Cancers de la thyroïde

Le carcinome papillaire représente 80 à 90% de tous les cancers de la thyroïde. Le ratio femme:homme est de 3/1. Il peut être familial chez 3 à 9% des patients. La plupart des patients ont à la présentation entre 30 et 60 ans. La tumeur est souvent plus agressive chez les patients âgés (1).

La mutation génétique la plus fréquente à l'origine de ces tumeurs est BRAF V600E.

L'incidence du carcinome papillaire de la thyroïde a augmenté au cours des dernières décennies, principalement en raison des découvertes fortuites de petits cancers chez les patients subissant une échographie du cou, une IRM, une TDM ou une PET qui prend le cou dans le champs de l'imagerie.

Le carcinome papillaire de la thyroïde se dissémine par voie lymphatique vers les ganglions lymphatiques régionaux chez 1/3 des patients et peut métastaser vers les poumons. Les patients de < 55 ans qui ont de petites tumeurs confinées à la thyroïde ont un excellent pronostic.

La surveillance active en cas d'augmentation de la taille ou de modification de l'aspect des métastases ganglionnaires cervicales par échographie peut être une alternative à la chirurgie chez des patients porteurs de carcinomes papillaires <1,5 cm sélectionnés de façon appropriée puisque seulement 15% augmentent de 3 mm à 10 ans et seulement 3,4% développent des métastases ganglionnaires cervicales à 10 ans (2).

Pour les petites tumeurs (entre 1,5 et 4 cm), l'hémithyroïdectomie est une option thérapeutique appropriée et presque toujours curative. Les tumeurs de > 4 cm ou les tumeurs multifocales nécessitent une thyroïdectomie totale ou sub-totale.

Le système de stratification des risques de l'American Thyroid Association divise les patients en 3 niveaux et est utilisé pour estimer le risque de récidive et de mortalité (3):

• Faible risque: maladie intrathyroïdienne, unifocale ou multifocale, et atteinte de < 5 ganglions lymphatiques

• Risque intermédiaire: lymphadénopathie plus étendue, extension extrathyroïdienne et caractéristiques histologiques agressives ou invasion vasculaire

• Risque élevé: grandes adénopathies (> 3 cm), extension macroscopique extrathyroïdienne, invasion vasculaire dans les carcinomes thyroïdiens folliculaires et métastases à distance

L'iode radioactif post-opératoire est utilisé pour éliminer le tissu thyroïdien résiduel pour une ou plusieurs des raisons suivantes:

• Pour permettre l'interprétation des taux de thyroglobuline pendant la surveillance

• Comme traitement adjuvant si un cancer de la thyroïde résiduel est suspecté ou si le risque de récidive est intermédiaire ou élevé

• Pour faciliter le diagnostic du stade du cancer si une maladie métastatique à distance est suspectée en cas de cancer de la thyroïde à haut risque

L'iode radioactif post-opératoire ne s'est pas avéré diminuer la récidive en cas de cancer de la thyroïde à faible risque et il n'est donc pas recommandé (4).

En cas de cancer de la thyroïde à risque intermédiaire ou élevé, après le traitement initial, des doses de lévothyroxine suffisantes pour supprimer les taux d'hormone simulant la thyroïde sont administrées pour supprimer la croissance du cancer de la thyroïde; les taux sériques de la thyroglobuline et des anticorps contre la thyroglobuline, ainsi que l'échographie du cou sont utilisés pour détecter les récidives ou une maladie persistante. Environ 20 à 30% des patients qui ont un cancer de la thyroïde à risque intermédiaire ou élevé ont une maladie récurrente ou persistante. Lorsque des métastases évolutives sont structurellement réfractaires à l'iode radioactif, ces patients nécessitent une intervention chirurgicale ou un traitement supplémentaire par des inhibiteurs de la tyrosine kinase.

La transition vers un programme dit de survie au cancer (patients ayant survécu au cancer) ou un suivi par un médecin généraliste sont généralement recommandés après 5 ans de surveillance chez les patients sans preuve de maladie, car le risque de récidive est inférieur à 1%. Une échographie thyroïdienne et un panel d'anticorps contre la thyroglobuline et la thyroglobuline tous les 5 ans peuvent détecter des récidives tardives, qui sont rares.

Le carcinome folliculaire représente environ 4% des cancers de la thyroïde. Il est plus fréquent chez les patients âgés et dans les régions de carence en iode. Il est plus agressif que le carcinome papillaire car il se propage par voie hématogène et comporte un risque plus élevé de métastases à distance. La mutation génétique la plus fréquente à l'origine de ces tumeurs est une mutation de la RAS

Le traitement nécessite une thyroïdectomie quasi-totale et un traitement post-opératoire par l'iode radioactif. Les métastases sont plus sensibles aux doses répétées de traitement par iode radioactif que celles du carcinome papillaire. Des doses de lévothyroxine freinant la TSH sont administrées après le traitement. Des mesures de la thyroglobuline sérique et une échographie du cou doivent être effectuées périodiquement pour détecter une maladie récurrente ou persistante.

Les carcinomes oncocytaires de la thyroïde ont été historiquement considérés comme un sous-groupe des carcinomes thyroïdiens folliculaires, mais les données génomiques confirment que ces tumeurs représentent une entité distincte. La perte de l'hétérozygotie de la plupart des chromosomes et les duplications chromosomiques des chromosomes 5 et 7 ainsi que les mutations de l'ADN mitochondrial confèrent à ces tumeurs un cytoplasme riche en mitochondries et leur appellation d'"oncocytaires".

Ces tumeurs peuvent être encapsulées ou largement invasives. Les carcinomes oncocytaires largement invasifs répondent moins bien à l'iode radioactif, sont avides de FDG à la PET et ont tendance à métastaser par voie hématogène hors du cou (1, 2).

Le carcinome anaplasique est un cancer indifférencié qui représente environ 1% des cancers de la thyroïde et contribue à 20% de la mortalité annuelle liée au cancer de la thyroïde (1). Il survient surtout chez les patients âgés et un peu plus souvent chez la femme. La tumeur est caractérisée par une augmentation de volume rapide et douloureuse de la thyroïde. L'augmentation de volume rapide de la thyroïde peut également suggérer un lymphome thyroïdien, surtout s'il est associé à une thyroïdite d'Hashimoto.

Environ 45% des tumeurs anaplasiques sont porteuses d'une mutation BRAF V600E. Dans une étude, les patients qui ont reçu un traitement ciblé par dabrafenib plus trametinib et, dans la plupart des cas, un inhibiteur de points de contrôle immunitaire (check-point inhibitors) avant la chirurgie avaient un taux de survie à 1 an de 93%. Ceux qui subissaient une chirurgie avant de recevoir un traitement ciblé avaient un taux de survie à 1 an de 74%, et ceux qui avaient un traitement ciblé mais pas de chirurgie avaient un taux de survie à 1 an de 38% (2, 3).

Le carcinome médullaire représentre environ 4% des cancers de la thyroïde et provient des cellules parafolliculaires C qui produisent de la calcitonine. Il peut être sporadique (75%, sont habituellement unilatéraux); cependant, 25% des cas sont familiaux, provoqués par une mutation du proto-oncogène RET. La forme familiale peut être isolée (carcinome médullaire familial de la thyroïde) ou être une composante d'un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM) de type 2A (carcinome médullaire de la thyroïde, hyperparathyroïdie primitive et phéochromocytome) ou NEM 2B (carcinome médullaire de la thyroïde, phéochromocytome et ganglioneuromes gastro-intestinaux). Bien que la calcitonine puisse diminuer la calcémie et la phosphatémie, la calcémie est normale parce que la concentration élevée de la calcitonine entraîne une down-régulation de ses récepteurs. Des dépôts amyloïdes caractéristiques qui se colorent au rouge Congo sont également présents dans la tumeur.

Les métastases se propagent par voie lymphatique vers les ganglions cervicaux et médiastinaux et parfois vers le foie, les poumons et les os.

Les patients se présentent habituellement initialement un nodule thyroïdien asymptomatique, bien que de nombreux cas soient à présent diagnostiqués lors d'un dépistage de routine des familles porteuses d'une NEM2A ou 2B avant le développement d'une tumeur palpable.

Le carcinome médullaire peut avoir une présentation biochimique majeure lorsqu'elle est associée à la production ectopique d'autres hormones ou de peptides (p. ex., ACTH, polypeptide intestinal vasoactif, prostaglandines, kallikréines, sérotonine).

Le meilleur test est la mesure de la calcitonine sérique qui est très élevée. Un test de provocation par l'injection de calcium (15 mg/kg IV en 4 heures) entraîne une sécrétion excessive de calcitonine.

La rx ou l'échographie peuvent montrer une calcification dense, homogène et conglomérée dans la tumeur primitive.

Tous les patients qui ont un carcinome médullaire de la thyroïde doivent bénéficier de tests génétiques de recherche de mutations du proto-oncogène RET; les proches parents des personnes présentant des mutations doivent bénéficier de tests génétiques et d'une mesure de base et sous stimulation des taux de calcitonine. Dans les formes héréditaires, les mutations germinales du proto-oncogène RET, qui se produisent dans 98% des cas, sont corrélées avec le phénotype; c'est-à-dire que des mutations spécifiques de certains codons du gène RET sont associées à des syndromes particuliers ou à une maladie plus agressive.

La thyroïdectomie totale et la dissection bilatérale des ganglions lymphatiques du compartiment central sont indiquées même si l'atteinte bilatérale n'est pas évidente (1). Si l'hyperparathyroïdie est présente, l'ablation des glandes parathyroïdes hyperplasiques ou adénomateuses est nécessaire.

Un phéochromocytome, s'il est présent, est généralement bilatéral. Les phéochromocytomes doivent être exclus en mesurant les métanéphrines plasmatiques et, s'ils sont identifiés, ils doivent être enlevés avant la thyroïdectomie en raison du risque de crise hypertensive lors de l'intervention.

Une survie prolongée est fréquente en cas de carcinome médullaire et de NEM 2A sporadiques; plus des 2/3 des patients affectés sont en vie à 10 ans. Le carcinome médullaire qui fait partie d'une NEM 2B a un pronostic plus défavorable.

Parents avec une élévation calcitonine niveau sans anomalie palpable de la thyroïde doit subir une thyroïdectomie car il y a une plus grande chance de guérison à ce stade. Certains experts recommandent la chirurgie chez les parents qui ont des taux de calcitonine sériques basaux et stimulés normaux et une mutation du codon proto-oncogène RET à haut risque.

Des tumeurs de la thyroïde se développent chez les sujets dont la thyroïde est exposée à de fortes doses de radiations environnementales, comme c'est le cas lors des explosions de bombes atomiques, d'accidents survenant sur des réacteurs nucléaires, ou d'irradiation accidentelle de la thyroïde due à une radiothérapie externe de tumeurs malignes adjacentes. Les tumeurs peuvent être détectées 10 ans après l'exposition, mais le risque reste augmenté pendant 30 à 40 ans. Ces tumeurs sont généralement bénignes; cependant, environ 10% sont des carcinomes papillaires de la thyroïde. Ces cancers de la thyroïde sont souvent multicentriques ou diffus, et les mutations génétiques les plus fréquentes dans les tumeurs radio-induites sont les fusions de gènes.

Les patients qui ont subi une irradiation thyroïdienne doivent subir une palpation thyroïdienne annuelle et une échographie si un nodule est retrouvé à l'examen clinique. Une scintigraphie thyroïdienne cervicale ne reflète pas toujours les régions atteintes.

Si l'échographie montre un nodule, la biopsie-aspiration à l'aiguille fine doit être réalisée.

La chirurgie est nécessaire si la biopsie-aspiration à l'aiguille fine est en faveur d'un cancer. La thyroïdectomie sub-totale ou totale est le traitement de choix avec ou sans ablation à l'iode radioactif, en fonction du risque de récidive (1).