La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons et le système lymphatique sont le plus souvent touchés, mais la sarcoïdose peut affecter tous les organes. La maladie peut être asymptomatique ou être associée à une toux, à une dyspnée d'effort, plus rarement, à une insuffisance respiratoire ou autre insuffisance organique. En général, le diagnostic est initialement suspecté du fait de l'atteinte pulmonaire sur la rx thorax et il est confirmé par la biopsie et l'exclusion d'autres causes d'affection inflammatoire granulomateuse. Le traitement est habituellement indiqué chez les patients symptomatiques. Le traitement de première intention est sur les corticostéroïdes. Le pronostic est excellent à un stade limité de la maladie, mais est plus variable pour une maladie de stade plus avancé.
La sarcoïdose touche le plus souvent les personnes entre 20 et 40 ans, mais parfois les enfants et les adultes plus âgés. À l'échelle mondiale, la prévalence est plus grande chez les Noirs américains et les Européens du Nord, en particulier chez les Scandinaves. La présentation clinique de la maladie varie beaucoup selon l'origine raciale et ethnique. Les patients Noirs américains présentent plus fréquemment des manifestations extrathoraciques. La sarcoïdose est légèrement plus fréquente chez la femme.
Syndrome de Löfgren
Le syndrome de Löfgren se manifeste par la triade polyarthrite aiguë, érythème noueux et adénopathie hilaire. Une fièvre, une sensation de malaise, une uvéite et une parotidite peuvent également être présentes. Le syndrome de Löfgren est plus fréquent chez les personnes d'ascendance européenne. Le syndrome de Löfgren est autolimité. Les patients peuvent habituellement être traités par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seuls. Le taux de rechute est bas.
Syndrome de Heerfordt
Le syndrome de Heerfordt (fièvre uvéoparotidienne) se manifeste par un gonflement de la glande parotide (en raison de l'infiltration sarcoïde), une uvéite, une fièvre chronique et, moins souvent, une paralysie du nerf facial. Le syndrome de Heerfordt est le plus souvent autolimité. Le traitement est le même que celui de la sarcoïdose.
Syndrome de Blau
Le syndrome de Blau est une maladie semblable à la sarcoïdose héréditaire selon un mode autosomique dominant qui se manifeste chez les enfants. On ne sait pas si le syndrome de Blau se manifeste par le même mécanisme que la sarcoïdose diagnostiquée chez l'adulte. Dans le syndrome de Blau, les enfants présentent une arthrite, des éruptions cutanées et des uvéites avant l'âge de 4 ans. Le syndrome de Blau est souvent auto-limité. Les symptômes sont habituellement soulagés par les AINS.
Étiologie de la sarcoïdose
La sarcoïdose est considérée comme résultant d'une réponse inflammatoire excessive à un antigène environnemental chez une personne génétiquement prédisposée. Les déclencheurs proposés comprennent
Propionibacterium acnes et des mycobactéries (potentiellement la protéine Mycobacterium tuberculosis catalase-peroxydase [mKatG])
Moisissures et certaines substances non identifiées présentes sur le lieu de travail dégageant des odeurs de moisi
Pesticides, en particulier ceux contenant des composés d'aluminium
Le tabagisme est inversement corrélé avec la sarcoïdose.
Les éléments à l'appui d'une susceptibilité génétique comprennent les éléments suivants:
Taux plus élevé de concordance de la maladie chez les jumeaux monozygotes que les jumeaux dizygotes
Fréquence accrue de la sarcoïdose (environ 3,6 à 9,6%) chez les parents au 1re ou au 2e degré de patients qui ont une sarcoïdose
Le risque relatif de développer une sarcoïdose chez les frères et sœurs de parents qui ont une sarcoïdose est multiplié par cinq
Identification de plusieurs gènes HLA (human leukocyte antigen) et non HLA possiblement associés au risque, à l'évolution et au phénotype de la sarcoïdose
Par exemple, l'haplotype HLA-DRB1*03/DQB1*02 est associé au syndrome de Löfgren et prédit un excellent pronostic, contrairement au HLA-DRB1*15/HLA DQB1*0602, qui prédit une maladie persistante.
Physiopathologie de la sarcoïdose
L'antigène non identifié est le médiateur d'une réponse immunitaire à médiation cellulaire caractérisée par l'accumulation de lymphocytes T et de macrophages, la libération de cytokines et de chimiokines et par l'organisation des cellules impliquées en granulomes. Des familles et communautés dans lesquelles existent plusieurs membres atteints de la maladie évoquent une prédisposition génétique, des expositions partagées et moins probablement une transmission interhumaine.
Le processus inflammatoire provoque la formation de granulomes sans nécrose caséeuse, qui caractérise la sarcoïdose. Les granulomes sont des amas de cellules mononucléaires et de macrophages qui se sont différenciés en cellules géantes multinucléées et épithélioïdes et sont entourés de lymphocytes, de plasmocytes, de fibroblastes et de collagène. Les granulomes surviennent le plus souvent dans les poumons et les ganglions lymphatiques, mais ils peuvent toucher n'importe quel organe et provoquer des dysfonctionnements importants. Au niveau pulmonaire, les granulomes sont distribués le long des vaisseaux lymphatiques, dont la plupart dans les régions péribronchiolaires, sous-pleurales et périlobulaires. L'accumulation de granulomes déforme l'architecture des organes atteints. On ne sait pas si les granulomes conduisent directement à la fibrose ou suivent un cycle parallèle.
Une hypercalcémie peut survenir en raison d'une conversion accrue de la vitamine D en la forme activée (1,25 hydroxy vitamine D) par les macrophages activés. Une hypercalciurie peut être présente, même chez les patients qui ont des taux sériques normaux de calcium. Une lithiase rénale et une néphrocalcinose peuvent se produire, conduisant parfois à une maladie rénale chronique.
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Symptomatologie de la sarcoïdose
La symptomatologie dépend de la localisation et de l'importance de la diffusion et varie en fonction du temps, en allant de la rémission spontanée à une maladie chronique indolente. Il est donc nécessaire d'effectuer des bilans réguliers pour détecter tout nouveau symptôme et atteinte viscérale. La plupart des cas peuvent être asymptomatiques et restent donc non détectés. Une atteinte pulmonaire est observée chez > 90% des patients adultes.
La symptomatologie peut comprendre une dyspnée, une toux, une gêne thoracique et des crépitements. Une fatigue, une sensation de malaise, une asthénie, une anorexie, une perte de poids et une fébricule sont également fréquents. La sarcoïdose peut se manifester sous forme d'une fièvre d'origine inconnue. L'atteinte systémique provoque divers symptômes (voir tableau Atteinte systémique de la sarcoïdose), qui varient selon la race, le sexe et l'âge. Les Noirs sont plus susceptibles que les Blancs de présenter une atteinte oculaire, hépatique, ostéomédullaire, ganglionnaire périphérique ou cutanée; l’érythème noueux est une exception. Les femmes ont plus de risques de développer un érythème noueux, une atteinte oculaire ou du système nerveux. Les hommes et les patients âgés sont plus susceptibles de développer une hypercalcémie.
Cette image montre une dacryocystite se manifestant par une inflammation du lobe palpébral des glandes lacrymales des deux paupières supérieures chez un patient atteint de sarcoïdose.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des plaques faciales érythémateuses chez un patient atteint de sarcoïdose.
© Springer Science+Business Media
Cette photo montre des nodules sous-cutanés caractéristiques, sensibles, érythémateux sur le tibia d'une personne atteinte d'érythème noueux.
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Cette photo montre des plaques violacées sur le nez d'un patient atteint de sarcoïdose.
© Springer Science+Business Media
Cette image montre des nodules cutanés chez un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Cette image montre plusieurs papules sur les lèvres d'un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Zones hypopigmentées et nodules sous-cutanés chez un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Cette image montre une dacryocystite se manifestant par une inflammation du lobe palpébral des glandes lacrymales des deux paupières supérieures chez un patient atteint de sarcoïdose.
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Cette photo montre des plaques faciales érythémateuses chez un patient atteint de sarcoïdose.
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Cette photo montre des nodules sous-cutanés caractéristiques, sensibles, érythémateux sur le tibia d'une personne atteinte d'érythème noueux.
Photo fournie par Thomas Habif, MD.
Cette photo montre des plaques violacées sur le nez d'un patient atteint de sarcoïdose.
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Cette image montre des nodules cutanés chez un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Cette image montre plusieurs papules sur les lèvres d'un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Zones hypopigmentées et nodules sous-cutanés chez un patient atteint de sarcoïdose.
Image courtesy of Karen McKoy, MD.
Les enfants atteints de sarcoïdose peuvent présenter un syndrome de Blau (arthrite, éruption cutanée, uvéite) ou des manifestations semblables à celles des adultes. La sarcoïdose peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde juvénile dans cette classe d'âge.
Atteinte systémique de la sarcoïdose
Système | Fréquence estimée | Commentaires |
|---|---|---|
Pulmonaire | > 90% | Des granulomes se forment dans les septa alvéolaires, et dans les parois bronchiolaires et bronchiques, et est responsable d'une maladie pulmonaire diffuse; les artères et les veines pulmonaires sont également atteintes Souvent asymptomatique Amélioration spontanée dans de nombreux cas, mais évolution possible vers des troubles respiratoires, cause de dégradation des capacités physiques, d'insuffisance respiratoire, et parfois de mort |
Lymphatique pulmonaire | 90% | Adénopathies hilaires ou médiastinales détectées par hasard sur la rx thorax chez la plupart des patients; adénopathies cervicales ou périphériques douloureuses ou non douloureuses dans d'autres cas |
Muscle | 50–80% | Atteinte asymptomatique avec ou non élévation des enzymes musculaires chez la plupart des patients Parfois, myopathie à forme lentement progressive ou aiguë avec faiblesse musculaire |
Hépatique | 40–75% | Habituellement asymptomatique Se manifeste par des élévations légères des enzymes hépatiques, la TDM peut montrer des nodules hypodenses avant et après injection de produit de contraste Rarement, cholestase cliniquement significative ou cirrhose Distinction parfois difficile entre sarcoïdose et hépatique granulomateuse lorsque la sarcoïdose atteint le foie de manière isolée |
Articulation | 25–50% | Arthrites des chevilles, des genoux, des poignets et des coudes (les plus fréquentes) Peut provoquer une arthrite chronique avec déformations en main de Jaccoud ou une dactylite Syndrome de Löfgren (triade de polyarthrite aiguë migratoire, érythème noueux et adénopathie hilaire) |
Hématologique | < 5–30% | Anémie des maladies chroniques Anémie liée à une infiltration granulomateuse de la moelle osseuse produisant parfois une pancytopénie Séquestration splénique cause de thrombopénie |
Dermatologiques | 25% |
La biopsie des lésions d'érythème noueux est inutile car les granulomes caractéristiques de la sarcoïdose sont absents Lésions cutanées fréquentes:
Lupus pernio:
|
Oculaire | 25% | L'uvéite est l'atteinte la plus fréquente et provoque une vision trouble, une photophobie et un larmoiement Peut entraîner une cécité Guérit spontanément chez la plupart des patients Peut se manifester sous la forme d'une conjonctivite, d'une iridocyclite, d'une choriorétinite, d'une dacryocystite, d'une infiltration des glandes lacrymales responsable de sécheresse oculaire, d'une névrite optique, d'un glaucome ou d'une cataracte Atteinte oculaire plus fréquente chez les noirs américains et les sujets d'origine japonaise Dépistage annuel indiqué pour la détection précoce de la maladie qui peut être asymptomatique initialement |
Psychiatrique | 10% | Une dépression est fréquente, mais il est difficile de faire la part entre une manifestation spécifique de la sarcoïdose ou un symptôme dû à l'évolution chronique de la maladie, en particulier en cas de récidive |
Rénale | 10% | Hypercalciurie asymptomatique (la plus fréquente) Maladie rénale chronique secondaire à une lithiase rénale et à une néphrocalcinose nécessitant le recours à la dialyse ou à la transplantation dans certains cas |
Splénique | 10% | Habituellement asymptomatique Peut provoquer une douleur de l'hypochondre gauche et une thrombopénie ou peut être une découverte fortuite à l'échographie ou à la TDM |
Neurologique | < 10% | Atteinte des nerfs crâniens, en particulier du 7e nerf facial (provoquant une paralysie faciale) ou du 8e nerf (responsable d'une perte d'audition) Névrite optique ou neuropathie périphérique (commune) Peut affecter n'importe quel nerf crânien Atteinte du système nerveux central, avec des lésions localisées ou responsable d'une inflammation méningée diffuse typiquement dans le tronc cérébral et le cervelet Déficit en arginine vasopressine (diabète insipide central), polyphagie et obésité et modifications thermorégulatrices et libidinales |
Sinus | < 10% | Inflammation granulomateuse aiguë et chronique de la muqueuse du sinus avec des symptômes de sinusite indiscernables des causes allergiques et infectieuses plus communes Le diagnostic est confirmé par la biopsie Plus fréquent en cas de lupus pernio |
Cardiaque | 5% | Blocs de conduction et troubles du rythme (très fréquents), parfois cause de mort subite (sarcoïdose cardiaque) Insuffisance cardiaque due à une cardiomyopathie restrictive (primitive) ou à une hypertension artérielle pulmonaire de classe V (multifactorielle) Dysfonctionnement transitoire du muscle papillaire et péricardite (rare) Plus fréquente chez les patients d'origine japonaise ou l'atteinte cardiaque est la première cause de décès au cours de la sarcoïdose |
Os | 5% | Lésions ostéolytiques ou kystiques Ostéopénie |
Oral | < 5% | Parotide asymptomatique avec gonflement (le plus fréquent) Parotidite avec xérostomie Syndrome d'Heerfordt (fièvre uvéoparotidienne), caractérisé par une uvéite, un gonflement parotidien bilatéral, une paralysie faciale, et une fièvre chronique Lupus pernio oral, qui peut défigurer la voûte palatine et peut atteindre les joues, la langue et des gencives |
Gastrique ou intestinal | Rare | Rarement granulomes gastriques Rarement, atteinte intestinale Adénopathies mésentériques qui peuvent provoquer des douleurs abdominales |
Endocriniens | Rare | Infiltration de la tige hypophysaire et de l'hypothalamus qui peut être cause de pan hypopituitarisme Infiltration de la thyroïde sans dysfonctionnement Hypoparathyroïdie secondaire à l'hypercalcémie |
Pleural | Rare | Provoque un épanchement lymphocytaire exsudatif, habituellement bilatéral |
Reproduction | Rare | Cas clinique de localisation endométriale, ovarienne, épididymaire ou testiculaire Aucun effet sur la fertilité La maladie peut disparaître pendant la grossesse et récidiver en période de post-partum |
Diagnostic de la sarcoïdose
Imagerie thoracique
Biopsie
Exclusion des autres causes de granulomatose
La sarcoïdose est le plus souvent suspectée lorsqu'une adénopathie hilaire, avec ou sans infiltrats pulmonaires, est par hasard détectée sur une rx thorax. Ces anomalies bilatérales hilaires sont l'anomalie la plus fréquente.
Une rx thorax doit être le premier examen, si elle n'a pas déjà été faite chez le patient suspecté de sarcoïdose. L'aspect de la rx a tendance à être assez prédictif de la probabilité de rémission spontanée (voir tableau Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose) en cas d'atteinte ganglionnaire thoracique uniquement. Cependant, la classification par stade de la sarcoïdose par la rx thorax peut être trompeuse; p. ex., les sarcoïdoses extrapulmonaires, telles que la sarcoïdose cardiaque ou neurologique, peut laisser présager un mauvais pronostic en l'absence de preuve d'atteinte pulmonaire. En outre, les signes rx thoraciques permettent mal de prédire l'état de la fonction pulmonaire, de sorte que l'aspect à la rx thorax peut ne pas indiquer avec précision la gravité de la sarcoïdose pulmonaire.
Classification par stades selon rx thorax dans la sarcoïdose
Stade | Définition | Incidence des rémissions spontanées |
|---|---|---|
0 | Rx thorax normale | — |
I | Adénopathies hilaires bilatérales, paratrachéales et médiastinales sans infiltrats parenchymateux | 60–80% |
II | Adénopathies bilatérales hilaires et médiastinales avec des infiltrats interstitiels (prédominant habituellement dans lobes supérieurs) | 50–65% |
III | Infiltrats interstitiels diffus sans adénopathie hilaire | < 30% |
IV | Fibrose diffuse, souvent associée à des masses conglomérées d'apparence fibrotique, bronchectasies de traction et kystes de traction | 0% |
Une rx thorax normale (stade 0) n'exclut pas le diagnostic de sarcoïdose, en particulier en cas de suspicion d'atteinte cardiaque ou neurologique. Une TDM à haute résolution est plus sensible dans la détection des adénopathies hilaires et médiastinales et des anomalies du parenchyme. L'atteinte parenchymateuse pulmonaire est principalement localisée au niveau des lobes supérieurs, mais peut être présente dans n'importe quelle partie des poumons. Les signes TDM (voir aussi image TDM thoracique d'une sarcoïdose pulmonaire) à des stades plus avancés (II à IV) comprennent les suivants:
Épaississement des faisceaux bronchovasculaires et des parois bronchiques
Perlage des septums interlobulaires
Opacités en verre dépoli
Nodules, kystes ou cavités parenchymateux
Bronchectasie par traction
Adénopathie bilatérale hilaire au stade I de la sarcoïdose.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Adénopathie hilaire bilatérale avec opacités interstitielles dans la sarcoïdose de stade II.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Opacités interstitielles diffuses sans adénopathie hilaire dans la sarcoïdose de stade III.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Fibrose sévère, diffuse avec adénopathie hilaire et anomalies kystiques des lobes supérieurs au stade IV de la sarcoïdose.
By permission of the publisher. From: Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette TDM à haute résolution du thorax d'un patient atteint de sarcoïdose pulmonaire montre un épaississement des faisceaux bronchovasculaires et un perlage des septa interlobulaires.
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Adénopathie bilatérale hilaire au stade I de la sarcoïdose.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Adénopathie hilaire bilatérale avec opacités interstitielles dans la sarcoïdose de stade II.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Opacités interstitielles diffuses sans adénopathie hilaire dans la sarcoïdose de stade III.
By permission of the publisher. D'après Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Fibrose sévère, diffuse avec adénopathie hilaire et anomalies kystiques des lobes supérieurs au stade IV de la sarcoïdose.
By permission of the publisher. From: Tanoue L, Elias J. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Cette TDM à haute résolution du thorax d'un patient atteint de sarcoïdose pulmonaire montre un épaississement des faisceaux bronchovasculaires et un perlage des septa interlobulaires.
Image courtesy of Birendra P. Sah, MD, FCCP.
Lorsque l'imagerie suggère une sarcoïdose, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de granulomes sans nécrose caséeuse sur la biopsie et l'élimination d'autre causes de granulomatose (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses). Le syndrome de Löfgren ne nécessite pas de confirmation par biopsie.
Le bilan diagnostique doit donc comprendre:
Le choix d'une zone à biopsier
L'exclusion des autres causes de maladies granulomateuses
Une détermination de la gravité et de l'étendue de la maladie pour déterminer si le traitement est indiqué
Diagnostic différentiel des sarcoïdoses
Type | Trouble spécifique |
|---|---|
Infection mycobactérienne | Mycobactéries atypiques |
Infection fongique | |
Autres infections | Maladie des griffes du chat (ganglions uniquement) |
Troubles rhumatologiques | Granulomatose avec polyangéïte Arthrite juvénile idiopathique (polyarthrite rhumatoïde juvénile) Maladie de Kikuchi-Fujimoto (atteinte ganglionnaire isolée) |
Hémopathie maligne | Maladie de Castleman (un trouble lymphoprolifératif associé à une infection par le VIH ou l'herpèsvirus humain 8) |
Hypersensibilité | Métaux rencontrés en milieu professionnel: aluminium (fabrication d'appareils et d'équipements, industries de la construction), silice (construction, mines, fonderies) béryllium (industries aérospatiales, réacteurs nucléaires), titane (implants médicaux, cosmétiques, industries des peintures), zirconium (appareils chirurgicaux, verre, industries des amalgames) Les antigènes organiques induisant une pneumopathie d'hypersensibilité: actinomycète, antigènes mycobactériens atypiques, champignons, spores de champignons, autres bio aérosols Antigènes inorganiques responsables d'une pneumopathie d'hypersensibilité: isocyanate, pyréthrines Réaction médicamenteuse (p. ex., minocycline, bléomycine, nitrofurantoïne) Induit par le vapotage |
Autres | Inhalation ou inoculation d'un corps étranger Hépatite granulomateuse |
Sites de biopsie
Des sites de biopsies appropriés peuvent apparaître évidents à l’examen clinique et lors du bilan initial; les ganglions périphériques, les lésions cutanées et du tissu conjonctif sont tous facilement accessibles. L'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique des ganglions médiastinaux ou hilaire a un rendement diagnostique rapporté d'environ 90% et représente généralement la procédure diagnostique de choix en cas d'atteinte intrathoracique.
Lorsqu'une sarcoïdose pulmonaire est suspectée et que l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique des ganglions médiastinaux n'est pas diagnostique, une biopsie pulmonaire transbronchique bronchoscopique avec lavage bronchoalvéolaire peut être utilisée. Il peut également être utilisé chez les patients qui n'ont pas d'infiltrats parenchymateux pulmonaires parce que le rendement diagnostique de la biopsie pulmonaire transbronchique au stade I de la sarcoïdose est d'environ 50%. Si la biopsie transbronchique bronchoscopique est non diagnostique, elle peut être répétée une deuxième fois.
Si l'aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie endobronchique et les biopsies transbronchiques bronchoscopiques sont non diagnostiques ou si la bronchoscopie ne peut pas être tolérée, une médiastinoscopie peut être effectuée pour effectuer une biopsie médiastinale ou des ganglions lymphatiques hilaires ou encore une biopsie pulmonaire thoracoscopique vidéoassistée ou une biopsie ouverte du poumon peut être effectuée pour obtenir du tissu pulmonaire. Si une sarcoïdose est fortement suspectée, mais qu'aucun site de biopsie n'est évident en fonction des signes d'examen ou d'imagerie, la tomographie par émission de positrons (PET) peut permettre d'identifier des sites actifs occultes tels que le cœur, l'os, le muscle et le cerveau.
Exclusion des autres diagnostics
L'exclusion des autres causes est capitale, notamment lorsque la symptomatologie rx es minime, en raison du nombre de maladies et de processus pouvant provoquer un réaction granulomateuse (voir tableau Diagnostic différentiel des sarcoïdoses). Une mise en culture des biopsies doit être réalisée à la recherche de champignons et de mycobactéries. Les antécédents d'exposition antigénique professionnelle (p. ex., silice, béryllium), environnementale (p. ex., foin moisi, oiseaux et autres facteurs médiateurs antigéniques de pneumopathie d'hypersensibilité) et les antigènes infectieux (p. ex., tuberculose, coccidioïdomycose, histoplasmose) doivent être explorés. L'intradermo-réaction à la tuberculine ou le test de libération de l'interféron gamma doivent être effectués au début du bilan.
Évaluation de la gravité de la maladie
La sévérité est évaluée en fonction de l'atteinte des organes, p. ex., avec seulement une atteinte pulmonaire
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Les résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires sont souvent normaux au stade précoce, mais montrent un syndrome restrictif et une diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) à un stade avancé. Une obstruction aérienne peut être observée et doit faire évoquer une atteinte de la muqueuse bronchique. L'ajout d'un test de marche de 6 minutes peut caractériser l'atteinte fonctionnelle de façon plus complète que les résultats des tests de la fonction pulmonaire seuls. Les patients qui ont une atteinte pulmonaire étendue peuvent avoir une saturation normale en oxygène au repos, mais peuvent montrer une désaturation à l'effort.
Les examens de routine recommandés pour le dépistage de maladies extrapulmonaires sont
ECG à 12 dérivations, Holter et échocardiographie
Examen ophtalmologique à la lampe à fente
Examens sanguins de routine pour évaluer la fonction rénale et hépatique
La calcémie et l'excrétion urinaire du calcium à 24 heures
L'imagerie est souvent nécessaire pour détecter la sarcoïdose extrapulmonaire. L'imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM) avec et sans gadolinium peuvent être appropriées en cas de symptômes cardiaques. En cas de symptômes neurologiques, une IRM cérébrale ou rachidienne avec ou sans gadolinium peut être nécessaire. Une scintigraphie osseuse et une électromyographie peuvent être appropriées en cas de symptômes rhumatologiques. La PET semble être l'examen le plus sensible de détection de la sarcoïdose osseuse et d'autres sarcoïdoses extrapulmonaires et est utilisé en association avec l'IRM en cas d'atteinte cardiaque. La TDM abdominale avec injection de produit de contraste n'est pas recommandée systématiquement, mais peut mettre en évidence des signes d'atteinte hépatique ou splénique (p. ex., splénomégalie et lésions hypodenses). La scintigraphie au gallium du corps entier a été largement remplacée par la PET. Si elle est disponible, la scintigraphie au gallium peut être utile en l'absence de confirmation tissulaire. Une hyperfixation symétrique au niveau des ganglions médiastinaux ou hilaires (signe lambda) et au niveau des glandes lacrymales, parotides et salivaires (signe panda) évoque très fortement la sarcoïdose. Un résultat négatif chez les patients qui prennent de la prednisone n'est pas fiable.
Les examens biologiques jouent un rôle complémentaire pour établir le diagnostic et permettre d'évaluer l'importance de l'atteinte des autres organes. La numération formule sanguine peut montrer une anémie, une éosinophilie ou une lymphopénie. La calcémie doit être mesurée pour détecter une hypercalcémie. L'urée, la créatinine sérique et le bilan hépatique peuvent être élevés dans les atteintes sarcoïdosiques rénales et hépatiques. Protéines totales peuvent être élevées du fait d'hypergammaglobulinémie. Une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée est fréquente mais non spécifique. La mesure du calcium sur des urines des 24 heures est recommandée pour éliminer une hypercalciurie, même en cas de calcémie normale. Les taux sériques élevés de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) peuvent évoquer une sarcoïdose, mais ils ne sont pas spécifiques et peuvent être élevés dans des pathologies (p. ex., hyperthyroïdie, diabètemaladie de Gaucher, silicose, infection mycobactérienne, infections fongiques, pneumopathie d'hypersensibilité, lymphome). Les taux de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), s'ils sont élevés, peuvent être utiles pour le suivi de l'observance du traitement par les corticostéroïdes. Les taux d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) chutent même lorsque les patients prennent des corticostéroïdes à faible dose.
Un lavage bronchoalvéolaire doit être effectué avec une biopsie bronchoscopique pour éliminer la présence d'infections suspectes (p. ex., lorsque les signes avec des moyens moins invasifs tels que l'imagerie ne sont pas typiques de la sarcoïdose) et pour exclure d'autres formes de maladie pulmonaire interstitielle si le diagnostic de sarcoïdose est incertain. Le résultat du lavage bronchoalvéolaire est variable mais la présence d'une hyperlymphocytose (lymphocytes > 15%), et/ou d'un ratio CD4+/CD8+> 3,5 dans le liquide de lavage évoquent le diagnostic dans le contexte clinique approprié. Cependant, l'absence de ces résultats ne permet pas d'exclure la sarcoïdose.
Traitement de la sarcoïdose
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Corticostéroïdes
Immunosuppresseurs
Anticorps anti-tumor necrosis factor-alpha
La sarcoïdose évoluant souvent spontanément de manière favorable, les patients asymptomatiques et ceux qui présentent des symptômes légers ne nécessitent pas de traitement, bien qu'ils doivent être surveillés afin de rechercher des signes d'aggravation. Ces patients peuvent être suivis par des rx thorax sériées, des épreuves fonctionnelles respiratoires (avec mesure de la capacité de diffusion) et la recherche de marqueurs d'atteinte extra-thoracique (p. ex., bilan rénal et hépatique de routine, examen annuel ophtalmologique à la lampe à fente). La fréquence des tests de suivi est déterminée par la gravité de la maladie.
Les patients qui doivent être traités, quel que soit le stade radiologique, sont ceux qui ont les caractéristiques suivantes:
Une aggravation des symptômes
Une limitation de l'activité
Des fonctions pulmonaires significativement anormales ou qui se détériorent
Des modifications inquiétantes sur la rx (p. ex., caverne, fibrose, masses conglomérées, signes d'hypertension artérielle pulmonaire)
Atteinte cardiaque, du système nerveux ou des yeux
Insuffisance rénale ou hépatique
Hypercalcémie modérée à sévère
Défiguration de la peau (p. ex., lupus pernio) ou d'une maladie articulaire
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont utilisés pour traiter l'inconfort musculosquelettique.
Corticostéroïdes
Le traitement symptomatique commence par les corticostéroïdes. La présence d'anomalies thoraciques à l'imagerie, sans symptômes significatifs, ni de preuves de déclin de la fonction de l'organe, ne constitue pas une indication thérapeutique. Un protocole standard repose sur la prednisone 20 mg à 40 mg par voie orale 1 fois/jour, selon les symptômes et la gravité de la maladie. Des protocoles un jour sur deux peuvent être utilisés, p. ex., prednisone 40 mg par voie orale 1 jour/2. Bien que les patients aient rarement besoin de > 40 mg/jour, des doses plus élevées peuvent être nécessaires pour réduire les complications neurologiques. Une réponse est généralement observée en 6 à 12 semaines, ainsi les symptômes, autres marqueurs de gravité de la maladie, et les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent être évalués une nouvelle fois entre 6 et 12 semaines. Les formes chroniques, insidieuses peuvent répondre plus lentement. Les corticostéroïdes sont réduits jusqu'à une dose d'entretien (p. ex., prednisone 10 à 15 mg/jour) après manifestation évidente de réponse, et sont poursuivis pendant 6 à 9 mois au minimum en cas d'amélioration.
La durée de traitement optimale reste inconnue. Une diminution prématurée de la posologie d'entretien peut provoquer une rechute. Le traitement est arrêté progressivement en l'absence de réponse ou en présence d'une réponse équivoque. Les corticostéroïdes peuvent être arrêtés à terme chez la plupart des patients, mais la fréquence des rechutes pouvant atteindre 50% des cas, une surveillance doit être régulière, habituellement tous les 3 à 6 mois. La corticothérapie doit être reprise en cas de récidive de la symptomatologie. La production d'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) étant supprimée par de faibles doses de corticostéroïdes, les taux d'ECA sériques en série peuvent être utiles pour évaluer l'observance du traitement corticostéroïdien chez les patients qui ont des taux élevés d'ECA.
Les corticostéroïdes inhalés peuvent soulager la toux en cas d'atteinte endobronchique. Un bronchodilatateur inhalé peut être ajouté en cas de maladie obstructive des voies respiratoires.
Les corticostéroïdes topiques peuvent être utiles dans les maladies dermatologiques, des sinus ou oculaires.
La prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii pneumonie est recommandée pendant la période au cours de laquelle les patients prennent > 20 mg de prednisone par jour ou son équivalent pendant plus d'un mois et dans le cas des patients qui prennent des immunosuppresseurs.
L'alendronate ou un autre bisphosphonate peut représenter le traitement de choix de prévention de l'ostéoporose induite par les corticostéroïdes chez les sujets à risque (p. ex., les patients âgés). La prise de suppléments de calcium ou de vitamine D entraîne une hypercalcémie due à la production endogène de vitamine D active (1,25 dihydroxyvitamine D) par des granulomes sarcoïdes. Les mesures de la calcémie et de la calciurie des 24 heures doivent être normales avant de débuter ces suppléments.
Pièges à éviter
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Immunosuppresseurs
Les immunosuppresseurs sont prescrits lorsque
Les patients ne tolèrent pas la prednisone
La sarcoïdose est réfractaire à des doses modérées à élevées de prednisone
La dose de prednisone ne peut être réduite en dessous de 10 à 15 mg/jour après 3 mois
Avant d'ajouter d'autres immunosuppresseurs, les raisons possibles de l'absence d'amélioration clinique, telles qu'une non-compliance, une comorbidité (p. ex., asthme, insuffisance cardiaque, anémie), une hypertension artérielle pulmonaire, et une fibrose terminale doivent être évoquées.
Le méthotrexate est l'immunosuppresseur le plus utilisé. Les patients doivent recevoir un essai de 6 mois de méthotrexate 10 à 15 mg/semaine. Avant de commencer le méthotrexate, les patients doivent être testés à la recherche d'une infection par le virus de l'hépatite B et le virus de l'hépatite C. Initialement, les corticostéroïdes et le méthotrexate sont administrés ensemble; puis sur 6-8 semaines, la dose de corticostéroïdes peut être réduite et, dans de nombreux cas, les corticostéroïdes peuvent être arrêtés. La réponse maximale au méthotrexate peut cependant prendre 6 à 12 mois. Dans de tels cas, la dose de prednisone doit être réduite plus lentement. Des NFS et des dosages des enzymes hépatiques répétés doivent initialement être effectués toutes les 2 à 4 semaines puis toutes les 6 à 12 semaines une fois une posologie stable atteinte. L'acide folique (1 mg par voie orale 1 fois/jour) est recommandé chez les patients traités par le méthotrexate pour réduire le risque d'effets indésirables.
D'autres immunosuppresseurs sont l'azathioprine, le mycophénolate, le cyclophosphamide, le léflunomide et l'hydroxychloroquine. L'hydroxychloroquine 400 mg par voie orale 1 fois/jour ou 200 mg par voie orale 2 fois/jour peut être efficace dans le traitement de l'hypercalcémie, arthralgie, de la sarcoïdose avec atteinte cutanée ou des ganglions lymphatiques périphériques augmentés de volumes qui sont inconfortables ou sources de défiguration. Une évaluation ophtalmologique doit être effectuée avant le début de l'hydroxychloroquine et tous les 6 à 12 mois pendant le traitement pour surveiller sa toxicité oculaire.
La rechute est fréquente après l'arrêt d'un immunosuppresseur.
Anticorps anti-tumor necrosis factor-alpha
L'infliximab est habituellement utilisé comme médicament de 3e ligne pour traiter la sarcoïdose réfractaire et pour les patients intolérants aux corticostéroïdes et aux immunosuppresseurs mentionnés ci-dessus. Avant de débuter le traitement, les patients doivent avoir une intradermoréaction à la tuberculine ou un test de libération de l'interféron gamma pour dépister une tuberculose latente. L'infliximab est administré par voie intraveineuse à la dose de 3 à 5 mg/kg une fois, à nouveau 2 semaines plus tard, puis 1 fois/mois. 3 à 6 mois peuvent être nécessaire pour obtenir une réponse maximale. L'infliximab est habituellement associé à de faibles doses de méthotrexate ou d'azathioprine pour prévenir la formation d'anticorps contre lui.
L'adalimumab peut être envisagé en cas de sarcoïdose oculaire ou cutanée et chez les patients qui ont été traités avec succès par l'infliximab mais qui ont développé des anticorps ou des réactions lors de la perfusion. L'adalimumab 40 à 80 mg par voie sous-cutanée est administré toutes les 1 à 2 semaines.
Autres considérations sur le traitement
Les patients qui ont des troubles du rythme ventriculaire ou un bloc cardiaque dû à une atteinte cardiaque doivent se voir implanté un défibrillateur implantable et un stimulateur cardiaques et recevoir un traitement médicamenteux.
Aucun médicament n'a démontré d'efficacité pour prévenir la fibrose pulmonaire.
Le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à la sarcoïdose est un traitement de support par diurèse et supplémentation en oxygène. Le rôle des vasodilatateurs pulmonaires dans le traitement de l'hémoglobinurie paroxystique n'est pas bien établi; quelques petites études ont suggéré une efficacité, mais des études plus importantes sont nécessaires pour le confirmer (1).
La transplantation d'organe est une option en cas d'atteinte pulmonaire, cardiaque ou hépatique terminale, bien que la maladie puisse réapparaître sur l'organe transplanté.
Les patients qui ont une sarcoïdose et une altération modérée ou sévère de la fonction pulmonaire ou cardiaque sont à risque accru de développer des formes graves d'infection à COVID-19 et de mort. Comme dans le cas d'autres maladies pulmonaires inflammatoires, pendant la pandémie de COVID-19, les immunosuppresseurs doivent être utilisés avec précaution. La vaccination contre le SARS-CoV-2 est fortement recommandée en cas de sarcoïdose car elle pourrait réduire la mortalité et la gravité de la maladie due à l'infection par COVID-19. Un essai clinique en cours vise à mieux évaluer l'efficacité de la vaccination contre le SARS-CoV-2 chez les patients atteints de sarcoïdose et chez les patients qui prennent des immunosuppresseurs.
Référence pour le traitement
1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al: 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 61(1): 1-144, 2023. doi:10.1183/13993003.00879-2022
Pronostic de la sarcoïdose
Bien qu'une rémission spontanée soit fréquente, les manifestations et la sévérité de la maladie sont très variables, et de nombreux patients ont besoin de corticostéroïdes pour soulager les symptômes ou le déclin progressif lent de la fonction des organes à un certain moment au cours de l'évolution de la maladie. Ainsi, un suivi régulier à la recherche de signes de rechute est impératif. Presque deux tiers des patients atteints de sarcoïdose finissent par obtenir une rémission avec peu ou pas de séquelles. Près de 50% des patients qui présentent une rémission spontanée la font dans les 3 premières années qui suivent le diagnostic. Moins de 10% de ces patients rechutent après 2 ans. Ces patients qui ne présentent pas de rémission dans les 2 à 3 ans ont très probablement une maladie chronique.
La sarcoïdose chronique concerne jusqu’à 30% des patients et 10 à 20% présentent des séquelles permanentes. La maladie est mortelle chez 1 à 5% des patients, typiquement due à une défaillance respiratoire provoquées par la fibrose pulmonaire et moins souvent en raison de d’hémorragies pulmonaires dues à la présence d’un aspergillome. Cependant, au Japon, la cardiomyopathie infiltrante provoquant des troubles du rythme et une insuffisance cardiaque est la cause la plus fréquente de décès.
Le pronostic est moins favorable chez les patients présentant une sarcoïdose extrapulmonaire et chez les patients noirs. Une rémission est observée chez 89% des patients blancs et 76% des noirs sans sarcoïdose extrathoracique et chez 70% des patients blancs et 46% des patients noirs qui ont une sarcoïdose extrathoracique.
Les facteurs de bon pronostic sont
Syndrome de Löfgren (triade de polyarthrite aiguë, érythème noueux et adénopathie hilaire)
Les signes de mauvais pronostic sont
Uvéite chronique
Lupus pernio
Hypercalcémie chronique
Neurosarcoïdose
Atteinte cardiaque
Atteinte pulmonaire étendue et/ou développement d'une hypertension artérielle pulmonaire
Cependant, il existe une différence minime entre l'évolution à long terme chez les patients traités et non traités et les rechutes sont fréquentes à l'arrêt du traitement.
Points clés
Une atteinte systémique et extrapulmonaire est fréquente dans la sarcoïdose, mais > 90% des patients adultes ont une atteinte pulmonaire.
Obtenir une imagerie thoracique mais confirmer le diagnostic par biopsie, habituellement biopsie endobronchique par aspiration transbronchique à l'aiguille guidée par échographie d'un ganglion lymphatique médiastinal ou hilaire.
Évaluer la gravité de l'atteinte pulmonaire par des épreuves fonctionnelles respiratoires et l'oxymétrie pulsée à l'effort.
Rechercher une atteinte extrapulmonaire par un ECG, un examen à la lampe à fente, des tests de la fonction rénale et hépatique et la mesure du calcium urinaire et sérique.
Traiter par des corticostéroïdes systémiques si indiqué (p. ex., symptômes graves, hypercalcémie, déclin progressif des fonctions d'organe, atteintes cardiaques ou neurologiques).
Traiter par des immunosuppresseurs si les patients ne tolèrent pas des doses modérées de corticostéroïdes, si la sarcoïdose est résistante aux corticostéroïdes, ou si les corticostéroïdes sont nécessaires à long terme.
