Insulinome

L'hypoglycémie secondaire à un insulinome apparaît à jeun. Les symptômes d'hypoglycémie due à un insulinome se manifestent de façon insidieuse, pouvant simuler un certain nombre de pathologies psychiatriques ou neurologiques. Les signes cliniques du système nerveux central comprennent des céphalées, un état confusionnel, des troubles visuels, une asthénie motrice, une paralysie, une ataxie, des troubles marqués de la personnalité et une évolution possible vers une perte de connaissance, des crises comitiales et un coma.

Les symptômes de stimulation sympathique (lipothymie, asthénie, tremblements, palpitations, sudation, faim et nervosité) sont souvent présents.

• Taux d'insuline

• Parfois, le dosage du peptide C ou de la pro-insuline

• Écho-endoscopie haute

La glycémie doit être évaluée pendant la manifestation des symptômes au cours du jeûne. Si une hypoglycémie est présente pendant les symptômes (glucose < 55 mg/dL [3,0 mmol/L]) ou sans symptômes (glucose < 40 mg/dL [2,2 mmol/L]), un insuline le niveau doit être mesuré sur un prélèvement simultané. Une hyperinsulinémie > 6 mcU/mL (42 pmol/L) évoque une étiologie en relation avec la sécrétion d'insuline, de même qu'un rapport insulinémie/glycémie > 0,3 (mcU/mL)/(mg/dL) (38,2 lors de l'utilisation d'unités SI [pmol/L]/[mmol/L]).

L'insuline est sécrétée sous forme de pro-insuline, qui se constitue d'une chaîne alpha et d'une chaîne bêta reliées par un peptide C. Puisque l'insuline pharmaceutique n'est constituée que de la chaîne bêta, l'administration cachée d'insuline peut être détectée en mesurant la concentration de peptide C et de proinsuline. En cas d'insulinome, la concentration du peptide C est ≥ 0,6 ng/mL (0,2 nmol/L) et celle de la pro-insuline ≥ 5 pmol/L. Ces concentrations sont normales ou basses en cas de prise d'insuline cachée.

De nombreux patients sont asymptomatiques (et par conséquent n'ont aucune hypoglycémie) au moment du bilan, le diagnostic d'insulinome exige donc leur hospitalisation pour un jeûne de 48 à 72 heures. Presque tous les patients (98%) porteurs d'un insulinome développent des symptômes au cours d'un jeûne de 48 heures; 70 à 80% en 24 heures (1). L'hypoglycémie comme cause des symptômes est établie par la triade de Whipple:

• Les symptômes surviennent pendant le jeûne.

• Les symptômes se manifestent en présence de l'hypoglycémie.

• L'ingestion d'hydrates de carbone soulage les symptômes.

Les taux d'hormones sont obtenus selon la méthode décrite ci-dessus lorsque le patient manifeste des symptômes.

Si la triade de Whipple est absente après un jeûne prolongé et si la glycémie après une nuit de jeûne est > 50 mg/dL (> 2,8 mmol/L), un test de suppression du peptide-C peut être réalisé. Pendant la perfusion d'insuline (0,1 U/kg/h), les patients qui présentent un insulinome ne peuvent ramener le peptide C à des taux normaux (≤ 1,2 ng/mL [≤ 0,40 nmol/L]).

L'écho-endoscopie a une sensibilité > 90% et permet souvent de localiser la tumeur. La tomographie par émission de positrons peut également être utilisée.

La TDM ne s'est pas avérée utile et l'artériographie ou le cathétérisme sélectif des veines porte et splénique ne sont généralement pas nécessaires.

• Résection chirurgicale

• Diazoxide ou parfois octréotide ou lanréotide pour contrôler les hypoglycémies

• Chimiothérapie

Le taux de succès global en cas de chirurgie approche les 90% (1). En cas d'insulinome de petite taille, unique, à la surface ou près de la surface du pancréas, une énucléation chirurgicale peut être réalisée. En cas d'adénome unique volumineux ou profond du corps ou de la queue du pancréas et/ou de lésions multiples de la tête ou de la queue ou si aucun insulinome n'est retrouvé (circonstance inhabituelle), une résection pancréatique subtotale distale est réalisée. Dans < 1% des cas, l'insulinome est ectopique dans les tissus péri-pancréatiques au niveau de la paroi du duodénum ou dans la région péri-duodénale et ne peut être décelé que par une recherche soigneuse pendant l'opération. La duodénopancréatectomie céphalique (procédure de Whipple) est effectuée dans les cas d'insulinomes malins résécables du pancréas proximal. La pancréatectomie totale est réalisée si une résection subtotale préalable s'est avérée insuffisante.

Si l'hypoglycémie persiste, le diazoxide avec un natriurétique peut être utilisé. L'octréotide, un analogue de la somatostatine, a une efficacité variable et doit être envisagé en cas d'hypoglycémie persistante réfractaire au diazoxide. Les patients répondeurs peuvent passer à une formulation d'octréotide à action prolongée. Le patient sous octréotide pourrait également avoir besoin d'une supplémentation en enzymes pancréatiques car l'octréotide inhibe la sécrétion de ces enzymes. Le lanréotide peut également être efficace pour réduire la sécrétion d'insuline. D'autres médicaments tels que le vérapamil, le diltiazem et la phénylhydantoïne ont un effet modeste et variable sur la sécrétion de l'insuline.

Si les symptômes ne sont pas contrôlés, la chimiothérapie peut être tentée, mais la réponse est limitée. La streptozotocine a un taux de réponse de 30 à 40% et quand elle est associée au 5-fluorouracile, ce taux atteint 60% et peut durer jusqu'à 2 ans. D'autres agents comme la doxorubicine, la chlorozotocine et l'interféron peuvent également être utilisés. Les chimiothérapies contre l'insulinome à l'étude comprennent des protocoles à base de témozolomide, d'évérolimus, le sunitinib et le cabozantinib.