La lymphopénie correspond à une numération lymphocytaire totale de < 1000/mcL (< 1 × 10/L) chez l'adulte ou < 3000/mcL (< 3 × 10/L) chez les enfants < 2 ans. Les séquelles comprennent des infections opportunistes et une augmentation du risque de pathologies malignes et auto-immunes. Si la numération formule sanguine révèle une lymphopénie, des tests de recherche d'un déficit immunitaire et une analyse des sous-populations lymphocytaires doivent être effectués, habituellement après que le patient aura guéri de tout événement aigu. Le traitement est celui du trouble sous-jacent.
Les lymphocytes sont des composants du système immunitaire cellulaire et comprennent les lymphocytes T, les lymphocytes B et les cellules NK (natural killer) qui sont tous présents dans le sang périphérique; environ 75% des lymphocytes sont des lymphocytes T, 20% des lymphocytes B et 5% des lymphocytes NK. Les lymphocytes ne représentant que 20 à 40% du nombre total de GB, la lymphopénie peut passer inaperçue lorsque la numération des globules blancs est effectuée sans NFS.
La numération lymphocytaire normale chez l'adulte va de 1000 à 4800/mcL (1 à 4,8 × 109/L; chez les enfants < 2 ans, la numération normale est de 3000 à 9500/mcL (3 à 9,5 × 109/L). À l'âge de 6 ans, la limite inférieure de la normale est de 1500/mcL (1,5 × 109/L). Différents laboratoires peuvent avoir des valeurs normales légèrement différentes.
Presque 65% des lymphocytes T sanguins sont des lymphocytes CD4+ (auxiliaires). Ainsi, la plupart des patients présentant une lymphopénie ont une réduction absolue du nombre de lymphocytes T, particulièrement des lymphocytes T CD4+. Le nombre moyen de lymphocytes T CD4+ dans le sang d'un adulte est de 1100/mcL (de 300 à 1300/mcL [1,1 × 109/L entre les limites de 0,3 à 1,3 × 109/L]), et le nombre moyen des cellules de l'autre groupe principal de lymphocytes T, les CD8+ (suppresseurs), est de 600/mcL (de 100 à 900/mcL).
Il est important de noter que les lymphocytes dans le sang ne représentent qu'une petite proportion du pool lymphocytaire total et la numération des lymphocytes peut ne pas toujours être en corrélation avec la composition et le nombre de lymphocytes d'autres tissus lymphoïdes (p. ex., ganglions, rate) et non lymphoïdes (p. ex., poumon, foie). De même, les déficits de certains sous-ensembles de lymphocytes (p. ex., cellules CD8+, B, NK) peuvent également être manqués.
Étiologie de la lymphopénie
La lymphopénie peut être
Acquise
Héréditaire
Lymphopénie acquise
Une lymphopénie acquise peut survenir au cours de nombreuses maladies (voir tableau Causes de lymphopénie).
Les causes les plus fréquentes sont
Malnutrition protéinocalorique
Infection par le VIH
COVID-19
Certaines autres infections virales
La malnutrition protéinocalorique est la cause la plus fréquente dans le monde.
La lymphopénie est souvent transitoire lorsqu'elle est provoquée par de nombreuses infections virales et bactériennes, un sepsis, un traitement corticostéroïde et des réponses au stress.
Les patients infectés par le VIH ont toujours une lymphopénie, qui résulte de la destruction des lymphocytes T CD4+ infectés par le virus VIH (1). La lymphopénie peut également refléter une production insuffisante de lymphocytes consécutive à une destruction de l'architecture thymique ou lymphoïde. Dans les cas de virémie aiguë due au VIH ou à d'autres agents viraux, les lymphocytes peuvent subir une destruction accélérée par le virus, être séquestrés dans la rate ou les ganglions lymphatiques ou migrer vers le tractus respiratoire.
Les patients atteints de COVID-19 ont également fréquemment une lymphopénie (35 à 83% des patients) (2). Une diminution du nombre de lymphocytes laisse présager un mauvais pronostic et une probabilité accrue de nécessiter une hospitalisation en USI et de mourir de la maladie. La cause de la lymphopénie n'est pas complètement comprise, mais le COVID-19 peut directement infecter les lymphocytes et une apoptose liée aux cytokines de ces cellules est probable.
Une lymphopénie peut survenir en cas de lymphomes, sarcoidose, maladies auto-immunes, telles que le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde ou la myasthénie et les entéropathies avec perte de protéines (entéropathies exsudatives) provoquée par une maladie gastro-intestinale ou une péricardite constrictive.
Une lymphopénie iatrogène s'observe après chimiothérapie cytotoxique, radiothérapie ou administration de sérum antilymphocytaire (ou d'autres anticorps antilymphocytes tels que le rituximab). Le traitement à long terme du psoriasis par les ultraviolets A et le psoralène peut détruire les lymphocytes T. Le traitement à long terme par des glucocorticoïdes peut induire une destruction lymphocytaire, de même qu'un syndrome de Cushing.
Lymphopénie héréditaire
La lymphopénie héréditaire (voir tableau Causes de lymphopénie) survient le plus souvent en cas de
Il peut survenir en cas de déficit immunitaire héréditaire et de maladies entraînant un trouble de la production des lymphocytes (3). D'autres troubles héréditaires, tels que le syndrome de Wiskott-Aldrich, le déficit en adénosine désaminase et le déficit en purine nucléoside phosphorylase, peuvent entraîner la destruction accélérée des lymphocytes T. Le syndrome WHIM (warts, hypogammaglobulinemia, infections, and myelokathexis [verrues, hypogammaglobulinémie, infections et myélokathexis]) est un trouble héréditaire rare avec neutropénie et lymphopénie due à une migration anormale des leucocytes avec rétention de neutrophiles matures dans la moelle osseuse. Dans nombre de ces affections, la production d'anticorps est également diminuée.
Causes de lymphopénie
Mécanisme | Exemples |
|---|---|
Acquis | Infection par le VIH et d'autres infections virales (p. ex., COVID-19, Ebola, infection par le virus Epstein-Barr, hépatite, grippe) Infections bactériennes (p. ex., tuberculose, fièvre typhoïde, sepsis) Carence alimentaire en cas d'abus d'éthanol, de malnutrition protéinocalorique, ou de carence en zinc Entéropathie avec perte de protéines (entéropathie exsudative) Iatrogène après utilisation d'une chimiothérapie cytotoxique, glucocorticoïdes, psoralène à dose élevée et ultraviolets A, immunosuppresseurs, radiothérapie, traitement par anticorps lymphocytaires, drainage du canal thoracique Troubles systémiques à caractère auto-immun (p. ex., aplasie médullaire, lymphome de Hodgkin, myasthénie, entéropathie avec perte de protéines (entéropathie exsudative), polyarthrite rhumatoïde, maladie rénale chronique, sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, brûlures) |
Héréditaire | Aplasie des cellules-souches lymphopoïétiques Syndrome de chondrodysplasie métaphysaire (Cartilage Hair Hypoplasia syndrome) Lymphopénie T CD4+ idiopathique Déficit immunitaire associé à un thymome Déficit immunitaire combiné sévère associé à un défaut de la chaîne gamma du récepteur de l'interleukine (IL)-2, carence en ADA ou PNP, ou un défaut inconnu |
ADA =adénosine désaminase; PNP = purine nucléoside phosphorylase. | |
Références pour l'étiologie
1. Moir S, Chun TW, Fauci AS: Pathogenic mechanisms of HIV disease. Annu Rev Pathol 6:223-6248, 2011. doi: 10.1146/annurev-pathol-011110-130254
2. Agbuduwe C, Basu S: Haematological manifestations of COVID-19: From cytopenia to coagulopathy. Eur J Haematol 105(5):540-546, 2020. doi: 10.1111/ejh.13491
3. Puck JM: Newborn screening for severe combined immunodeficiency and T-cell lymphopenia Immunol Rev 287(1):241-252, 2019. doi: 10.1111/imr.12729.
Symptomatologie de la lymphopénie
La lymphopénie per se n'entraîne généralement aucun symptôme. Cependant, les signes d'un trouble associé peuvent comprendre
Amygdales ou ganglions lymphatiques absents ou diminués, indicatifs d'un déficit immunitaire cellulaire
Anomalies cutanées (p. ex., alopécie, eczéma, pyodermite, télangiectasie, verrues)
Signes de maladie hématologique (p. ex., pâleur, pétéchies, ictère, ulcères buccaux)
Une lymphadénopathie généralisée et une splénomégalie, qui peuvent faire évoquer une infection par le VIH ou le lymphome d'Hodgkin
Le patient lymphopénique présente des infections récidivantes ou développe des infections par des microrganismes inhabituels. Les pneumopathies à Pneumocystis jirovecii, à cytomégalovirus, liées au virus de la rougeole ou de la varicelle sont souvent fatales. La lymphopénie constitue également un facteur de risque de développement de cancers et de troubles auto-immuns.
Diagnostic de la lymphopénie
Suspicion clinique (infections à répétition ou inhabituelles)
NFS
Mesure des sous-populations lymphocytaires et des taux d'immunoglobulines
Une lymphopénie est suspectée en cas d'infection virale, bactérienne, fongique ou parasitaire récidivante, mais elle est souvent découverte fortuitement sur une NFS. Une pneumonie à P. jirovecii, à cytomégalovirus, rougeoleuse ou varicelleuse associée à une lymphopénie évoque un déficit immunitaire.
Les sous-populations lymphocytaires sont mesurées chez le patient lymphopénique. Une mesure des taux d'immunoglobulines doit également être effectuée pour évaluer la production d'anticorps. Un patient présentant des infections récidivantes doit avoir un bilan biologique complet à la recherche d'un déficit immunitaire, même si les tests de dépistage initiaux sont normaux.
Traitement de la lymphopénie
Traitement des infections associées
Traitement du trouble sous-jacent
Parfois, IgIV ou sc
Éventuellement, transplantation de cellules-souches hématopoïétiques
Dans les lymphopénies acquises, la lymphopénie cède habituellement avec la disparition du facteur sous-jacent ou après traitement efficace de la maladie sous-jacente. Une perfusion d'IgIV ou sous-cutanée est indiquée si le patient présente un déficit chronique en IgG, une lymphopénie et des infections récidivantes. Une transplantation de cellules hématopoïétiques souches peut être envisagée chez tous les patients qui ont des déficits immunitaires congénitaux; elle peut être curative.
Éviter d'administrer des vaccins vivants (en raison du risque d'infection) chez ces patients. Les vaccins inactifs ou recombinants sont sûrs, mais leur efficacité est variable selon le type et la gravité de la lymphopénie.
Points clés
La lymphopénie est le plus souvent due au SIDA et récemment le COVID-19, ou à la dénutrition, mais elle peut également être héréditaire ou causée par diverses infections, des médicaments ou des troubles auto-immuns.
Les patients ont des infections bactériennes, virales, fongiques ou parasitaires récurrentes.
Les sous-populations lymphocytaires et les taux d'immunoglobulines doivent être mesurés.
Le traitement est généralement dirigé contre la cause, mais parfois, des immunoglobulines IV ou sous-cutanées, en cas de déficit immunitaire congénital, une transplantation de cellules souches sont utiles.
Éviter d'administrer des vaccins vivants à ces patients.
