L'aplasie médullaire est un trouble des cellules souches hématopoïétiques qui entraîne une perte des précurseurs des cellules sanguines, une hypoplasie ou une aplasie de la moelle osseuse et des cytopénies de deux ou plusieurs lignées cellulaires (globules rouges, globules blancs et/ou plaquettes). Les symptômes sont dus à l'anémie, à la thrombopénie (pétéchies, hémorragies), ou à la leucopénie (infections). Le diagnostic requiert la mise en évidence d'une pancytopénie périphérique et une biopsie de la moelle osseuse révélant une moelle hypocellulaire. Le traitement comprend généralement une immunosuppression par la globuline antithymocyte équine et la cyclosporine, ou une greffe de moelle osseuse.
(Voir aussi Revue générale de la diminution de l'érythropoïèse.)
L'aplasie médullaire implique généralement une panhypoplasie de la moelle avec cytopénies dans au moins deux lignées hématopoïétiques. En revanche, l'aplasie érythrocytaire pure est limitée à la lignée des cellules érythroïdes.
Étiologie de l'aplasie médullaire
La véritable aplasie médullaire (plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes) est idiopathique dans environ la moitié des cas. Les causes reconnues sont
Produits chimiques (p. ex., benzène, arsenic inorganique)
Médicaments (p. ex., les médicaments antinéoplasiques, les antibiotiques, les AINS, les anticonvulsivants, l'acétazolamide, les sels d'or, la pénicillamine, la quinacrine) ou toxines
Hépatite (séronégative pour les virus de l'hépatite)
Grossesse
Irradiation
Virus (virus Epstein-Barr et cytomégalovirus)
Troubles héréditaires des insuffisances médullaires dues à des mutations génétiques (p. ex., anémie de Fanconi, syndrome de Shwachman-Diamond, dyskératose congénitale)
Le mécanisme précis reste incertain, mais dans la majorité des cas acquis, le mécanisme implique une attaque immunitaire sur la cellule souche hématopoïétique. Une hématopoïèse clonale est fréquemment présente et il existe un risque de progression vers une tumeur maligne myéloïde.
Symptomatologie de l'aplasie médullaire
L'installation de l'aplasie médullaire est généralement insidieuse, souvent sur plusieurs semaines ou mois après l'exposition à un virus, à un médicament ou à une toxine (p. ex., insecticides, benzène), bien que parfois elle puisse être aiguë.
Dans l'aplasie médullaire, l'anémie peut entraîner une faiblesse et une fatigabilité alors qu'une thrombopénie sévère peut causer des pétéchies, des ecchymoses et des saignements des gencives, de la conjonctive, ou d'autres tissus. L'agranulocytose provoque souvent des infections potentiellement mortelles. Il n'y a pas de splénomégalie, sauf celle induite par une hémosidérose transfusionnelle.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnostic de l'aplasie médullaire
NFS et numération des réticulocytes
Examen de la moelle osseuse par tests cytogénétiques et moléculaires
Cytométrie en flux pour le clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne
Envisager des tests génétiques en particulier chez les jeunes patients ou ceux qui ont des antécédents familiaux évocateurs ou une dysmorphie caractéristique
La détection d'un clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne peut exclure un syndrome héréditaire (1).
L'aplasie médullaire est suspectée chez les patients, notamment les patients jeunes, en cas de pancytopénie. Une aplasie médullaire sévère est définie par une moelle osseuse qui a une cellularité < 25% (hypocellularité) et la présence de ≥ 2 des éléments suivants:
Nombre absolu de neutrophiles < 500/microL (< 0,5 × 109/L)
Réticulocytose absolue < 60 000/microL (< 60 × 109/L)
Numération des plaquettes < 20 000/microL (< 20 × 109/L)
Une aplasie médullaire très sévère est définie comme un nombre absolu de neutrophiles < 200/microL (< 0,2 x 109/L).
Référence pour le diagnostic
1. DeZern AE, Symons HJ, Resar LS, Borowitz MJ, Armanios MY, Brodsky RA. Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes. Eur J Haematol 2014;92(6):467-470. doi:10.1111/ejh.12299
Traitement de l'aplasie médullaire
Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques
Si la transplantation n'est pas possible, une immunosuppression par globulines antithymocytaires équines et cyclosporine et parfois l'eltrombopag
Dans l'aplasie médullaire, la greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être curative et constitue le traitement de choix, en particulier chez les patients jeunes qui ont un donneur compatible. Au moment du diagnostic, les frères et sœurs sont évalués pour une compatibilité HLA (human leukocyte antigen).
En cas de contre-indications à la greffe ou d'absence de donneur, un traitement immunosuppresseur par la globuline antithymocyte équine associée à la cyclosporine produit des taux de réponse globaux d'environ 60 à 80%. Des réactions allergiques et une maladie sérique peuvent survenir. Une rechute à long terme ou une évolution clonale vers une maladie myéloïde maligne se produit chez jusqu'à la moitié des patients.
L'eltrombopag, un agoniste des récepteurs de la thrombopoïétine, a montré une efficacité potentielle dans les essais cliniques dans les cas initiaux et réfractaires avec immunosuppression, et les greffes de moelle osseuse haploidentiques sont prometteuses car elles permettent d'élargir l'accès à la greffe de cellules souches hématopoïétiques (1, 2, 3).
Références pour le traitement
1. Peffault de Latour R, Kulasekararaj A, Iacobelli S, et al. Eltrombopag Added to Immunosuppression in Severe Aplastic Anemia. N Engl J Med 2022;386(1):11-23. doi:10.1056/NEJMoa2109965
2. DeZern A, Zahurak ML, Symons HJ, et al. Alternative donor BMT with post-transplant cyclophosphamide as initial therapy for acquired severe aplastic anemia [published online ahead of print, 2023 Apr 21]. Blood 2023;blood.2023020435. doi:10.1182/blood.2023020435
3. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag. Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478
Points clés
L'aplasie médullaire est une panhypoplasie de la moelle osseuse avec anémie, leucopénie et thrombopénie associées.
De nombreux cas sont idiopathiques, mais les produits chimiques, les médicaments, ou les rayonnements peuvent être en cause.
Un examen de la moelle osseuse montre un degré variable d'hypocellularité.
Le traitement consiste en une greffe de cellules souches ou en une immunosuppression par la globuline antithymocyte et la cyclosporine.
