La granulomatose chronique est caractérisée par un taux de globules blancs qui ne peut entraîner la production de composés oxygène activés et par des anomalies fonctionnelles des phagocytes à fonction microbicide. Les manifestations comprennent des infections récidivantes; de multiples lésions granulomateuses des poumons, du foie, des ganglions et du tractus urogénital et digestif; abcès; lymphadénite; hypergammaglobulinémie; augmentation de la VS; et anémie. Le diagnostic repose sur la mesure de la production des radicaux oxygène dans les globules blancs par cytométrie en flux des niveaux de stress oxydatif. Le traitement repose sur les antibiotiques, les antifongiques et l'interféron-gamma; des transfusions de granulocytes peuvent être nécessaires.
(Voir aussi Revue générale des déficits immunitaires et Approche du patient qui a un déficit immunitaire.)
La granulomatose chronique est un déficit immunitaire primaire qui est lié à des défauts de cellules phagocytaires. Plus de 50% des cas de la granulomatose chronique sont hérités comme un trait récessif lié à l'X et ne sont ainsi observés que chez l'homme; dans les autres cas, l'hérédité est autosomique récessive. Les mutations courantes responsables de la maladie granulomateuse chronique affectent les gènes gp91 phox (forme liée à l'X), p22phox, p47phox et p67phox.
Les globules blancs d'un patient qui a une maladie granulomateuse chronique ne produisent pas de peroxyde d'hydrogène (eau oxygénée), de superoxyde, ni d'autres composés activés de l'oxygène, à cause d'un déficit de l'activité oxydase dépendante du nicotinamide adénine dinucléotide phosphate. La fonction phagocytaire microbicide est défectueuse; si bien que les bactéries et les champignons ne sont pas tués malgré une phagocytose normale.
Symptomatologie de la granulomatose chronique
La maladie granulomateuse chronique débute habituellement par des abcès récidivants au cours de la petite enfance, mais chez quelques patients, le début peut être retardé aux premières années d'adolescence. Les agents pathogènes typiques sont des microrganismes producteurs de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Serratia, Klebsiella, Pseudomonas, champignons). Les infections à Aspergillus sont la principale cause de décès.
De multiples lésions granulomateuses se développent dans les poumons, le foie, les ganglions et le tractus gastro-intestinal et génito-urinaire (entraînant une occlusion). Une lymphadénite suppurée, une hépatosplénomégalie, une pneumopathie et des signes hématologiques en faveur d'infection chronique sont fréquents. Abcès cutanés, lymphatiques, pulmonaires, hépatiques et péri-anaux; stomatite; et ostéomyélite peuvent également se produire.
La croissance peut être retardée.
Les porteurs de granulomatose chronique (septique) gp91 phox liée à l'X peuvent être asymptomatiques ou développer divers symptômes habituellement moins sévères, dont des douleurs articulaires avec un syndrome lupique, des ulcères aphteux, des lésions choriorétiniennes et une photosensibilité (1).
Référence pour la symptomatologie
1. Battersby AC, Braggins H, Pearce MS, et al: Inflammatory and autoimmune manifestations in X-linked carriers of chronic granulomatous disease in the United Kingdom. J Allergy Clin Immunol 140:628–630, 2017.
Diagnostic de la granulomatose chronique
Analyse de la production d'espèces réactives de l'oxygène (" respiratory burst ") par cytométrie en flux
Le diagnostic de la maladie granulomateuse chronique repose sur la mesure de la production d'espèces réactives de l'oxygène par cytométrie en flux ("respiratory burst assay") en utilisant la dihydrorhodamine 123 (DHR) ou le nitrobleu de tétrazolium (NBT). Le test peut également identifier des patients de sexe féminin porteurs de la forme liée à l'X de la maladie et des formes récessives. Dans ces formes, le dosage par DHR met en évidence 2 populations de phagocytes, normales et atteintes.
Des tests génétiques sont effectués pour confirmer le défaut génétique, mais ils ne sont pas nécessaires pour poser le diagnostic. Les frères et sœurs sont généralement dépistés à l'aide du test à la dihydrorhodamine 123 (DHR).
Une hypergammaglobulinémie et une anémie peuvent apparaître; la VS est élevée.
Traitement de la granulomatose chronique
Antibiotiques prophylactiques, et habituellement antifongiques
Habituellement interféron gamma
Dans les infections graves, transfusions de granulocytes
Transplantation de cellules-souches hématopoïétiques
Le traitement de la maladie granulomateuse chronique repose sur les antibiotiques prophylactiques continus, en particulier sulfaméthoxazole/triméthoprime 800/160 mg par voie orale 2 fois/jour. Les antifongiques oraux sont administrés en prophylaxie primaire ou sont ajoutés en cas d'infection fongique, ne serait-ce qu'une fois; les plus utiles sont
Itraconazole par voie orale 1 fois/jour (gélule de 100 mg chez les patients de < 13 ans ou pesant < 50 kg; comprimé de 200 mg pour les ≥ 13 ans ou pesant > 50 kg)
Voriconazole par voie orale toutes les 12 heures (suspension orale 9 mg/kg chez les patients de 2 à 12 ans ou pesant < 40 kg; comprimé de 200 mg pour ceux pesant ≥ 40 kg)
Posaconazole 300 mg, comprimé à libération retardée par voie orale 2 fois/jour le jour 1, puis 300 mg 1 fois/jour; dosage fonction du poids pour les patients pesant < 40 kg
L'interféron gamma peut atténuer la gravité et la fréquence des infections et est généralement compris dans un protocole de traitement. La dose habituelle est de 50 mcg/m2 en sous-cutané 3 fois/semaine.
Les transfusions de granulocytes peuvent sauver la vie en cas d'infection grave.
Lorsqu'elle est précédée d'une chimiothérapie prétransplantation, la transplantation de cellules-souches hématopoïétiques d'un donneur HLA (Human Leukocyte Antigen) identique de la fratrie est habituellement couronnée de succès.
La thérapie génique est en cours d'étude.
Points clés
Suspecter une maladie granulomateuse chronique si le patient présente des abcès récidivants pendant l'enfance (parfois seulement à l'époque de la pré-adolescence), en particulier si le pathogène est un microrganisme producteur de catalase (p. ex., Staphylococcus aureus; Escherichia coli; Serratia, Klebsiella, Pseudomonas; champignons).
Utilisation de la cytométrie en flux des niveaux de stress oxydatif pour diagnostiquer la maladie granulomateuse chronique et identifier les porteurs.
Traiter la plupart des patients par des antibiotiques, des antifongiques prophylactiques et de l'interféron gamma.
Dans les infections graves, effectuer des transfusions de granulocytes.
Envisager une greffe de cellules souches hématopoïétiques.
