Arthrite septique aiguë

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2. 2. Maneiro JR, Souto A, Cervantes EC, Mera A, Carmona L, Gomez-Reino JJ. Predictors of treatment failure and mortality in native septic arthritis. Clin Rheumatol. 2015;34(11):1961-1967. doi:10.1007/s10067-014-2844-3

3. 3. Ross JJ: Septic arthritis of native joints. Infect Dis Clin North Am. 31(2): 203−218, 2017. Epub 2017 Mar 30. doi: 10.1016/j.idc.2017.01.001

4. 4. Kim HW, Han M, Jung I, Ahn SS. Incidence of septic arthritis in patients with ankylosing spondylitis and seropositive rheumatoid arthritis following TNF inhibitor therapy. Rheumatology (Oxford). 2023;62(8):2740-2747. doi:10.1093/rheumatology/keac721

5. 5. Galloway JB, Hyrich KL, Mercer LK, et al. Risk of septic arthritis in patients with rheumatoid arthritis and the effect of anti-TNF therapy: results from the British Society for Rheumatology Biologics Register. Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1810-1814. doi:10.1136/ard.2011.152769

6. 6. Gouveia C, Duarte M, Norte S, et al. Kingella kingae Displaced S. aureus as the Most Common Cause of Acute Septic Arthritis in Children of All Ages. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(7):623-627. doi:10.1097/INF.0000000000003105

7. 7. Yagupsky P. Use of blood culture vials and nucleic acid amplification for the diagnosis of pediatric septic arthritis. Clin Infect Dis. 2008;46(10):1631-1632. doi:10.1086/587754

L'arthrite gonococcique peut s'intégrer dans un syndrome caractéristique dermatite-polyarthrite-ténosynovite.

Les manifestations classiques sont les suivantes (5)

• Fièvre (pendant 5 à 7 jours)

• Lésions cutanées multiples (pétéchies, papules, pustules, vésicules ou bulles hémorragiques, lésions nécrotiques) sur les muqueuses et sur la peau du tronc, des mains ou des membres inférieurs; cependant, les lésions génitales sont souvent absentes

• Absence de symptômes génitaux

• Arthralgies migratrices, arthrites et ténosynovites (impliquant souvent plusieurs tendons), le plus souvent dans les petites articulations des mains, les poignets, les coudes, les genoux et les chevilles, et rarement les articulations du squelette axial

• Monarthrite ou oligoarthrite touchant le genou, les chevilles, les poignets ou les coudes (5)

Infection gonococcique disséminée (lésions cutanées)

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Image courtoisie de Dr. S. E. Thompson et J. Pledger via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Les symptômes de l'infection muqueuse causale (p. ex., urétrite, cervicite) peuvent être absents.

L'arthrite bactérienne non gonococcique provoque des douleurs articulaires progressives, modérées à sévères qui sont nettement aggravées par le mouvement ou la palpation (1). La plupart des articulations infectées sont gonflées, érythémateuses et chaudes. Une fièvre est présente dans la plupart des cas. Les microrganismes virulents (p. ex., S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) sont généralement responsables d'une arthrite d'évolution très rapide, tandis que les microrganismes moins virulents (p. ex., staphylocoques coagulase négatifs, Propionibacterium acnes) provoquent une arthrite moins explosive.

Chez 80% des adultes, l'arthrite bactérienne non gonococcique est mono-articulaire et touche habituellement une articulation périphérique: genou, hanche, épaule, poignet, cheville ou coude. Chez l'enfant, l'arthrite est monoarticulaire dans ≥ 90% des cas, touchant généralement: le genou, la hanche ou la cheville (6).

L'atteinte polyarticulaire est légèrement plus fréquente chez le patient immunodéprimé ou ayant une arthropathie chronique sous-jacente (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, ostéoarthropathie), ou chez le patient présentant une infection à streptocoques ou à staphylocoques (en particulier streptocoque bêta-hémolytique ou S. aureus). Chez les toxicomanes par injection et les patients porteurs d'un cathéter vasculaire à demeure, les articulations axiales sont souvent atteintes (p. ex., les sternoclaviculaires, les costochondrales, la hanche, l'épaule, les vertèbres, la symphyse pubienne, ou les articulations sacro-iliaques) (7). H. influenza peut provoquer un syndrome dermatite-arthrite similaire à l'infection gonococcique.

Les infections dues à des morsures humaines, canines ou félines (voir Morsures humaines et de mammifères) surviennent habituellement dans les 48 heures. L'interprétation de l'examen clinique est souvent compliquée par la présence de lésions traumatiques ainsi que par une infection.

Les morsures de rat déclenchent des symptômes généraux tels que fièvre, éruption cutanée et des arthralgies ou arthrites avec adénopathie régionale après 2 à 10 jours d'incubation (8).

L'arthrite virale provoque parfois des symptômes similaires à ceux de l'arthrite aiguë bactérienne non gonococcique; elle est plus volontiers polyarticulaire que l'arthrite bactérienne (9).

Les patients qui ont une arthrite à B. burgdorferi peuvent avoir d'autres symptômes de la maladie de Lyme ou n'avoir qu'une monoarthrite ou une oligoarthrite aiguë, qui si elle n'est pas traitée, peut disparaître spontanément après quelques semaines à quelques mois, puis récidiver (10). L'arthrite de Lyme touche le plus souvent le genou et les grosses articulations et se manifeste généralement sans fièvre. La douleur chronique qui persiste après un traitement antibiotique approprié est probablement d'étiologie non infectieuse.

Un syndrome polyarticulaire semblable à la polyarthrite rhumatoïde est très inhabituel et plus susceptible d'être dû à un autre diagnostic.

L'examen du liquide synovial est la pierre angulaire du diagnostic d'arthrite septique (1). Le liquide est examiné macroscopiquement puis envoyé au laboratoire pour numération formule, coloration de Gram, culture en milieux aérobie et anaérobie et analyse des cristaux. Une mauvaise odeur du liquide synovial évoque une infection à anaérobie. Le liquide d'une infection articulaire active révèle habituellement une numération des globules blancs > 50 000 cellules/mcL (50 × 10⁹/L) (parfois > 100 000 cellules/mcL [100 × 10⁹/L]) constitués de > 95% de polynucléaires (2). La numération des globules blancs tend à être plus élevée dans l'arthrite septique bactérienne non gonococcique que dans l'arthrite gonococcique. La numération des globules blancs peut être plus faible dans les infections traitées tôt ou incomplètement, cependant, une numération des globules blancs < 50 000 cellules/mcL n'exclut pas l'arthrite infectieuse (3,4).

La coloration de Gram ne révèle des microrganismes que dans 50 à 75% des cas d'arthrites bactériennes aiguës; il s'agit alors généralement de staphylocoques. Si elle est positive, la coloration de Gram est évocatrice (5), mais il y a des faux poitifs. Les cultures permettent un diagnostic de certitude, mais elles ont des limites en cas de prise d'antibiotiques préalable (6).

L'inoculation du liquide synovial dans des flacons d'hémoculture aérobies peut améliorer la détection de Kingella kingae (7).

La présence de cristaux ne permet pas d'exclure une arthrite septique coexistante. L'analyse initiale du liquide synovial ne permet pas de faire la différence entre une infection articulaire et une inflammation d'une autre origine (8). Il existe un chevauchement important entre le nombre de cellules synoviales dans les liquides des patients goutteux, arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium, et infectieux. Dans le cas où il n'est pas possible de poser un diagnostic par l'examen clinique et l'analyse du liquide synovial, on doit suspecter et traiter une arthrite septique, en attendant les résultats des cultures.

Des examens sanguins, telles qu'hémocultures, NFS et VS (ou protéine C réactive), sont habituellement pratiqués. Cependant, un bilan biologique normal, ne permet pas d'exclure une infection articulaire. La numération des GB, la VS, ou la protéine C réactive peuvent être augmentées dans les inflammations articulaires (dont la goutte) aussi bien dans les arthrites non infectieuses que dans les arthrites septiques (4). Le taux d'urate sérique ne doit pas être utilisé pour diagnostiquer ou exclure la goutte comme cause de l'arthrite car le taux peut être normal ou même bas dans la goutte, et peut être élevé, et non lié à la goutte, en cas d'infection bactérienne aiguë (8).

Des tests moléculaires (p. ex., PCR) peuvent être utilisés pour détecter directement des microrganismes dans des échantillons cliniques. Les gonocoques peuvent être détectés en dehors de l'articulation infectée par des tests d'amplification des acides nucléiques sur des prélèvements provenant du col de l'utérus, de l'urètre, de l'oropharynx ou du rectum (9). L'approche diagnostique de l'arthrite gonococcique est discutée plus en détail ci-dessous. Certains microrganismes difficiles à cultiver, tels que Mycobacterium tuberculosis et Tropheryma whipplei, peuvent être détectés directement dans le liquide synovial en utilisant les tests d'amplification des acides nucléiques. Le séquençage métagénomique de nouvelle génération (mNGS) peut également être utilisé comme un outil d'identification des agents pathogènes dans les cas difficiles. Le mNGS a une sensibilité plus élevée que la culture microbienne et peut être un outil diagnostique utile d'identification des agents pathogènes chez les patients traités par des antibiotiques (10).

Les rx standard de l'articulation atteinte ne permettent pas de porter le diagnostic d'infection aiguë mais peuvent exclure d'autres pathologies parfois évoquées (p. ex., fractures). Les anomalies dans une arthrite bactérienne débutante sont limitées au gonflement des tissus mous et aux signes d'épanchement intra-articulaire (11). Après 10 à 14 jours d'infection bactérienne non traitée, les signes de destruction peuvent apparaître sous la forme de pincement de l'interligne articulaire (qui reflète la destruction cartilagineuse) et d'érosions ou de géodes osseuses par ostéomyélite sous-chondrale. La présence de gaz à l'intérieur des articulations évoque une infection à Escherichia coli ou à anaérobies.

IRM dans l'arthrite gonococcique du poignet

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L'IRM est programmée si l'articulation n'est pas facilement accessible pour l'examen et la ponction exploratrice (p. ex., une articulation axiale). L'IRM ou l'échographie peuvent localiser des épanchements ou des abcès qui peuvent être ponctionnés ou drainés à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques (12). L'IRM permet de visualiser précocement des signes d'ostéomyélite associée (13). La scintigraphie osseuse au technétium-99m peut être faussement négative en cas d'arthrite septique. En outre, la scintigraphie peut être faussement positive en cas d'arthrite inflammatoire non infectieuse comme la goutte, puisqu'elle montre alors une hyperfixation avec augmentation du flux sanguin dans la membrane synoviale inflammée et dans l'os au métabolisme actif. La scintigraphie et l'IRM ne permettent pas de distinguer une arthrite septique d'une arthrite microcristalline (11).

Si une arthrite gonococcique est suspectée, des prélèvements de sang et de liquide synovial doivent être immédiatement étalés sur gélose chocolatée non sélective. Les prélèvements doivent également être effectués dans l'urètre, l'endocol, le rectum et le pharynx et être étalés sur un milieu de Thayer-Martin sélectif. Les cultures génitales, rectales et orales ou des tests d'amplification des acides nucléiques sont également recommandés. Les hémocultures peuvent être positives au cours de la première semaine et peuvent aider au diagnostic microbiologique.

Cependant, les cultures de liquide synovial franchement purulent peuvent être positives et celles de l'exsudat des lésions cutanées peuvent aussi être positives. Une PCR sur le liquide synovial doit être effectuée car la PCR peut être positive chez les patients dont les cultures de liquide synovial sont négatives (9). Si une infection gonococcique disséminée est suspectée sur des critères cliniques, elle sera supposée être présente même si toutes les cultures de gonocoques sont négatives. La réponse clinique aux antibiotiques (habituelle dans les 5 à 7 jours) peut fortement être en faveur du diagnostic de gonorrhée.

Les antibiotiques prescrits en première intention sont dirigés contre les bactéries les plus probablement en cause (1). L'antibiothérapie doit ensuite être adaptée aux résultats des cultures et de l'antibiogramme.

Arthrite gonococcique est traité par

• Ceftriaxone 1 g IV 1 fois/jour

La ceftriaxone IV est poursuivie au moins 24 heures après que la symptomatologie ait disparu, puis par céfixime 400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 à 14 jours si le microrganisme est démontré sensible. Si une infection à Chlamydia trachomatis n'a pas été exclue, ajouter de la doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 jours. Consulter un spécialiste des maladies infectieuses si l'état du patient ne s'améliore pas avec ce protocole ou si le patient ne tolère pas les céphalosporines. Dans de tels cas, d'autres schémas thérapeutiques peuvent inclure l'azithromycine plus la gémifloxacine ou la gentamicine. La ciprofloxacine 500 mg par voie orale 2 fois/jour ne peut être utilisée que si le microrganisme est isolé et s'est avéré sensible (2).

Si une infection à Gram positif non gonococcique est suspectée par une coloration de Gram chez l'adulte, ou si aucun microrganisme n'est observé, le traitement initial comprend:

• Vancomycine 1 g IV toutes les 12 heures

La résistance à la méthicilline étant fréquente dans les infections nosocomiales à S. aureus, chez les patients qui portent des cocci Gram positifs en amas sur une coloration de Gram ou une coloration de Gram négative lorsque S. aureus est suspecté, la vancomycine représente le choix empirique. Les options chez les patients présentant des cocci Gram positifs en grappes au Gram avec un S. aureus sensible à la méthicilline comprennent une pénicilline semi-synthétique (p. ex., nafcilline 2 g IV toutes les 4 heures) ou une céphalosporine (p. ex., céfazoline 2 g IV toutes les 8 heures) (3).

En cas de suspicion d'infection à Gram négatif (p. ex., chez les patients présentant une immunodépression ou des troubles concomitants graves, toxicomanie par injection, une infection récente avec traitement antibiotique, ou un cathéter vasculaire à demeure), le traitement initial empirique comprend un antibiotique parentéral doté d'une activité anti-pseudomonas (p. ex., ceftazidime 2 g IV toutes les 8 heures; céfépime 2 g toutes les 8 heures; pipéracilline/tazobactam 4,5 g toutes les 6 heures) (3).

Les nouveau-nés doivent être traités initialement par un antibiotique qui recouvre les Gram positifs (p. ex., nafcilline, ou vancomycine pour une infection par S. aureus) plus un antibiotique qui couvre les infections à Gram négatif (p. ex., gentamicine ou céphalosporine de 3e génération telle que le céfotaxime pour une infection par K. kingae) (1).

Les enfants de > 48 mois doivent être traités par un traitement empirique couvrant S. aureus. La nécessité d'une couverture de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) en ville est basée sur les données de sensibilité locale (1).

L'antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu'à la survenue d'une amélioration clinique évidente, et des antibiotiques par voie orale doivent ensuite être administrés à des doses élevées pendant 2 à 4 semaines supplémentaires en fonction de la réponse clinique. Les enfants qui présentent une amélioration clinique rapide sans signe d'ostéomyélite peuvent être traités par un cycle de traitement aussi court que de 10 à 14 jours. En cas de réponse clinique plus lente, de contrôle inadéquat de la source ou de signes d'infection persistants (p. ex., protéine C réactive élevée), un traitement de 21 à 28 jours est préférable (1).

Les infections à streptocoques et à Haemophilus sont habituellement éradiquées après 2 semaines d'antibiotiques oraux après le traitement IV.

Les infections staphylococciques et d'autres pathogènes bactériens banals sont traitées par antibiotiques pendant au moins 3 semaines et souvent 4 semaines ou plus, en particulier en cas d'antécédent d'arthrite de l'articulation touchée, d'immunosuppression, ou de diagnostic retardé.

Outre les antibiotiques, les arthrites aiguës bactériennes non gonococciques nécessitent l'aspiration à l'aiguille de gros calibre du liquide intra-articulaire au moins 1 fois/jour, suivie de lavage articulaire à la seringue, ou par perfusion, ou par arthroscopie et éventuellement une arthrotomie pour débridement. Les patients qui ont une polyarthrite rhumatoïde et qui reçoivent un traitement immunosuppresseur ou ceux qui ont un diagnostic tardif doivent généralement subir un débridement et un drainage chirurgical précoce et agressif. Le lavage arthroscopique et l'arthrotomie à ciel ouvert sont couramment utilisés comme interventions chirurgicales avec une efficacité similaire. L'arthroscopie semble préférable car elle a un taux de complications de toutes causes inférieur (4, 5).

Dans l'arthrite gonococcique avec épanchement persistant, le liquid infecté est aspiré et le drainage peut devoir être répété autant que nécessaire.

L'arthrite bactérienne aiguë nécessite l'immobilisation de l'articulation lors des premiers jours afin de réduire la douleur, puis le patient doit effectuer dès que possible des exercices de mobilisation passive et active en décharge pour limiter les rétractions, avec renforcement musculaire. Les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) peuvent diminuer la douleur et l'inflammation une fois le diagnostic confirmé (5). Les corticostéroïdes intra-articulaires doivent être évités pendant l'infection aiguë. Les tests bactériologiques pouvant être faussement négatifs, un traitement anti-inflammatoire puissant doit généralement être évité jusqu'à ce qu'une source bactérienne ait été définitivement exclue. Les opiacés peuvent être utilisés pour contrôler la douleur.

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2. 2. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187. Published 2021 Jul 23. doi:10.15585/mmwr.rr7004a1

3. 3. Ohl, CA. Infectious Arthritis of Native Joints. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser, MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier; 2019:103.

4. 4. McKenna DP, Miller P, McAleese T, Cleary M. Arthroscopy or arthrotomy for native knee septic arthritis: A systematic review. J Exp Orthop. 2024;11(3):e12041. Publié le 6 juin 2024. doi:10.1002/jeo2.12041

5. 5. Donatto KC. Orthopedic management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24(2):275-286. doi:10.1016/s0889-857x(05)70009-0

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