L'aspergillose est une infection opportuniste qui affecte habituellement les voies respiratoires inférieures et est causée par l'inhalation de spores du champignon filamenteux Aspergillus, couramment présent dans l'environnement. Les spores germent et se transforment en hyphae qui pénètrent dans les vaisseaux sanguins et, en cas de maladie invasive, causent une nécrose et un infarcissement hémorragiques. Les symptômes peuvent évoquer l'asthme, une pneumonie, une sinusite ou évoluer rapidement en maladie systémique. Le diagnostic repose sur l'imagerie, l'histopathologie, la coloration et la culture des prélèvements. Le traitement repose sur le voriconazole, le posaconazole ou l'isavuconazonium. Une formulation lipidique de l'amphotéricine B représente une alternative thérapeutique. Les aspergillomes peuvent nécessiter une résection chirurgicale.
(Voir aussi Revue générale des infections mycosiques.)
Physiopathologie de l'aspergillose
Les infections invasives apparaissent habituellement après l'inhalation de spores par le patient à risque ou, plus rarement, par envahissement direct au niveau de lésions cutanées.
Les facteurs de risque majeurs d'aspergillose sont
Neutropénie lorsque prolongée (typiquement > 7 jours)
Corticothérapie à fortes doses au long cours
Transplantation d'organes (en particulier la greffe de moelle osseuse avec maladie du greffon contre l'hôte, GVHD [graft-vs-host disease])
Troubles héréditaires de la fonction neutrophile (p. ex., granulomatose chronique)
Aspergillus spp a tendance à infecter des espaces ouverts, tels que les cavités pulmonaires conséquences d'un trouble pulmonaire antérieur (p. ex., bronchectasie, tumeur, tuberculose), les sinus ou les conduits auditifs externes (otomycoses). Ces infections tendent à être localement invasives et destructrices, bien que l'on observe parfois une dissémination systémique, en particulier chez le patient immunodéprimé qui a une neutropénie ou une immunosuppression due à la prise de corticostéroïdes. L'aspergillose peut également survenir en cas d'infection par le VIH/SIDA.
A. fumigatus est la cause la plus fréquente de maladie pulmonaire invasive.
L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité à A. fumigatus qui déclenche une inflammation du poumon qui n'est pas liée à l'infection fongique des tissus.
Les infections focales se trouvent habituellement dans les poumons et forment parfois une boule fongique (aspergillome), masse caractéristique formée de filaments (ou hyphes), avec un exsudat fibrineux et peu de cellules inflammatoires, habituellement entourées de tissu fibreux. Il existe parfois une certaine invasion locale des tissus à la périphérie de la cavité, mais habituellement le champignon ne réside que dans la cavité sans que l'on puisse observer d'invasion locale.
Une forme chronique d'aspergillose invasive est parfois observée, en particulier lorsque des corticostéroïdes sont administrés à long terme et en cas de granulomatose chronique, qui est caractérisée par une anomalie des cellules phagocytaires héréditaires.
Aspergillus spp peut également causer une endophtalmie après un traumatisme ou une intervention chirurgicale sur l'œil ou par ensemencement hématogène et des infections des prothèses intravasculaires et intracardiaques.
L'aspergillose primitive superficielle est rare mais peut survenir sur les brûlures; sous les pansements occlusifs; après une lésion de la cornée (kératite); dans les sinus, la bouche, le nez ou le conduit auditif.
Symptomatologie de l'aspergillose
L'aspergillose pulmonaire invasive aiguë entraîne une toux, souvent accompagnée d'une hémoptysie, d'une douleur pleurale et d'une dyspnée. Non traitée, l'aspergillose pulmonaire invasive peut entraîner une défaillance respiratoire rapidement évolutive, finalement mortelle.
L'aspergillose pulmonaire chronique peut se manifester par des symptômes bénins indolents malgré une maladie sévère.
L'aspergillose extrapulmonaire invasive se produit chez les patients sévèrement immunodéprimés. Elle débute par des lésions cutanées, une sinusite ou une pneumonie et peut toucher le foie, les reins, le cerveau et d'autres tissus par dissémination hématogène; elle est souvent rapidement mortelle.
Dans les sinus, l'aspergillose peut former un aspergillome, ou entraîner une sinusite fongique allergique ou une inflammation granulomateuse chronique lentement invasive avec fièvre, rhinite et céphalées. Les patients peuvent avoir des lésions nécrosantes cutanées du nez ou des sinus, des ulcérations du palais ou des gencives, des signes de thrombose du sinus caverneux ainsi que des lésions pulmonaires ou disséminées.
Les aspergillomes sont habituellement asymptomatiques, mais ils peuvent causer une légère toux et occasionnellement une hémoptysie.
Diagnostic de l'aspergillose
Habituellement, culture sur les milieux pour champignons et l'analyse histopathologique des prélèvements de tissus
Recherche de l'antigène galactomannane dans le sérum et/ou dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire
Aspergillus spp étant fréquent dans l'environnement, une culture de crachats positive peut être due à une contamination par l'environnement ou à une colonisation non invasive d'une pneumopathie chronique; les cultures de crachats positives ne sont vraiment significatives que chez le patient à risque, en raison d'un déficit immunitaire ou d'une neutropénie ou en cas de forte suspicion devant une imagerie caractéristique (1). En échange, les cultures des crachats de patients atteints d'aspergillome ou d'aspergillose pulmonaire invasive sont souvent négatives.
Des rx thorax sont effectuées; cependant, la TDM thoracique est beaucoup plus sensible et doit être effectuée si les patients sont à risque élevé (c'est-à-dire, neutropénique). Une TDM des sinus sera effectuée si une infection des sinus est suspectée. Une masse mycotique mobile à l'intérieur d'une lésion cavitaire est caractéristique, bien que la plupart des lésions soient focales et solides. Parfois, l'imagerie détecte un halo (une ombre floue qui entoure un nodule) ou une caverne à l'intérieur d'une lésion nécrotique. Des infiltrats pulmonaires diffus et généralisés sont observés chez certains patients.
Image courtesy of Paschalis Vergidis, MD, MSc.
La culture et l'histopathologie d'un prélèvement tissulaire sont généralement nécessaires pour confirmer le diagnostic; l'histopathologie permet de faire la différence entre une infection invasive et une colonisation. Le prélèvement est typiquement effectué dans les poumons par bronchoscopie ou par biopsie percutanée à l'aiguille et à partir des sinus par rhinoscopie antérieure. Comme les cultures sont relativement longues et que l'examen anatomopathologique peut être faussement négatif, la décision thérapeutique est basée sur une forte présomption devant les symptômes cliniques. Les hémocultures sont presque toujours négatives, même dans les rares cas d'endocardites. Dans l'endocardite à Aspergillus de grosses masses mycosiques libèrent souvent des emboles de taille suffisamment grande pour obstruer les vaisseaux sanguins et permettre des prélèvements utiles au diagnostic. Les échocardiogrammes, en particulier les échocardiographies transœsophagiennes, peuvent montrer une masse intracardiaque mobile compatible avec une végétation malgré des hémocultures négatives.
Le galactomannane sérique d'Aspergillus est spécifique mais souvent pas suffisamment sensible pour identifier la plupart des cas à leurs débuts. Dans l'aspergillose pulmonaire invasive, le test au galactomannane sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire est beaucoup plus sensible que sur le sérum et est souvent la seule option diagnostique en cas de thrombopénie car la biopsie est contre-indiquée dans ce cas. Des tests de réaction en chaîne par polymérase (PCR) sont disponibles dans le commerce.
Référence pour le diagnostic
1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Traitement de l'aspergillose
Voriconazole
Posaconazole
Isavuconazonium
Amphotéricine B (y compris les formulations lipidiques)
Échinocandines comme thérapie de sauvetage
Parfois, intervention chirurgicale en cas d'aspergillome
(Voir aussi Médicaments antifongiques).
Les infections invasives nécessitent habituellement un traitement agressif par le voriconazole (1), le posaconazole (2) ou l'isavuconazonium (3). Le posaconazole et l'isavuconazonium ont la même efficacité et moins d'effets indésirables que le voriconazole (2, 3). L'amphotéricine B (en particulier les formulations lipidiques) est aussi efficace, bien que plus toxique (4). L'itraconazole (mais pas le fluconazole) peut être efficace dans certains cas. La caspofungine ou d'autres échinocandines peuvent être utilisées en traitement de sauvetage en association avec un azole actif contre les moisissures ou de l'amphotéricine B. L'association thérapeutique du voriconazole et des échinocandines peut être efficace chez certains patients.
Habituellement, le traitement nécessite d'arrêter l'immunosuppression (p. ex., résolution de la neutropénie, arrêt des corticostéroïdes). Une réactivation est fréquente en cas de réapparition de la neutropénie.
Les aspergillomes ne justifient ni ne répondent à un traitement antifongique systémique, mais peuvent nécessiter une résection chirurgicale, en particulier en raison du risque d'hémoptysie.
La prophylaxie par le posaconazole ou l'itraconazole peut être envisagée chez les patients à haut risque (ceux qui ont une maladie du greffon contre l'hôte (GVHD [graft-vs-host disease]) ou une neutropénie due à une leucémie myéloïde aiguë).
Références pour le traitement
1. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al: Voriconazole versus amphotericin B for primary treatment of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347(6):408–415, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa020191
2. Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al: Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: A phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 397(10273):499–509, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00219-1. Clarification and additional information. Lancet 398(10299):490, 2021.
3. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
4. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Points clés
L'inhalation de spores de la moisissure Aspergillus peut causer une maladie pulmonaire localisée ou invasive et, rarement une infection disséminée (p. ex., du cerveau) chez les patients gravement immunodéprimés.
L'aspergillose invasive est plus fréquente chez les patients immunodéprimés qui ont une neutropénie ou une immunosuppression due à la prise de corticostéroïdes, mais elle peut également se produire en cas d'infection par le VIH/SIDA.
Une culture et une histopathologie d'un prélèvement tissulaire sont habituellement nécessaires, mais le test des galactomannanes sur le liquide de lavage bronchoalvéolaire peut permettre de diagnostiquer l'infection pulmonaire.
Traiter les infections invasives par le voriconazole, le posaconazole ou l'isavuconazonium; l'amphotéricine B représente une alternative.
Les aspergillomes ne nécessitent ni ne répondent aux antifongiques, mais envisager une résection chirurgicale en cas de saignements ou d'autres symptômes.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)
