Elle est habituellement administrée en comprimés gastrorésistants. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ toutes les 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT et les ALAT doivent être dosés tous les 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie. Chez les patients de sexe masculin, la sulfasalazine peut provoquer une oligospermie réversible.
Le léflunomide perturbe une enzyme impliquée dans le métabolisme de la pyrimidine. Il est presque aussi efficace que le méthotrexate, mais est moins susceptible de provoquer une aplasie médullaire, une anomalie de la fonction hépatique, ou une pneumonie. L'alopécie et la diarrhée sont assez fréquentes au début du traitement, mais elles peuvent disparaître lors de la poursuite du traitement.
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) biologiques
Les inhibiteurs du TNF (Tumor Necrosis Factor) (p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol et leurs biosimilaires) peuvent réduire la progression des érosions et réduire le nombre de nouvelles érosions. Bien que tous les patients ne répondent pas, beaucoup ont un sentiment extrême de bien-être, parfois avec la première injection. L'inflammation est souvent fortement réduite. Ces médicaments sont souvent ajoutés au méthotrexate pour augmenter l'effet et éventuellement empêcher le développement d'anticorps neutralisant le médicament.
Des données de sécurité suggèrent que le traitement par inhibiteurs du TNF peut être poursuivi au cours des premiers et deuxièmes trimestres de la grossesse, la plupart des sociétés professionnelles recommandant qu'ilss soient arrêtées au cours du troisième trimestre. Cependant, en raison de sa formulation pégylée, le certolizumab est un inhibiteur du TNF qui ne traverse pas le placenta et peut être poursuivi tout au long de la grossesse (6). Les inhibiteurs du TNF-alpha doivent habituellement être arrêtés avant une intervention chirurgicale majeure pour diminuer le risque d'infection périopératoire (7). Les inhibiteurs du TNF peuvent prédisposer à l'insuffisance cardiaque et sont donc relativement contre-indiqués au stade 3 et au stade 4 de l'insuffisance cardiaque. Il existe un risque minime de lymphome chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde traités par des inhibiteurs du TNF. Les lignes directrices 2015 de l'ACR ont recommandé sous conditions des antirhumatismaux modificateurs de la maladie, le rituximab ou l'abatacept au lieu des inhibiteurs du TNF chez les patients qui ont des antécédents de lymphome (8). Les preuves concernant les tumeurs solides des inhibiteurs du TNF sont mitigées. D'autres événements indésirables possibles liés aux inhibiteurs du TNF comprennent des réactions au point d'injection, une réaction à la perfusion aiguë et retardée, une maladie démyélinisante, des maladies granulomateuses telles que la sarcoïdose, des cytopénies (en particulier la neutropénie), une vascularite cutanée, un psoriasis, et rarement une vascularite associée à des anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles. Une préoccupation majeure est la réactivation des infections mycobactériennes ou fongiques.
Des formes biosimilaires de plusieurs inhibiteurs du TNF (et d'autres agents biologiques) sont disponibles dans le commerce et d'autres agents sont en cours de développement. Les biosimilaires sont très semblables aux produits de référence en termes d'efficacité et de toxicité, mais ils peuvent différer légèrement dans leur structure moléculaire. (Voir aussi U.S. Food and Drug Administration: Biosimilar Product Information et European Medicines Agency: Biosimilars.)
Le tocilizumab est un inhibiteur de l'interleukine-6 (IL-6) et a une efficacité clinique chez les patients qui ont répondu incomplètement à d'autres agents biologiques. Il peut être utilisé en monothérapie, mais il peut également être administré en association avec le méthotrexate ou un autre antirhumatismal modificateur de la maladie (ou traitement de fond) synthétique conventionnel.
Le sarilumab est un inhibiteur de l'IL-6. Il est disponible chez les adultes qui ont une polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou qui ne tolèrent pas un ou plusieurs antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond).
L'abatacept, une immunoglobuline soluble dite "fusion cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4" (CTLA-4), est indiqué en cas de polyarthrite rhumatoïde avec une réponse insuffisante aux autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie. L'abatacept est plus recommandé conditionnellement que d'autres antirhumatismaux modificateurs biologiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et d'une maladie pulmonaire mycobactérienne non tuberculeuse.
Le rituximab est un anticorps anti-CD20 qui diminue les lymphocytes B. Il peut être utilisé chez les patients réfractaires à d'autres traitements. La réponse est souvent retardée mais peut survenir à 6 mois. Le traitement peut être répété après 6 mois. Des réactions bénignes à l'infusion sont fréquentes et une analgésie, des corticostéroïdes, la diphenhydramine ou une association peuvent être nécessaires pendant le traitement. Le traitement par le rituximab a rarement été associé à une leucoencéphalopathie multifocale progressive, à des réactions cutanéo-muqueuses (comme d'autres immunosuppresseurs), à une leucopénie tardive et à une réactivation de l'hépatite B avec nécrose hépatique. Les patients sous rituximab peuvent avoir une réponse immunitaire émoussée au vaccin COVID-19 et avoir des résultats moins bons s'ils sont infectés par le SARS-CoV-2. Par conséquent, le rituximab est à présent généralement réservé aux patients qui n'ont pas répondu à d'autres antirhumatismaux biologiques modificateurs de la maladie (dont à une association d'inhibiteur du TNF et de méthotrexate) et à ceux qui ont des troubles lymphoprolifératifs.
Le traitement par le rituximab peut être progressivement interrompu si le patient a une faible activité de la maladie ou a été en rémission pendant au moins 6 mois.
L'anakinra est un antagoniste recombinant du récepteur de l'interleukine-1 (IL-1). L'IL-1 est fortement impliquée dans la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde. Les effets indésirables comprennent l'infection et la leucopénie. Il est rarement utilisé parce qu'il manque d'efficacité par rapport aux autres produits biologiques et parce qu'il s'agit d'une injection quotidienne.
Bien qu'il existe certaines différences entre les agents, le problème le plus grave avec les agents biologiques et les traitements de fond ciblés synthétiques sont les infections, en particulier une réactivation de la tuberculose. Les patients doivent être dépistés pour la tuberculose par intradermo-réaction à la tuberculine ou par un test de libération de l'interféron-gamma. Les tests sérologiques prétraitement de l'hépatite B et C doivent également être effectués avant le traitement par les antirhumatismaux modificateurs de la maladie. D'autres infections graves peuvent survenir, dont un sepsis, des infections fongiques invasives et des infections dues à d'autres microrganismes opportunistes. Les patients doivent être à jour des vaccinations avant le traitement par un agent biologique.
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) ciblés synthétiques
Les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) sont des agents synthétiques ciblés, également appelés agents à petites molécules, qui perturbent la communication entre les cellules qui coordonnent l'inflammation par inhibition de l'enzyme JAK. Les inhibiteurs de JAK sont administrés par voie orale et comprennent les suivants (voir aussi tableau Médicaments utilisés pour traiter la polyarthrite rhumatoïde):
Le tofacitinib administré par voie orale avec ou sans méthotrexate chez les patients qui ne répondent pas au méthotrexate seul ou à d'autres agents biologiques.
L'upadacitinib administré par voie orale aux adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse inadéquate ou une intolérance au méthotrexate.
Le baricitinib indiqué chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde modérément à sévèrement active qui ont eu une réponse insuffisante à un ou plusieurs inhibiteurs du TNF.
Les inhibiteurs de JAK ont une incidence accrue de zona, ainsi la vaccination contre le zona est fortement suggérée avant l'utilisation de ces médicaments. Les patients doivent également être évalués à la recherche de facteurs de risque cardiovasculaires étant donné le risque potentiel accru d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, thromboembolie veineuse, embolie pulmonaire) sous traitement par inhibiteurs de JAK. Une étude prospective, randomisée et ouverte qui a comparé le tofacitinib (doses de 5 et 10 mg) avec des inhibiteurs du TNF a montré qu'après un suivi médian de 4 ans, il y avait un risque plus élevé d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs et de cancer avec le tofacitinib qu'avec les inhibiteurs du TNF, en particulier chez les patients de plus de 50 ans et présentant au moins 1 facteur de risque de maladie cardiovasculaire (9). Bien que l'étude soit limitée au tofacitinib, ces problèmes de sécurité ont été accolés à tous les inhibiteurs de JAK jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles.
Autres agents immunosuppresseurs
D'autres agents immunosuppresseurs, dont l'azathioprine ou la cyclosporine (un médicament immunomodulateur), sont moins efficaces et sont rarement utilisés en raison d'un risque accru de toxicité. Ainsi, ces médicaments ne sont utilisés que chez le patient pour qui le traitement au moyen d'antirhumatismaux modificateurs de la maladie plus traditionnels a échoué.
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
L'aspirine n'est plus utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde les doses efficaces étant souvent toxiques. Un seul AINS doit être administré à la fois (voir tableau Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS), bien que les patients puissent également prendre de l'aspirine à ≤ 325 mg/jour pour son effet antiplaquettaire cardioprotecteur. La réponse maximale aux AINS pouvant nécessiter jusqu'à 2 semaines, les doses ne doivent pas être augmentées plus rapidement. Les doses de médicaments dont l'administration est souple peuvent être augmentées jusqu'à atteindre la réponse ou la posologie maximale. Tous les AINS peuvent soulager les symptômes de polyarthrite rhumatoïde et diminuer l'inflammation mais ils ne modifient pas l'évolution de la maladie; ainsi, ils ne sont utilisés qu'en appoint.
Les AINS inhibent la cyclo-oxygénase (COX) et ainsi diminuent la production de prostaglandines. Certaines prostaglandines dépendantes de la COX-1 ont des effets importants sur de nombreuses parties de l'organisme (c'est-à-dire, elles ont un effet protecteur sur la muqueuse gastrique et un effet antiagrégant plaquettaire). D'autres prostaglandines libérées au cours du processus inflammatoire sont produites par la COX-2. Les inhibiteurs sélectifs de COX-2 également appelés coxibs (p. ex., célécoxib), semblent avoir une efficacité similaire aux AINS non sélectifs et sont légèrement moins toxiques pour le tube digestif; cependant, ils ne sont pas moins susceptibles de provoquer une toxicité rénale. Le célécoxib 200 mg par voie orale 1 fois/jour a un profil d'innocuité cardiovasculaire comparable à celui des AINS non sélectifs. On ne sait toujours pas si le célécoxib à pleine dose (200 mg par voie orale 2 fois/jour) comporte des risques cardiovasculaires comparables à ceux des AINS non sélectifs.
Les AINS doivent généralement être évités en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal ou de dyspepsie; un traitement suppresseur de l'acide gastrique (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons) doit être administré à ces patients et à d'autres sujets à risque accru d'ulcération gastrique (p. ex., les sujets âgés) si un AINS est utilisé. Les autres effets indésirables possibles de tous les AINS comprennent des céphalées, une confusion et d'autres signes du système nerveux central, une augmentation de la PA, des œdèmes et la diminution de l'adhésivité plaquettaire; cependant, le célécoxib n'a pas d'effet antiplaquettaire significatif. Les AINS peuvent augmenter le risque cardiovasculaire (voir Traitement des analgésiques non opiacés). La créatininémie peut augmenter du fait d'une inhibition de la synthèse des prostaglandines rénales et de la réduction du flux sanguin rénal; rarement, une néphrite interstitielle peut survenir. Les patients chez qui l'aspirine déclenche une urticaire, des rhinites ou de l'asthme peuvent avoir les mêmes problèmes avec les autres AINS, mais le célécoxib semble ne pas causer ces problèmes allergiques.
Les AINS doivent être utilisés à la dose la plus faible possible pour atténuer leurs effets indésirables.
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
AINS | Posologie habituelle (par voie orale) | Dose quotidienne maximale recommandée |
|---|---|---|
AINS non sélectifs | ||
Diclofénac | 75 mg 2 fois/jour ou 50 mg 3 fois/jour 100 mg 1 fois/jour à libération prolongée | 150 mg |
Étodolac | 300–500 mg 2 fois/jour | 1200 mg |
Fénoprofène | 300–600 mg 4 fois/jour | 3200 mg |
Flurbiprofène | 100 mg 2 ou 3 fois/jour | 300 mg |
Ibuprofène | 400–800 mg 4 fois/jour | 3200 mg |
Indométhacine | 25 mg 3 à 4 fois/jour 75 mg 2 times a day sustained-release | 200 mg |
Kétoprofène | 50–75 mg 4 fois/jour 200 mg 1 fois/jour à libération prolongée | 300 mg |
Méclofénamate | 50 mg 3 ou 4 fois/jour | 400 mg |
Méloxicam* | 7,5 mg 1 fois/jour | 15 mg |
Nabumétone | 1000–2000 mg/jour en 1 seule dose ou en doses fractionnées (500–1000 mg 2 fois/jour) | 2000 mg |
Naproxène | 250–500 mg 2 fois/jour | 1500 mg |
Oxaprozine | 1200 mg 1 fois/jour | 1800 mg |
Piroxicam | 20 mg 1 fois/jour | 20 mg |
Sulindac | 150–200 mg 2 fois/jour | 400 mg |
Tolmétine | 400 mg 3 fois/jour | 1800 mg |
Antiinflammatoires sélectifs cyclooxygénase-2 (COX-2) | ||
Célécoxib | 200 mg 1 ou 2 fois/jour | 400 mg |
*La spécificité de COX-2 est peu claire. | ||
Corticostéroïdes
Les corticostéroïdes systémiques diminuent l'inflammation et d'autres symptômes plus rapidement que les autres médicaments utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, ils n'arrêtent pas la destruction articulaire et leur intérêt clinique diminue généralement avec le temps. Par ailleurs, des réactivations suivent souvent l'arrêt des corticostéroïdes en période d'activité de la maladie. En raison de leurs effets indésirables à long terme, les corticostéroïdes ne sont administrés que pendant de courtes périodes de temps pour maintenir la fonction jusqu'à ce qu'un traitement de fond ait pris effet.
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour de graves manifestations articulaires ou systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (p. ex., vascularite, pleurésie, péricardite). Les contre-indications sont l'ulcère gastroduodénal, l'HTA, les infections non traitées, le diabète et le glaucome. Le risque de tuberculose latente doit être évalué avant le début de la corticothérapie.
Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent temporairement permettre de contrôler la douleur et l'épanchement dans les articulations particulièrement douloureuses. L'hexacétonide de triamcinolone peut supprimer l'inflammation pour une durée prolongée. L'acétonide de triamcinolone et l'acétate de méthylprednisolone sont également efficaces. Une articulation donnée ne doit pas subir d'infiltration de corticostéroïdes plus de 3 à 4 fois/an, car des injections trop fréquentes peuvent accélérer sa destruction. Les esters de corticostéroïdes injectables étant de nature cristalline, l'inflammation locale s'accentue transitoirement dans les quelques heures suivant l'injection, dans < 2% des cas environ. Bien que l'infection soit rare, une étude rapportant un taux d'environ 1 pour 2000 procédures (10), l'infection doit être envisagée si la douleur survient > 24 heures après l'injection.
Références sur les médicaments de la polyarthrite rhumatoïde
1. Fraenkel L, Bathon JM, England BR, et al: 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 73(7):1108-1123, 2021. doi:10.1002/art.41752
2. Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Ann Rheum Dis 79(6):685-699, 2020. doi:10.1136/annrheumdis-2019-216655
3. Huscher D, Thiele K, Gromnica-Ihle E, et al: Dose-related patterns of glucocorticoid-induced side effects. Ann Rheum Dis 68(7):1119-1124, 2009. doi:10.1136/ard.2008.092163
4. Moreland LW, O'Dell JR, Paulus HE, et al: A randomized comparative effectiveness study of oral triple therapy versus etanercept plus methotrexate in early aggressive rheumatoid arthritis: the treatment of Early Aggressive Rheumatoid Arthritis Trial. Arthritis Rheum. 2012;64(9):2824-2835. doi:10.1002/art.34498
5. O'Dell JR, Haire CE, Erikson N, et al: Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone, sulfasalazine and hydroxychloroquine, or a combination of all three medications. N Engl J Med 334(20):1287-1291, 1996. doi:10.1056/NEJM199605163342002
6. Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al: 2020 American College of Rheumatology guideline for the management of reproductive health in rheumatic and musculoskeletal diseases. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(4):461-488, 2020. doi:10.1002/acr.24130
7. Goodman SM, Springer BD, Chen AF, et al: 2022 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons guideline for the perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty. Arthritis Care Res (Hoboken) 74(9):1399-1408, 2022. doi:10.1002/acr.24893
8. Singh JA, Saag KG, Bridges SL Jr, et al: 2015 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheumatol 68(1):1-26, 2016. doi:10.1002/art.39480
9. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
10. Petersen SK, Hansen I, Andreasen RA: Low frequency of septic arthritis after arthrocentesis and intra-articular glucocorticoid injection. Scand J Rheumatol. 2019;48(5):393-397. doi:10.1080/03009742.2019.1584329
Pronostic de la polyarthrite rhumatoïde
La polyarthrite rhumatoïde diminue l'espérance de vie; cependant, cet effet sur la mortalité a diminué avec le temps et semble faible. Une grande étude de cohorte a révélé une surmortalité d'environ 4 mois seulement, qui n'était apparente que 20 ans après le diagnostic (1). Les affections respiratoires (p. ex., pneumopathie interstitielle, pneumonie) étaient la principale cause de décès. D'autres causes majeures de surmortalité chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde comprennent les maladies cardiovasculaires et les néoplasies (2). L'activité de la maladie doit être contrôlée pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde. (Voir aussi the European League Against Rheumatism's (EULAR) recommendations for cardiovascular disease risk management in patients with RA and other forms of inflammatory joint disorders.)
Bien que la majorité des patients soient améliorés par le traitement, certaines données suggèrent que moins de la moitié des patients présentent des rémissions durables (3). Au moins 10% des patients sont finalement gravement handicapés en dépit d'un traitement complet (4). Les sujets blancs et les femmes ont un plus mauvais pronostic, de même que ceux qui présentent des nodules sous-cutanés, un âge avancé au début de la maladie ou une inflammation dans ≥ 20 articulations, ceux qui continuent de fumer, qui présentent une VS élevée et des taux élevés de facteur rhumatoïde ou anti-CCP (anticyclic citrullinated peptide) (5).
Références pour le pronostic
1. Black RJ, Lester S, Tieu J, et al. Mortality estimates and excess mortality in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2023;62(11):3576-3583. doi:10.1093/rheumatology/kead106
2. Kerola AM, Kazemi A, Rollefstad S, et al: All-cause and cause-specific mortality in rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis: a nationwide registry study. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4656-4666. doi:10.1093/rheumatology/keac210
3. Scott IC, Ibrahim F, Panayi G, et al: The frequency of remission and low disease activity in patients with rheumatoid arthritis, and their ability to identify people with low disability and normal quality of life. Semin Arthritis Rheum. 2019;49(1):20-26. doi:10.1016/j.semarthrit.2018.12.006
4. Lacaille D, Sheps S, Spinelli JJ, Chalmers A, Esdaile JM. Identification of modifiable work-related factors that influence the risk of work disability in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004;51(5):843-852. doi:10.1002/art.20690
5. Albrecht K, Zink A: Poor prognostic factors guiding treatment decisions in rheumatoid arthritis patients: a review of data from randomized clinical trials and cohort studies. Arthritis Res Ther. 2017;19(1):68. Publié le 23 mars 2017. doi:10.1186/s13075-017-1266-4
Points clés
La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire systémique.
La manifestation la plus caractéristique est une polyarthrite symétrique impliquant les articulations périphériques telles que les poignets et les articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, souvent avec des symptômes constitutionnels.
Les atteintes extra-articulaires peuvent comprendre des nodules rhumatoïdes, des vascularites provoquant des ulcères de jambe, des mononeuropathies multiples, des épanchements pleuraux ou péricardiques, des nodules pulmonaires, des infiltrats ou une fibrose pulmonaires, des péricardites, des myocardites, des adénopathies, un syndrome de Felty, un syndrome de Sjögren, des scléromalacies et des épisclérites.
Les rx et l'imagerie avancée sont utiles, mais un diagnostic précoce repose principalement sur la reconnaissance de signes cliniques spécifiques et la mise en évidence de résultats de tests de laboratoire anormaux, dont les auto-anticorps (facteur rhumatoïde et anticorps anti-peptide cyclique citrulliné sériques) et sur les réactifs de phase aiguë (VS ou protéine C-réactive). Le diagnostic nécessite une inflammation articulaire documentée et ne doit pas être basé uniquement sur des examens de laboratoire.
Traiter presque tous les patients de manière agressive au début, principalement par des médicaments qui modifient l'activité de la maladie.
Les médicaments qui modifient l'activité de la maladie comprennent les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou traitements de fond) classiques (en particulier le méthotrexate), les agents biologiques tels que les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) et les antirhumatismaux modificateurs de synthèse ciblés tels que le tofacitinib.
La polyarthrite rhumatoïde provoque une petite diminution de l'espérance de vie (principalement due à des affections respiratoires, à une maladie coronarienne ou à des néoplasies) et provoque une invalidité sévère chez 10% des patients. Le contrôle de l'inflammation et l'attention aux facteurs de risque traditionnels peuvent réduire l'incidence des événements coronariens.
