Les morsures humaines ou de mammifères (principalement les morsure de chat et de chien, mais également écureuil, gerbille, lapin, cobaye ou singe) sont fréquentes et sont des causes importantes de morbidité et de handicap. Les mains, les membres et le visage sont le plus souvent touchés, bien que certaines morsures humaines concernent parfois les seins ou les organes génitaux.
Les morsures par des animaux de grande taille peuvent parfois causer un traumatisme tissulaire important; environ 30 à 80 des personnes aux USA, pour la plupart des enfants, meurent de morsures de chien chaque année. Cependant, la plupart des morsures entraînent des lésions relativement mineures (1).
(Voir aussi Fièvre par morsure de rat.)
Infection
En plus du traumatisme tissulaire, l'infection par le microrganisme provenant de la flore buccale constitue un danger majeur. En théorie, les morsures humaines peuvent transmettre l'hépatite virale et le VIH. Cependant, la transmission du VIH est peu probable parce que la concentration du VIH dans la salive est beaucoup plus faible que dans le sang et que des inhibiteurs salivaires rendent le virus inefficace.
La rage représente un risque lors des morsures de certains mammifères (p. ex., chiens, chauves-souris). Les morsures de singe impliquent un risque faible d'infection par l'herpesvirus simian B (Herpesvirus simiae), celui-ci entraînant des lésions cutanées vésiculeuses au site d'inoculation et évoluant parfois vers une encéphalite souvent mortelle.
Les morsures de la main par un autre humain présentent un risque infectieux plus élevé que les morsures au niveau d'autres zones. Les infections spécifiques de la main causées par des morsures comprennent ce qui suit
Une morsure de lutte est la plaie la plus fréquente des morsures humaines. Il résulte d'un coup de poing fermé à la bouche par une autre personne et constitue un risque particulier d'infection. Dans les morsures de combat, la plaie cutanée s'éloigne des structures lésées sous-jacentes lorsque la main est ouverte, ce qui piège les bactéries à l'intérieur. Les patients consultent souvent en retard, permettant aux bactéries de se multiplier.
Il n'est pas démontré que les morsures humaines ailleurs qu'au niveau de la main présentent un risque infectieux plus élevé que les morsures faites par d'autres mammifères.
Les morsures de chat de la main ont également un risque élevé d'infection parce que les dents fines et longues des chats pénètrent souvent jusque dans des structures profondes, telles que les articulations et les tendons, et que les petites perforations sont ensuite bouchées.
Référence
1. U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). QuickStats: Number of Deaths Resulting from Being Bitten or Struck by a Dog, by Sex — National Vital Statistics System, United States, 2011–2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:999. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7236a6
Diagnostic des morsures humaines et de mammifères
Examen de la morsure et des tissus environnants
Parfois, imagerie pour l'évaluation des lésions nerveuses, tendineuses, osseuses, vasculaires sous-jacentes et recherche de la présence de corps étrangers
Tests pour une infection locale ou systémique
Les morsures humaines subies lors d'une altercation sont souvent attribuées à d'autres causes (p. ex., des abrasions ou des lacérations résultant d'un choc avec un objet ou d'une chute au sol) afin d'éviter l'implication des autorités. Les sujets qui ont subi des violences domestiques sont souvent réticents à révéler la source d'une blessure.
Pièges à éviter
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Les plaies sont examinées à la recherche de lésions des structures sous-jacentes (p. ex., nerfs, vascularisation, tendons, os) ou de corps étrangers. L'examen doit se concentrer sur un bilan soigneux de l'étendue de la morsure et des altérations fonctionnelles. Les blessures sur ou près des articulations doivent être examinées alors que la zone blessée est maintenue dans la même position que lorsque la morsure a été infligée (p. ex., avec le poing fermé). Les blessures infligées par des petites morsures répétées peuvent ressembler à des écorchures mineures mais doivent être examinées pour exclure des blessures profondes.
Les plaies sont explorées dans un environnement stérile pour apprécier l'atteinte des tendons, des os et des articulations et détecter la présence de corps étrangers. Si un corps étranger retenu est possible, une imagerie (p. ex., une radiographie pour rechercher des corps étrangers radio-opaques, comme la plupart des dents) peut être réalisée. L'échographie est un outil précieux pour détecter les corps étrangers sous-cutanés.
Il est inutile d'effectuer une culture des plaies récentes pour orienter l'antibiothérapie ; cependant, si une plaie est infectée, la culture doit être envisagée. Le dépistage des victimes de morsures humaines pour l'hépatite ou le VIH n'est recommandé que si l'agresseur est connu pour être ou est suspecté être séropositif.
Traitement des morsures humaines et de mammifères
Soins locaux méticuleux de la blessure
Fermeture sélective de la plaie
Antibioprophylaxie raisonnée
Le traitement comprend en priorité le nettoyage, le débridement et la fermeture de la plaie, ainsi que la prophylaxie des infections, dont celle du tétanos (voir tableau Prophylaxie antitétanique dans le traitement des plaies).
L'hospitalisation est indiquée en cas de complications liées à une morsure nécessitant une surveillance étroite, en particulier lorsque les caractéristiques du patient laissent supposer un risque élevé de non-observance du suivi ambulatoire. L'hospitalisation doit également être envisagée dans les conditions suivantes:
Morsure humaine infectée (y compris les blessures sur poing fermé)
Morsure non humaine modérément ou sévèrement infectée
La perte de la fonction est évidente
La plaie menace ou a lésé des structures profondes
Une blessure invalidante ou difficile à prendre en charge à domicile (p. ex., blessures importantes des deux mains ou des deux pieds, blessures aux mains qui nécessitent une immobilisation en élévation continue)
Soins des plaies
Les plaies par morsure doivent d'abord être nettoyées avec de l'eau et un savon antibactérien doux (l'eau du robinet est suffisante), puis irriguées par un jet sous pression douce de sérum physiologique en utilisant une seringue et un cathéter IV. Un anesthésique local doit être utilisé si nécessaire. Les tissus nécrosés et dévitalisés doivent être débridés, en faisant particulièrement attention aux plaies du visage ou de la main.
La fermeture de la plaie n'est pratiquée que sur des plaies sélectionnées (c'est-à-dire, des plaies fraîches, cutanées qui présentent des lésions minimales et peuvent être nettoyées efficacement). Beaucoup de plaies doivent être dans un premier temps laissées ouvertes, notamment celles qui présentent les caractéristiques suivantes :
Morsures humaines
Les piqûres
Les plaies sur les mains, pieds, périnée ou organes génitaux
Impliquent des structures plus profondes (p. ex., tendon, cartilage, os)
Œdème sévère
Signes d'inflammation (p. ex., érythème, peau environnante chaude)
Survenant plus de plusieurs heures avant le traitement
Survenues dans un environnement contaminé (p. ex. milieu marin, champs, égouts) ou toute plaie fortement contaminée
En outre, chez les patients immunodéprimés, la guérison des plaies peut être meilleure avec une fermeture primaire retardée. En cas de doute, les résultats d'une fermeture tardive sont comparables à ceux d'une fermeture primaire, aussi laisser la plaie initialement ouverte en cas de doute ne compromet pas le pronostic.
Les morsures des mains doivent être enveloppées dans des compressions stériles, maintenues en position de fonction (légère extension du poignet, flexion de l'articulation métacarpophalangienne et du doigt). Si les plaies sont modérées ou sévères, la main doit être surélevée autant que possible (p. ex., à l'aide d'une écharpe).
Les morsures au visage peuvent nécessiter une chirurgie réparatrice, étant donné l'importance esthétique de cette région et le risque de formation de chéloïde. La fermeture primaire des morsures de chien au visage chez l'enfant a montré de bons résultats, mais une consultation avec un chirurgien plastique peut être indiquée.
Les blessures infectées peuvent nécessiter un débridement, l'ablation des sutures, le trempage, la pose d'une attelle, la surélévation et les antibiotiques IV peuvent être indiqués en fonction de l'infection en cause et des manifestations cliniques. Les infections des articulations et l'ostéomyélite peuvent nécessiter une antibiothérapie IV prolongée et une consultation en orthopédie.
Antimicrobiens
Le nettoyage de la plaie en profondeur est le moyen le plus efficace et essentiel pour éviter l'infection et il est souvent suffisant. Il n'existe aucun consensus sur les indications de l'antibioprophylaxie. Les études n'ont pas confirmé un avantage certain et l'utilisation généralisée d'antibiotiques prophylactiques induit une pression de sélection de microrganismes résistants. Les antibiotiques ne peuvent éviter l'infection en cas de plaies gravement contaminées ou mal nettoyées. Cependant, beaucoup de médecins prescrivent des antibiotiques prophylactiques pour les morsures de la main ou en cas de morsure particulière (p. ex., morsure de chat ou de singe) (1).
Les infections sont initialement traitées par des antibiotiques empiriques sélectionnés selon l'espèce responsable de la morsure (voir tableau Antimicrobiens pour les morsures infectées) Les résultats des cultures, lorsqu'ils sont disponibles, orientent le traitement ultérieur.
En cas de morsure humaine provoquant des saignements ou une exposition au sang de l'agresseur, il faut administrer une prophylaxie post-exposition contre l'hépatite virale et le VIH en fonction des statuts sérologiques de la victime et de l'agresseur. Lorsque l'état immunitaire est inconnu, la prophylaxie n'est pas indiquée.
Antimicrobiens pour les morsures
Médicaments | Commentaires |
|---|---|
Morsures humaines et de chiens | |
Amoxicilline/acide clavulanique | Pour les patients ambulatoires Prophylaxie: administrer pendant 3 jours Traitement: administrer pendant 5-7 jours |
Ampicilline/sulbactam | Pour les patients hospitalisés Efficace contre les streptocoques alpha-hémolytiques, Staphylococcus aureus et Eikenella corrodens |
Triméthoprime/sulfaméthoxazole plus | Dans le cas des patients allergiques à la pénicilline (chez les enfants, utiliser des doses adaptées au poids) |
Clindamycine | |
Doxycycline | Alternative pour les morsures de chien en cas d'allergie à la pénicilline, à l'exception de l'enfant de < 8 ans et de la femme enceinte |
Clindamycine plus | Alternative pour les morsures de chien chez l'adulte |
Une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine) | |
Morsures de chat* | |
Amoxicilline/acide clavulanique | Pour les patients ambulatoires Prophylaxie: administrer pendant 3 jours Traitement: administrer pendant 5-7 jours |
Une fluoroquinolone (p. ex., ciprofloxacine) | Pour la prophylaxie et le traitement chez l'adulte |
Clarithromycine | Alternative pour les enfants Efficace contre Pasteurella multocida† |
Clindamycine | Alternative pour les enfants |
Morsures de singe‡ | |
Acyclovir | Pour la prophylaxie |
*Les morsures d'écureuil, de gerbille, de lapin et de cobaye s'infectent rarement, mais lorsqu'elles le sont, elles sont traitées par les mêmes médicaments que les morsures de chat infectées. | |
†Bartonella henselae —voir Maladie des griffes du chat — est également transmise par les morsures de chat. | |
‡Pour le traitement des morsures de singes infectées, utiliser des médicaments antibactériens similaires à ceux utilisés pour les morsures humaines et de chiens infectées. | |
Points clés
Le risque infectieux est élevé dans le cas de blessures aux mains, en particulier les blessures à poing fermé.
Évaluer les blessures en mettant la main dans la position dans laquelle elle était lors de la blessure.
Évaluer les plaies et les lésions nerveuses, tendineuses, osseuses et vasculaires et rechercher la présence de corps étrangers.
Ne fermer que les blessures qui ont des lésions minimales et peuvent être nettoyées efficacement.
Diminuer le risque d'infection par un nettoyage mécanique, un débridement en profondeur et parfois une prophylaxie antimicrobienne.
Référence pour le traitement
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America [published correction appears in Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114. Dosage error in article text]. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52. doi:10.1093/cid/ciu444
