L'arthropathie neuropathique est une arthropathie rapidement destructrice due à une perception altérée de la douleur et de la position dans l'espace, qui peut provenir de différents troubles sous-jacents, le plus souvent le diabète et l'accident vasculaire cérébral. Les manifestations habituelles comprennent un épanchement, une déformation et une instabilité articulaires. La douleur peut être paradoxalement modérée du fait de la neuropathie sous-jacente. Le diagnostic exige une confirmation radiographique. Le traitement consiste en une stabilisation externe ou parfois chirurgicale de l'articulation pour ralentir la progression de la maladie et réduire la douleur.
Physiopathologie de l'arthropathie neuropathique
De nombreux facteurs prédisposent à l'arthropathie neuropathique (voir tableau Facteurs sous-jacents à une arthropathie neurogène). L'altération de la sensibilité douloureuse profonde ou proprioceptive affecte les réflexes normaux de protection des articulations, permettant souvent aux traumatismes (notamment les microtraumatismes répétés) et aux petites fractures périarticulaires de passer inaperçus. L'augmentation du débit sanguin osseux par vasodilatation réflexe, à l'origine d'une résorption osseuse active, qui peut favoriser les lésions osseuses et articulaires.
Toute nouvelle lésion subie par l'articulation entraîne plus de déformation lors de la cicatrisation. Des épanchements articulaires hémorragiques et de multiples petites fractures sont observés, accélérant la progression de l'atteinte. L'hyperlaxité ligamentaire, l'hypotonie musculaire et la destruction rapide du cartilage articulaire sont fréquentes, prédisposant à des luxations articulaires qui accélèrent également la progression de la maladie. Une arthropathie neuropathique avancée peut entraîner des modifications hypertrophiques et/ou des modifications destructives.
Symptomatologie de l'arthropathie neuropathique
L'arthropathie ne se développe habituellement pas des années après l'apparition de l'état neurologique mais peut ensuite progresser rapidement et conduire à une désorganisation articulaire complète en quelques mois. La douleur est souvent le symptôme précoce. Cependant, la capacité à ressentir la douleur étant habituellement altérée, l'intensité de la douleur est souvent étonnamment modérée en regard de l'importance de l'atteinte articulaire. Un épanchement et une subluxation et une instabilité évidente, souvent hémorragique, de l'articulation sont habituellement présents dès les premiers stades. En outre, on observe parfois une véritable luxation articulaire.
Au cours de l'évolution, la douleur peut être plus sévère si la maladie a provoqué une destruction rapide des articulations (p. ex., des fractures périarticulaires ou des hématomes sous tension). À un stade avancé, l'articulation est augmentée de volume par la prolifération osseuse et l'épanchement synovial massif. La déformation est due aux luxations et aux fractures déplacées. Les fractures et la cicatrisation osseuse peuvent produire des morceaux de cartilage ou d'os qui peuvent pénétrer dans l'articulation. Un crépitement grossier, râpeur, souvent audible, habituellement plus désagréable pour l'observateur que pour le patient, peut se développer.
Bien que de nombreuses articulations puissent être impliquées, le genou et la cheville sont le plus souvent concernés. La distribution des atteintes articulaires dépend, pour une large part, de la maladie sous-jacente. Ainsi, le tabès dorsal affecte le genou et la hanche et le diabète sucré, le pied et la cheville. Dans la syringomyélie, ce sont le rachis et les membres supérieurs, notamment le coude et l'épaule, qui sont le plus fréquemment atteints. Souvent, une seule articulation est touchée, habituellement, pas plus de 2 ou 3 (sauf pour les petites articulations du pied), selon une topographie asymétrique.
L'arthrite septique peut se développer avec ou sans symptôme systémique (p. ex., fièvre, sensation de malaise), en particulier dans le diabète, et nécessite un haut degré de suspicion.
Diagnostic de l'arthropathie neuropathique
Radiographies
Le diagnostic d'arthropathie neuropathique doit être envisagé chez un patient souffrant d'une maladie neurologique prédisposante et qui développe une arthropathie destructrice mais relativement indolore, habituellement plusieurs années après l'apparition de l'affection neurologique sous-jacente. Le diagnostic est établi sur les anomalies radiographiques caractéristiques chez un patient présentant une affection prédisposante et une symptomatologie caractéristique.
Les anomalies radiologiques des arthropathies neuropathiques débutantes sont souvent similaires à celles de l'arthrose (voir Diagnostic de l'arthrose). Les signes cardinaux, plus tard dans la progression de la maladie sont
Fragmentation osseuse
Destruction des os
Nouvelle croissance osseuse
Perte de l'espace articulaire
Il peut aussi y avoir un épanchement synovial et une subluxation articulaire. Les os peuvent se déformer et un os nouveau se développe en juxtacortical, partant de l'insertion capsulaire et s'étendant souvent le long de la diaphyse, en particulier dans les os longs. Une calcification et une ossification peuvent se produire dans les tissus mous. De volumineux ostéophytes de forme étrange sont présents aux confins ou au sein de l'articulation. De grands ostéophytes incurvés (becs-de-perroquet) se développent souvent sur les vertèbres à défaut de maladie rachidienne clinique.
L'évolution de l'arthropathie neuropathique est beaucoup plus rapide que celle de l'arthrose.
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Traitement de l'arthropathie neuropathique
Traitement de la cause
Parfois, intervention chirurgicale
Le traitement de la maladie neurologique sous-jacente peut ralentir la progression de l'arthropathie et, si la destruction articulaire est encore peu avancée, faire régresser partiellement le processus.
Le diagnostic précoce de fractures asymptomatiques ou pauci-symptomatiques facilite le traitement précoce; la stabilisation (avec des attelles, des bottes spéciales ou des orthèses) protège l'articulation de lésions futures, elle peut même arrêter l'évolution de la maladie. La stabilisation peut même prévenir l'arthropathie neuropathique chez un patient à risque.
Dans le cas d'une articulation très délabrée, une arthrodèse avec fixation interne, une compression et une greffe osseuse peuvent être couronnés de succès. Pour une atteinte de la hanche et du genou, si l'arthropathie neuropathique n'est pas évolutive, de bons résultats peuvent être obtenus par un remplacement prothétique. Cependant, les patients sont plus à risque de complications post-opératoires telles que le descellement et la luxation de la prothèse (1).
Référence pour le traitement
1. Zhang Z, Chi J, Raso J, Xu H, Cui Q: Outcomes following total hip arthroplasty in patients who have Charcot neuroarthropathy of the hip [published online ahead of print, 2023 Jun 8]. J Arthroplasty S0883-5403(23)00630-7, 2023. doi:10.1016/j.arth.2023.05.088
Points clés
L'arthropathie neuropathique est une arthropathie rapidement destructrice qui se produit en cas de perception altérée de la douleur et en cas de trouble proprioceptif (p. ex., en cas de diabète ou d'accident vasculaire cérébral).
Une destruction des articulations disproportionnée par rapport à la douleur est typique, souvent avec une progression rapide de la désorganisation des articulations à des stades avancés.
Confirmer le diagnostic par des preuves rx de destruction articulaire (initialement similaires aux anomalies observées dans l'arthrose) qui sont hors de proportion avec les douleurs, chez des patients qui ont un trouble neurologique prédisposant.
Être attentif à la possibilité d'infection.
Traiter la cause si possible et protéger l'articulation d'autres blessures par des moyens physiques (p. ex., par stabilisation).
Adresser les patients pour chirurgie, le cas échéant.
