L'hypoparathyroïdie est un déficit en hormone parathyroïdienne souvent causé par une maladie auto-immune ou par des lésions iatrogènes ou par l'ablation des glandes au cours d'une thyroïdectomie ou d'une parathyroïdectomie. Les symptômes de l'hypoparathyroïdie sont dus à une hypocalcémie et comprennent des fourmillements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît. La symptomatologie de la maladie causale peut également être présente. La mesure des taux d'hormone parathyroïdienne est nécessaire pour le diagnostic. Le traitement comprend une supplémentation en calcium et en vitamine D.
L'hypoparathyroïdie est caractérisée par une hypocalcémie et une hyperphosphatémie et entraîne souvent une tétanie chronique.
Étiologie de l'hypoparathyroïdie
L'hypoparathyroïdie résulte d'un déficit en hormone parathyroïdienne (PTH), qui peut se produire dans
L'ablation ou la lésion de plusieurs glandes parathyroïdes pendant une thyroïdectomie ou une parathyroïdectomie
Des maladies héréditaires ou auto-immunes
Hypoparathyroïdie post-opératoire
Une hypoparathyroïdie transitoire est fréquente après une thyroïdectomie, mais une hypoparathyroïdie permanente survient après < 3% des thyroïdectomies pratiquées par des chirurgiens expérimentés. Les manifestations cliniques de l'hypocalcémie apparaissent habituellement environ 24 à 48 heures après l'intervention mais peuvent survenir des mois ou des années plus tard. Le déficit en PTH est plus fréquent après thyroïdectomie totale pour cancer ou comme conséquence d'une intervention sur les parathyroïdes elles-mêmes (parathyroïdectomie subtotale ou totale). Les facteurs de risque d'hypocalcémie grave après parathyroïdectomie subtotale comprennent
Une hypercalcémie pré-opératoire sévère
L'ablation chirurgicale d'un gros adénome thyroïdien
Des phosphatases alcalines élevées
Hypoparathyroïdie idiopathique
L'hypoparathyroïdie idiopathique est rare. Elle peut être due à des pathologies sporadiques ou héréditaires dans lesquelles les glandes parathyroïdes sont absentes ou atrophiées. Elle se manifeste au cours de l'enfance. Les glandes parathyroïdes sont parfois absentes en cas d'aplasie thymique et de malformation des tissus provenant des arcs branchiaux (syndrome de DiGeorge).
Les autres causes comprennent la maladie d'Addison, l'hypoparathyroïdie auto-immune associée à une candidose cutanéomuqueuse et l'hypoparathyroïdie idiopathique récessive liée à l'X.
Pseudo-hypoparathyroïdie
La pseudohypoparathyroïdie est un groupe de troubles rares caractérisés par une résistance des organes cibles à la PTH et non par un déficit hormonal. La transmission génétique de ces troubles correspond à différents modes de transmission (c'est-à-dire, formes autosomiques récessives, dominantes et liées à l'X) et à différents gènes (et gènes qui contrôlent ces gènes) qui jouent tous un rôle dans une voie complexe.
La pseudo-hypoparathyroïdie de type Ia (ostéodystrophie héréditaire d'Albright) est causée par une mutation de la protéine Gs-alpha-1 stimulatrice du complexe de l'adénylyl cyclase (GNAS1). Il en résulte une insuffisance de la réponse phosphaturique rénale normale ou une augmentation de l'AMPc (cyclic adenosine monophosphate) urinaire en réponse à la PTH.
Les patients sont habituellement hypocalcémiques et hyperphosphatémiques. Une hyperparathyroïdie et une maladie osseuse hyperparathyroïdienne secondaires sont observées. Les anomalies cliniques associent une petite taille, un visage rond, un handicap intellectuel avec des calcifications des noyaux gris centraux, des os métacarpiens et des métatarsiens raccourcis, une hypothyroïdie légère et diverses autres altérations hormonales.
Seul l'allèle maternel de GNAS1 étant exprimé dans les reins, les patients dont le gène anormal est transmis par le père, n'ont pas d'hypocalcémie, d'hyperphosphatémie ou d'hyperparathyroïdie secondaire; cet état est parfois décrit comme une pseudo-hypoparathyroïdie bien que les patients aient de nombreuses caractéristiques somatiques de la maladie,
La pseudo-hypoparathyroïdie de type Ib est bien moins connue. Ces patients présentent une hypocalcémie, une hyperphosphatémie et une hyperparathyroïdie secondaire mais ne présentent pas d'autres malformations associées.
La pseudo-hypoparathyroïdie de type II est bien moins fréquente que celle de type I. Chez les patients atteints, la PTH exogène augmente normalement l'AMPc urinaire mais n'augmente pas la calcémie ou le phosphate urinaire. Une résistance intracellulaire à l'AMPc a été évoquée.
Symptomatologie de l'hypoparathyroïdie
La présence d'une hypoparathyroïdie peut être suggérée par des symptômes liés à l'hypocalcémie, dont des fourmillements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît.
Les manifestations cliniques de tout trouble sous-jacent peuvent être présentes:
Les patients qui présentent un pseudo-hypoparathyroïdie de type Ia ont souvent des anomalies squelettiques, dont une petite taille et un 1er, 4e et 5e métacarpien raccourci, un visage rond, un handicap intellectuel, une calcification des noyaux gris centraux et parfois un vitiligo.
Les patients qui ont une maladie de type Ib ont des manifestations rénales d'hypocalcémie et d'hyperphosphatémie sans les anomalies squelettiques qui se produisent dans le type Ia.
Les patients qui présentent une pseudo-hypoparathyroïdie de type II ont également des anomalies rénales.
Les patients présentant des mutations impliquant la sous-unité catalytique de l'AMPc ont également une résistance hormonale multiple, un handicap intellectuel et des doigts courts.
Diagnostic d'hypoparathyroïdie
Mesure de la PTH et du calcium
La mesure de la concentration de PTH doit être effectuée sur la molécule intacte. L'hypocalcémie constituant le stimulus principal de la sécrétion de PTH, celle-ci doit normalement être élevée en réponse à l'hypocalcémie. Ainsi,
Une concentration de PTH basse ou même normale basse en cas d'hypocalcémie est anormale et suggère une hypoparathyroïdie.
Une concentration de PTH indétectable suggère une hypoparathyroïdie idiopathique.
Une concentration de PTH élevée suggère une pseudo-hypoparathyroïdie ou une anomalie du métabolisme de la vitamine D
L'hypoparathyroïdie est caractérisée par une calcémie basse, des concentrations élevées de phosphate et des phosphatases alcalines normales.
Dans la pseudo-hypoparathyroïdie de type I, malgré la présence d'une forte concentration de PTH circulante, l'AMPc urinaire et le phosphate urinaires sont absents. Un test de stimulation par l'injection d'un extrait parathyroïdien ou de PTH humaine recombinante n'augmente pas l'AMPc plasmatique ou urinaire.
Traitement de l'hypoparathyroïdie
Calcium et vitamine D
Dans l'hypoparathyroïdie transitoire consécutive à une thyroïdectomie ou à une parathyroïdectomie partielle, une supplémentation orale en calcium peut suffire: 1 à 2 g de calcium élément/jour peut être administré sous forme de gluconate de calcium (90 mg de calcium élément/1 g) ou de carbonate de calcium (400 mg de calcium élément/1 g).
La parathyroïdectomie subtotale peut provoquer une hypocalcémie particulièrement sévère et prolongée, en particulier chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ou chez les patients qui ont subi l'ablation d'une grosse tumeur. L'administration parentérale prolongée de calcium peut être nécessaire après l'opération; une supplémentation IV par 1 g/jour de calcium élément (p. ex., 111 mL/jour de gluconate de calcium, qui contient 90 mg de calcium élément/10 mL) peut être nécessaire pendant 5 à 10 jours avant que le calcium et la vitamine D par voie orale ne soient suffisants. Une phosphatase alcaline plasmatique élevée dans de telles circonstances peut être un signe d'intégration rapide du calcium dans l'os. Le besoin de grandes quantités de calcium par voie parentérale ne diminue habituellement pas jusqu'à ce que les niveaux de phosphatase alcaline commencent à baisser.
L'hypoparathyroïdie qui ne répond pas correctement à la supplémentation en calcium et en vitamine D peut nécessiter un traitement par l'hormone parathyroïdienne recombinante (rhPTH), qui peut également diminuer le risque de complications à long terme de l'hypoparathyroïdie (p. ex., hypercalciurie, diminution de la densité minérale) et abaisser les doses de calcium et de vitamine D nécessaires. Le dosage de la rhPTH commence par 50 mcg par voie sous-cutanée 1 fois/jour avec une diminution de la dose de vitamine D de 50%. La calcémie et le phosphate sériques sont étroitement surveillés et la dose de rhPTH est augmentée ou diminuée à des intervalles de plusieurs semaines selon les besoins jusqu'à un maximum de 100 mcg 1 fois/jour ou jusqu'à 25 mcg 1 fois/jour.
Points clés
L'hypoparathyroïdie est un déficit en hormone parathyroïdienne souvent provoqué par un trouble auto-immun ou par l'ablation des glandes pendant la thyroïdectomie.
L'hypoparathyroïdie provoque une hypocalcémie et des symptômes associés de picotements dans les mains ou autour de la bouche et des crampes musculaires. Dans les cas graves, une tétanie apparaît.
Le diagnostic repose sur la découverte de concentrations de PTH faibles ou même basses chez un patient présentant une hypocalcémie.
Le traitement repose sur le calcium et la vitamine D. Certains patients ont besoin d'une hormone parathyroïdienne recombinante.
