La fièvre par morsure de rat est provoquée par Streptobacillus moniliformis ou Spirillum minus. Les symptômes de la forme streptobacillaire associent fièvre, éruption cutanée et arthralgies. La forme spirillaire déclenche une fièvre récurrente, une éruption cutanée et des lymphadénites locales. Le diagnostic est clinique, confirmé par la culture (de la forme streptobacillaire) et parfois l'élévation des titres d'anticorps. Le traitement repose sur la pénicilline ou la doxycycline.
La fièvre par morsure de rat est transmise à l'homme dans jusqu'à 10% des morsures. Cependant, on ne retrouve aucun antécédent de morsure de rat. La fièvre par morsure de rat est le plus souvent provoquée par les morsures de rat mais peut être provoquée par la morsure d'un rongeur ou d'un carnivore qui se nourrit de rongeurs. Les formes streptobacillaires et spirillaires touchent principalement les habitants de régions urbaines surpeuplées et le personnel des laboratoires biomédicaux.
Le microrganisme responsable varie selon la région géographique:
États-Unis et Europe: habituellement Streptobacillus moniliformis
Asie: habituellement la bactérie gram-négative en forme de spirale Spirillum minus
Streptobacillose (fièvre par morsure de rat)
La fièvre streptobacillaire par morsure de rat forme est due au bacille pléomorphe Gram négatif S. moniliformis, un microrganisme saprophyte de l'oropharynx des rats sains. Des épidémies ont été imputées à l'ingestion de lait non pasteurisé et contaminé par S. moniliformis (fièvre de Haverhill), mais l'infection est habituellement due à une morsure de rat ou de souris sauvages. D'autres rongeurs et belettes ont été également impliqués.
La plaie primitive de la morsure guérit rapidement, mais après une période d'incubation de 1 à 22 jours (habituellement < 10 jours), un syndrome viral aigu apparaît avec frissons, fièvre, vomissements, céphalées, dorsalgies et arthralgies. La plupart des patients développent une éruption morbilliforme et pétéchiale sur les mains et les pieds environ 3 jours plus tard. Des polyarthralgies ou des arthrites septiques migratrices, touchant habituellement les grosses articulations, apparaissent en 1 semaine chez de nombreux patients et peuvent persister pendant plusieurs jours ou plusieurs mois si elles ne sont pas traitées. La fièvre peut revenir, survenant de façon irrégulière au cours d'une période de quelques semaines à quelques mois.
L'endocardite bactérienne, et les arthrites septiques, les abcès cérébraux ou d'autres organes sont rares mais graves. Certains patients présentent une infection d'un épanchement péricardique ou une infection du liquide amniotique.
La fièvre de Haverhill (erythema arthriticum epidemicum) ressemble à une fièvre par morsure de rat, mais avec une pharyngite et des vomissements plus importants.
Fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku)
S. minus est un bacille gram-négatif de forme hélicoïdale. L'infection est causée par une morsure de rat, ou parfois de souris. L'ingestion du microrganisme ne provoque pas de maladie. Si la plaie commence à cicatriser, l'inflammation récidive sur le site après 4 à 28 jours (habituellement > 10), accompagnée d'une fièvre récurrente et d'une lymphadénite régionale. Une éruption urticarienne rouge-brun se développe parfois mais est moins virulente que l'éruption streptobacillaire. La fièvre s'accompagne couramment de symptômes généraux, mais l'arthrite est rare. Chez le patient non traité, des épisodes fébriles de 2 à 4 jours se répètent habituellement pendant 4 à 8 semaines, persistant rarement pendant > 1 an.
Diagnostic de la fièvre par morsure de rat
Bilan clinique
Culture (de la forme streptobacillaire) et parfois augmentation des titres d'anticorps
Le diagnostic de fièvre par morsure de rat est clinique. Les deux formes peuvent habituellement être différenciées cliniquement:
Site de la morsure: le site de la morsure dans la fièvre streptobacillaire par morsure de rat, s'il est présent, guérit généralement rapidement, avec une inflammation résiduelle minime et sans adénopathie régionale importante, alors que le site de la morsure dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) persiste, devient induré et peut s'ulcérer, avec lymphadénopathie régionale associée.
Articulations: dans la fièvre streptobacillaire par morsure de rat, la polyarthralgie migratrice est fréquente et l'arthrite septique des grosses articulations se produit chez certains patients, alors que dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku), les manifestations articulaires sont rares.
Peau: l'éruption de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat est maculopapuleuse, pétéchiale ou purpurique et les vésicules hémorragiques qui peuvent se développer sur les extrémités périphériques, en particulier les mains et les pieds, sont très sensibles à la palpation. L'éruption dans la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) est constituée de macules rouge-brun avec parfois de l'urticaire.
Confirmation de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat
Le diagnostic de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat est confirmé par l'isolement du microrganisme dans les hémocultures ou dans le liquide articulaire. Des agglutinines se forment pendant la 2e ou la 3e semaine et l'augmentation des titres affirme le diagnostic. La Polymerase Chain Reaction (PCR) ou les tests ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) peuvent être utiles. Le nombre de globules blancs varie entre 6000 et 30 000/mcL (entre 6 et 30 × 109/L). Les tests sérologiques non tréponémiques de la syphilis (VDRL) ou les tests rapides RPR peuvent être faussement positifs.
Confirmation de la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku)
Le diagnostic de la fièvre spirillaire par morsure de rat (sodoku) est confirmé par
L'examen direct de Spirillum à partir de frottis sanguins ou de tissus provenant des lésions ou de ganglions lymphatiques
La coloration de Giemsa ou l'examen au fond noir du sang de souris inoculées
La visualisation directe est requise car S. minus ne peut pas être cultivé sur des supports synthétiques. Le nombre de globules blancs varie entre 5000 et 30 000/mcL (entre 5 et 30 × 109/L).
Les résultats du VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) sont faussement positifs chez la moitié des patients. La maladie peut être facilement confondue avec le paludisme, la méningococcémie ou une infection à Borrelia recurrentis; tous caractérisés par une fièvre récurrente.
Pronostic de la fièvre par morsure de rat
Non traitée, la fièvre par morsure de rat a une létalité d'environ 10%.
Traitement de la fièvre par morsure de rat
Pénicilline ou doxycycline
Le traitement de la fièvre streptobacillaire par morsure de rat et de la fièvre spirillaire par morsure de rat est un traitement antibiotique de 14 jours qui commence habituellement par un antibiotique IV pendant 6 à 7 jours avant de passer à un antibiotique oral.
L'antibiotique IV est habituellement l'un des suivants:
Pénicilline G 200 000 unités IV toutes les 4 heures
Ceftriaxone (2 g 1 fois/jour)
Une dose plus élevée de pénicilline G IV peut être préférée en cas de maladie grave.
Après 6 ou 7 jours, les patients qui se sont améliorés cliniquement peuvent passer à l'un des antibiotiques oraux suivants pour compléter le cycle de 14 jours:
Amoxicilline 500 mg 3 fois/jour
Ampicilline 500 mg 4 fois/jour
Pénicilline V 500 mg 4 fois/jour
Les antibiotiques oraux peuvent être utilisés en cas de maladie modérée pendant toute la durée du traitement. La doxycycline 100 mg par voie orale toutes les 12 heures pendant 14 jours est utilisée en cas d'allergie à la pénicilline.
Les patients qui ont une endocardite à S. moniliformis doivent recevoir de fortes doses de pénicilline G plus de la streptomycine ou de la gentamicine pendant 4 semaines.
