Granulomatose avec polyangéïte

Il existe un infiltrat par des lymphocytes, cellules épithélioïdes et souvent des cellules géantes dans la paroi des vaisseaux atteints. Des plasmocytes, lymphocytes, neutrophiles et éosinophiles sont souvent présents. L'inflammation affecte les tissus ainsi que les vaisseaux; l'importance respective des lésions de vascularite ou de granulomatose varie. La nécrose, habituellement avec neutrophiles (micro-abcès) survient tôt. Cette nécrose initiale évolue ensuite. Une zone centrale de nécrose (appelée nécrose géographique) bordée par des lymphocytes, plasmocytes, macrophages et des cellules géantes se développe souvent ensuite dans les tissus lésés. Une zone de prolifération fibroblastique avec histiocytes en palissades peut entourer cette aire de nécrose centrale.

Une inflammation chronique et une nécrose tissulaire non spécifique se produisent dans le nez. Les poumons sont les plus susceptibles de présenter le spectre complet des anomalies histopathologiques, mais les caractéristiques diagnostiques ne sont pas typiquement identifiables sur les petits échantillons de tissus obtenus par biopsie transbronchique. Dans les reins, la constatation la plus fréquente est une glomérulonéphrite à croissants avec focale pauci-immunitaire, nécrose et thromboses d'anses du glomérule ou de segments plus importants du glomérule. Des lésions de vascularite et des granulomes sont parfois observées.

Le début de la granulomatose éosinophile avec polyangéïte peut être insidieux ou aigu; le spectre complet de la maladie peut prendre des années à s'installer. Certains patients se présentent initialement avec des signes d'atteinte des voies respiratoires supérieures et inférieures; un peu plus tard, les reins peuvent être affectés. Chez d'autres patients, l'apparition de manifestations systémiques est relativement aiguë; plusieurs organes et systèmes, tels que les voies respiratoires supérieures, le système nerveux périphérique (provoquant une mononeuropathie multiple [multinévrite]), les reins (provoquant une glomérulonéphrite) et les voies respiratoires inférieures (provoquant une hémorragie, des nodules, des cavités pulmonaires, ou une association de ces troubles), sont simultanément affectés.

• Voies respiratoires supérieures: des douleurs des sinus, des sécrétions sérosanglantes ou purulentes et des épistaxis peuvent survenir. La muqueuse apparaît granuleuse (grossièrement pavimenteuse) et friable; des ulcères, des croûtes foncées et épaisses et une perforation septale sont fréquentes. Une chondrite nasale peut provoquer un gonflement, des douleurs et un effondrement de l'ensellure nasale (nez en selle). Les patients peuvent développer une sinusite récurrente qui répond peu aux multiples traitements antibiotiques et conduit parfois à une ou plusieurs opérations avant de poser le diagnostic de GPA. Des infections secondaires (p. ex., à Staphylococcus aureus) peuvent se développer. Une sténose sous-glottique peut aussi se développer, causant des douleurs laryngées, un enrouement, une dyspnée, un wheezing ou un stridor.

• Oreilles: l'otite séreuse, une perte auditive neurosensorielle, des vertiges et une chondrite peuvent survenir. L'oreille moyenne, interne et les mastoïdes sont souvent affectées.

• Yeux: les yeux peuvent apparaître rouges et gonflés. Une inflammation et l'obstruction des conduits, une conjonctivite, une sclérite, une uvéite ou une vascularite rétinienne peuvent également être observées. Des infiltrats inflammatoires de l'espace rétro-orbitaire (pseudo-tumeur orbitaire) peuvent causer une exophtalmie, une compression du nerf optique et parfois conduire à la cécité. L'extension aux muscles extraoculaires induit une diplopie. Si des symptômes oculaires graves se développent, une évaluation et un traitement sont nécessaires immédiatement pour éviter la perte de la vue.

• Voies respiratoires basses: les manifestations respiratoires sont fréquentes. L'inflammation des bronches souches et suivantes peut provoquer un wheezing localisé, une pneumonie post-obstructive et des atélectasies. Des nodules pulmonaires, avec ou sans cavitation, et des infiltrats parenchymateux, peuvent provoquer des symptômes, tels que douleur thoracique, dyspnée et toux productive ou non. Une dyspnée avec des infiltrats bilatéraux, avec ou sans hémoptysie, peut indiquer une hémorragie alvéolaire et doit être immédiatement évaluée.

• Cœur: une coronaropathie peut survenir, mais elle est rare.

• Système musculosquelettique: les patients présentent fréquemment initialement des myalgies, des arthralgies ou des arthrites inflammatoires non érosives.

• Peau: un purpura palpable, des nodules sous-cutanés mous, des papules, un livédo réticulé (reticularis) ou des ulcères peuvent se développer.

• Système nerveux: une vascularite peut provoquer une neuropathie périphérique ischémique, une inflammation des tissus cérébraux ou l'extension de lésions contiguës. Les lésions qui proviennent des sinus ou de l'oreille moyenne peuvent en effet s'étendre directement à la région rétropharyngée et la base du crâne, conduisant à des atteintes des nerfs crâniens, une exophtalmie, parfois un diabète insipide ou pachyméningite.

• Reins: une symptomatologie de glomérulonéphrite peut se développer. L'examen du sédiment urinaire est souvent anormal et la créatinine peut augmenter rapidement. Des œdèmes et une HTA peuvent en résulter. Une glomérulonéphrite rapidement progressive, qui menace le pronostic vital, peut se développer.

• Système veineux: la thrombose veineuse profonde peut toucher les membres inférieurs, la plupart du temps quand la granulomatose éosinophile avec polyangéïte est active.

• Autres organes: une masse inflammatoire apparaît parfois dans les seins, les reins, la prostate ou d'autres organes.

Déformation du nez en selle dans la granulomatose avec polyangéïte

Image

© Springer Science+Business Media

Granulomatose avec polyangéïte (signes oculaires)

Image

© Springer Science+Business Media

• Examens de laboratoire de routine, y compris une analyse d'urine

• Test des anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles

• TDM thoracique et sinonasale

• Biopsie pour le diagnostic de certitude

Une granulomatose avec polyangéïte (maladie de Wegener) doit être suspectée en cas de symptomatologie respiratoire chronique inexpliquée (y compris une otite moyenne chez l'adulte), en particulier s'il existe d'autres manifestations, notamment rénales. Des examens complémentaires de routine sont effectués, mais la recherche d'ANCA et une biopsie sélective des tissus impliqués ont les meilleurs rendements et intérêts diagnostiques. La biopsie du tissu nasal ne permet que rarement un diagnostic de certitude.

Les examens de laboratoire de routine comprennent la VS, de la protéine C réactive, la NFS, les protéines totales et l'albumine sériques, la créatininémie, l'analyse d'urine, la protéinurie des 24 heures et la rx thorax. La TDM sinonasale peut montrer un épaississement ou une opacification de la muqueuse sinusale, une perforation de la cloison nasale et des lésions osseuses. La TDM thoracique sans contraste est presque toujours nécessaire car la radiographie thoracique peut ne pas visualiser des nodules, des masses et/ou des lésions cavitaires causées par la granulomatose avec polyangéïte. Chez la plupart des patients qui présentent une maladie active, VS et de protéine C réactive sont élevées, et l'albumine sérique est diminuée; l'anémie, une thrombocytose et parfois une légère éosinophilie sont souvent présentes au diagnostic. La présence de globules rouges dysmorphiques et de cylindres de globules rouges, à l'analyse d'urine, indique une atteinte glomérulaire. Une protéinurie peut être détectée. La créatininémie peut être augmentée.

Granulomatose avec polyangéïte (lésion pulmonaire)

Image

© Springer Science+Business Media

Les tests sérologiques pour détecter les ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies) sont suivis par un test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) pour vérifier la spécificité des anticorps. La plupart des patients qui présentent une maladie active ont des ANCA cytoplasmiques (cANCA), avec des anticorps dirigés contre la protéinase-3 (PR3); ce résultat, en plus des constatations cliniques caractéristiques, suggère fortement la possibilité d'une granulomatose avec polyangéïte (maladie de Wegener).

Certains patients qui présentent d'autres troubles (p. ex., endocardite bactérienne, abus de cocaïne, lupus érythémateux disséminé, amibiase, tuberculose) sont testés positifs pour les ANCA. Les tests pour les maladies rares pouvant souvent être faussement positifs lorsqu'ils sont utilisés dans la population générale et la valeur prédictive positive d'un test ANCA positif étant d'environ 50%, les tests ANCA doivent être réservés aux patients chez qui la probabilité pré-test pour les granulomatoses avec polyangéïte (précédemment nommée maladie de Wegener) ou une autre vascularite ANCA-associée est au moins modérément élevée (p. ex., les patients qui ont une hémorragie alvéolaire, une glomérulonéphrite, ou une multinévrite ainsi que d'autres caractéristiques de la polyangéïte microscopique ou de la granulomatoses avec polyangéïte).

Un test ANCA positif n'exclut pas une infection mycobactérienne ou fongique; ainsi, les patients ANCA positifs et qui ont des lésions pulmonaires cavitaires doivent subir des cultures et une bronchoscopie adéquates ainsi que d'autres examens diagnostiques de la tuberculose et des infections fongiques. Le résultat d'ANCA (titre) ne doit pas être utilisé pour guider le traitement ultérieur. Chez les patients en rémission apparente, les ANCA peuvent augmenter ou redevenir positifs sans conséquence clinique. Chez certains de ces patients, les symptômes ne réapparaissent jamais; chez d'autres la maladie peut rechuter vite après le test, ou seulement des semaines, des mois ou parfois des années plus tard.

Une biopsie doit être effectuée si possible pour confirmer le diagnostic de granulomatose avec polyangéïte. Les sites cliniquement atteints doivent être biopsiés d'abord. La biopsie du tissu pulmonaire touché est la plus susceptible de révéler des signes caractéristiques; la thoracotomie ouverte permet le meilleur accès. Les biopsies pulmonaires ou de sinus doivent être mises en culture pour éliminer une infection ou un cancer. Une biopsie rénale qui montre une glomérulonéphrite pauci-immunitaire focale nécrosante en croissant ou non est fortement en faveur du diagnostic. Les résultats de la biopsie de divers tissus peuvent également fournir des informations utiles pour guider le traitement (p. ex., fibrose rénale).

Le diagnostic différentiel comprend les autres vascularites qui affectent les petits vaisseaux. Des infections en particulier à champignons à croissance lente ou à bacilles acido-résistants doivent être écartées par des colorations spécifiques et par la culture des tissus prélevés.

Le pronostic dépend de la gravité et de l'extension de la maladie et au moins autant de la rapidité du traitement.

L'utilisation d'immunosuppresseurs en cas d'atteinte grave a considérablement amélioré le pronostic. Sous traitement, une rémission complète est possible chez environ 80% des patients, mais environ la moitié finira par rechuter; les rechutes peuvent survenir lors de l'arrêt du traitement d'entretien de la rémission ou après (parfois plusieurs années plus tard). La reprise ou l'intensification du traitement peuvent habituellement de nouveau contrôler la maladie. Cependant, 90% des patients développent une morbidité importante en raison de la maladie et/ou des traitements.

• Pour induire une rémission d'une granulomatose éosinophile avec polyangéïte (maladie de Wegener) qui met en jeu le pronostic vital, corticostéroïdes à haute dose plus cyclophosphamide ou rituximab

• Pour induire une rémission en cas de granulomatose éosinophile avec polyangéïte moins sévère, corticostéroïdes et méthotrexate ou rituximab

• Pour maintenir la rémission, le rituximab seul ou un autre médicament tel que le méthotrexate, l'azathioprine ou le mycophénolate mofétil (rituximab plus un autre de ces médicaments, parfois avec une faible dose de corticostéroïdes, si les patients font plusieurs rechutes ou si la granulomatose avec polyangéïte est difficile à contrôler)

• Une transplantation rénale si nécessaire

Le traitement de la granulomatose avec polyangéïte dépend de la gravité de la maladie. Une approche multidisciplinaire est nécessaire en cas de maladie touchant plusieurs organes, comprenant souvent un rhumatologue, un ORL, un pneumologue et un néphrologue.

Les patients qui présentent des manifestations sévères mettant en jeu leur vie ou leurs organes (p. ex., hémorragie alvéolaire, glomérulonéphrite rapidement progressive, multinévrite aiguë avec participation motrice) doivent être immédiatement hospitalisés à des fins de traitement et pour induire une rémission. La glomérulonéphrite peut nécessiter des corticostéroïdes à haute dose et du cyclophosphamide ou du rituximab (voir Induction de rémission). L'efficacité du rituximab et du cyclophosphamide semble similaire pour induire et maintenir la rémission (1). Il n'a pas été démontré que les échanges plasmatiques diminuaient l'incidence de la mortalité ou de néphropathie terminale (2).

Le rRituximab semble être particulièrement utile pour réduire le risque de récidive. Dans une étude qui comprenait des patients atteints de granulomatose avec polyangéïte et d'autres vascularites associées aux ANCA, des rechutes majeures se sont produites chez seulement 5% des patients traités par rituximab, mais elles sont survenues chez 29% des patients traités par azathioprine (3). Le fait que le rituximab doive être administré seul ou en association avec un autre médicament, le dosage et la fréquence d'administration du rituximab n'est pas totalement déterminé. Cependant, dans une étude rétrospective, les taux de rechute étaient plus faibles lorsque le rituximab était associé au méthotrexate, à l'azathioprine ou au mycophénolate mofétil que lorsque le rituximab était utilisé seul. La posologie optimale du rituximab en traitement d'entretien n'a pas été établie. Un corticostéroïde, administré à faible dose, est souvent utilisé pour préserver la rémission.

En cas de maladie moins sévère, les corticostéroïdes et le méthotrexate sont utilisés pour induire une rémission. Le rituximab peut être utilisé à la place du méthotrexate. En cas de manifestations des voies respiratoires supérieures, le rituximab semble mieux préserver la rémission que le cyclophosphamide, le méthotrexate ou l'azathioprine.

Les corticostéroïdes sont progressivement réduits à la dose minimale nécessaire ou arrêtés.

L'irrigation des sinus avec une solution de sérum physiologique, avec ou sans pommade nasale à la mupirocine à 2%, contribue à minimiser la formation de croûtes et les infections staphylococciques secondaires.

Le traitement des sténoses sous-glottiques est très délicat et difficile. Les immunosuppresseurs systémiques peuvent ne pas être efficaces. L'injection intralésionnelle de corticostéroïdes à longue durée d'action, avec dilatation progressive douce, améliore nettement les résultats et limite le besoin d'une trachéotomie.

Les patients doivent être informés sur la maladie afin que les rechutes puissent être détectées tôt.

La transplantation rénale a été couronnée de succès; le risque de rechute après la transplantation est réduit par rapport à un traitement d'entretien par dialyse (peut-être en partie grâce à l'utilisation des immunosuppresseurs pour prévenir le rejet).