Les troubles de l’érection sont une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. La plupart des troubles de l’érection sont liés à des troubles vasculaires, neurologiques, psychologiques ou hormonaux; la prise de médicaments peut également intervenir. Le bilan repose généralement sur l'investigation des pathologies sous-jacentes et du taux de testostérone. Les options thérapeutiques comprennent les inhibiteurs de la phosphodiestérase par voie orale, les suppositoires intra-urétéraux, les injections intra-caverneuses, les dispositifs érectiles à vide et les implants chirurgicaux.
(Voir aussi Revue générale de la fonction et des dysfonctionnements sexuels masculins.)
La dysfonction érectile est l'incapacité à atteindre ou à maintenir une érection suffisante pour l'activité sexuelle. La prévalence de la dysfonction érectile augmente avec l'âge, touchant la majorité des hommes âgés de > 50 ans (1). La dysfonction érectile altère considérablement la santé mentale et les relations des patients.
Référence
1. Mark KO, Arenella K, Girard A, et al: Erectile dysfunction prevalence in the United States: Report from the 2021 National Survey of Sexual Wellbeing. J Sex Medicine 21(4):296-303, 2024. https://doi.org/10.1093/jsxmed/qdae008
Étiologie de la dysfonction érectile
Il existe 2 types de troubles de l'érection:
Dysfonction érectile primaire: le patient n'a jamais été en mesure d'atteindre ou de maintenir une érection
Dysfonction érectile secondaire, acquise plus tard dans la vie par un homme qui a déjà eu des érections
La dysfonction érectile primaire est rare, et elle est presque toujours due à des facteurs psychologiques ou à des anomalies anatomiques cliniquement évidentes.
Les troubles de l’érection secondaires sont plus fréquents, et > 90% des cas ont une étiologie organique. Bon nombre d'hommes présentant des troubles de l'érection secondaires développent des difficultés psychologiques réactionnelles qui compliquent le problème (1).
Des facteurs psychologiques doivent être envisagés pour chaque cas de dysfonction érectile. Les causes psychologiques de dysfonction érectile primaire comprennent la culpabilité, la peur de l'intimité, la dépression ou l'anxiété. Les troubles de l’érection secondaires peuvent être causés par l'anxiété de performance, le stress, ou la dépression. Le trouble de l'érection psychogène peut être circonstanciel, impliquant un endroit, un moment ou un partenaire particulier.
Les causes organiques majeures de dysfonction érectile sont physiologiques (organiques)
Troubles vasculaires
Troubles neurologiques
La cause vasculaire la plus fréquente est l'athérosclérose des artères caverneuses du pénis, souvent secondaire au tabagisme, à une dysfonction endothéliale, et à un diabète. L'athérosclérose et le vieillissement réduisent la capacité de dilatation des vaisseaux artériels et de relâchement des muscles lisses, limitant ainsi la quantité de sang qui peut entrer dans le pénis (voir Revue générale de la fonction et des dysfonctionnements sexuels masculins: érection). Le dysfonctionnement endothélial est une maladie de la muqueuse endothéliale des petites artérioles qui réduit la capacité de vasodilatation en cas de nécessitée d'augmentation du flux sanguin. Le dysfonctionnement endothélial semble médié par des taux réduits d'oxyde nitrique et peut résulter d'un tabagisme, d'un diabète et/ou de faibles taux de testostérone. Une dysfonction veino-occlusive provoque une fuite veineuse, qui se traduit par l'incapacité à maintenir l'érection.
Le priapisme, généralement associé à la prise de trazodone, à la prise de cocaïne, à la drépanocytose et aux injections intracaverneuses utilisées pour les troubles de l'érection, peut causer une fibrose du pénis et induire une dysfonction érectile en provoquant une fibrose des corps caverneux et donc l'altération du flux sanguin du pénis nécessaire à l'érection.
Les causes neurologiques comprennent l'accident vasculaire cérébral, les crises partielles complexes, la sclérose en plaques, les neuropathies périphériques et du système nerveux végétatif ainsi que les lésions de la moelle épinière. La neuropathie diabétique et les lésions chirurgicales sont des causes particulièrement fréquentes.
Les complications de la chirurgie pelvienne (p. ex., prostatectomie radicale [même avec des techniques de préservation nerveuse], cystectomie radicale, chirurgie du cancer du rectum) sont d'autres causes courantes. Parfois, la résection transurétrale de la prostate est une cause. D'autres causes comprennent les troubles hormonaux (hypogonadisme primaire ou secondaire), les médicaments, l'irradiation pelvienne, et les anomalies anatomiques du pénis (p. ex., maladie de La Peyronie). Une pression périnéale prolongée (comme lorsqu'on fait du vélo), ou un traumatisme pelvien ou périnéal peuvent entraîner un trouble de l'érection.
Toute endocrinopathie ou le vieillissement associés à une carence en testostérone (hypogonadisme) peuvent réduire la libido et entraîner un trouble de l'érection. Cependant, la fonction érectile ne s'améliore que rarement avec la normalisation des taux sériques de testostérone car chez la plupart des hommes, les causes du trouble de l'érection sont également neurovasculaires.
De nombreuses causes médicamenteuses sont possibles (voir tableau Médicaments courants pouvant être des causes de troubles de l'érection). L'alcool peut entraîner un trouble de l'érection temporaire.
Référence pour l'étiologie
1. Allen MS, Wood AM, Sheffield D: The psychology of erectile dysfunction. Current Directions Psychol Sci 32(5), 2023. doi: 10.1177/09637214231192269
Diagnostic des troubles de l'érection
Bilan clinique
Dépistage de la dépression
Dosage de la testostérone
Le bilan doit comprendre l'anamnèse des prises médicamenteuses qui comprend les médicaments sur ordonnance et les produits d'herboristerie, la consommation d’alcool, la chirurgie et les traumas pelviens, le tabagisme, le diabète, l'HTA, l'athérosclérose et les signes de troubles vasculaires, hormonaux, neurologiques et psychologiques. La satisfaction dans les relations sexuelles doit être explorée, y compris en évaluant l'interaction du partenaire et la dysfonction sexuelle du partenaire (p. ex., atrophie vulvovaginale, dyspareunie, dépression).
Il est important de rechercher une dépression, qui est parfois masquée. L'échelle de dépression de Beck ou, chez l'homme âgé, l'échelle de dépression gériatrique de Yesavage (voir tableau Échelle de dépression gériatrique [Forme courte]) est facile à effectuer et peut être utile.
L'examen est focalisé sur les signes génitaux et extragénitaux des troubles hormonaux, neurologiques et vasculaires. Les organes génitaux sont examinés à la recherche de signes d'un hypogonadisme (p. ex., atrophie testiculaire) ou de bandes ou plaques fibreuses (maladie de La Peyronie). Un mauvais tonus rectal, une diminution de la sensibilité périnéale ou des réflexes bulbocaverneux anormaux peuvent indiquer des troubles neurologiques. Des pouls périphériques diminués suggèrent une cause vasculaire.
Une cause psychologique doit être suspectée chez le jeune homme sain qui développe brusquement un trouble de l'érection, en particulier si le déclenchement est associé à un événement émotionnel spécifique ou si la dysfonction ne se manifeste que dans certaines situations. Un antécédent de trouble de l'érection avec amélioration spontanée suggère une origine psychogène (trouble de l'érection psychogène). L'homme atteint d'un trouble de l'érection d'origine psychogène a habituellement des érections nocturnes et matinales normales, alors que c'est rarement le cas chez l'homme atteint d'un trouble de l'érection organique.
Il est à noter que la dysfonction érectile vasculogène peut souvent être le premier signe d'une maladie cardiovasculaire. En tant que tel, les hommes qui ont une dysfonction érectile vasculogène d'apparition récente doivent être adressés à un cardiologue pour une évaluation des maladies cardiovasculaires non diagnostiquées.
Médicaments courants pouvant être des causes de troubles de l'érection
Classe | Médicaments |
|---|---|
Antihypertenseurs | bêta-Bloqueurs, clonidine, diurétique de l'anse (suspecté), spironolactone, diurétiques thiazidiques |
Médicaments du système nerveux central | Alcool, amphétamines, anticholinergiques, anxiolytiques, cocaïne, inhibiteurs de la monoamine oxydase, opiacés, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, antidépresseurs tricycliques |
Agents hormonaux | Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase, antiandrogènes, œstrogènes, agonistes et antagonistes de la luteinizing hormone‒releasing hormone |
Autres | Agents chimiothérapeutiques anticancéreux, cimétidine |
Examens complémentaires
Les examens biologiques doivent comprendre le dosage du taux de testostérone le matin; si le taux est bas ou limite bas, les taux de prolactine et d'hormone lutéinisante (LH) doivent être mesurés. La recherche d'un diabète, d'une dyslipidémie, d'une hyperprolactinémie, maladie de la thyroïde, et d'un syndrome de Cushing, doit être pratiquée en fonction de la suspicion clinique.
Actuellement, l'échographie duplex après injection intra-caverneuse d'un médicament vasodilatateur comme un mélange de prostaglandine E1, de papavérine et de phentolamine est le plus souvent utilisée pour évaluer la vascularisation pénienne. Les valeurs normales comprennent un pic de flux systolique > 25 cm/s, une vitesse diastolique finale < 5 cm/s, et un indice de résistance > 0,8. L'indice résistif est la différence entre le pic de vitesse systolique du flux et la vitesse de fin de diastole, divisée par la vitesse du pic systolique.
Rarement, chez certains patients chez lesquels une chirurgie de revascularisation du pénis est envisagée après un traumatisme du bassin, une artériographie pelvienne, une cavernosographie de perfusion dynamique et une cavernosométrie peuvent être effectuées.
Plusieurs épisodes érectiles entraînés par le sommeil se produisent chez les hommes en bonne santé. Ces événements érectiles, mesurés par les moniteurs de tumescence du pénis nocturnes, peuvent permettre de différencier les étiologies organiques et psychogènes de la dysfonction érectile.
Traitement des troubles de l'érection
Traitement des causes sous-jacentes
Médicaments, habituellement inhibiteurs de la phosphodiestérase orale (voir tableau Inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 dans les troubles de l'érection)
Dispositifs érectiles à vide ou injections de prostaglandine E1 intracaverneuse ou intra-urétrale autoadministrée (traitement de seconde ligne)
Si d'autres traitements échouent, implantation chirurgicale d'une prothèse pénienne
Sexothérapie selon les indications
Les troubles organiques sous-jacents (p. ex., diabète, adénome hypophysaire secrétant de la prolactine, hypogonadisme, maladie de La Peyronie) doivent être traités de manière appropriée. Les médicaments associés aux troubles de l'érection doivent être arrêtés ou changés. La dépression peut nécessiter un traitement. Le soutien psychologique et l'information (y compris de la partenaire du patient chaque fois que possible) sont importants chez tous les patients. Les médecins doivent utiliser cette rencontre pour discuter de modifications du comportement (p. ex., les changements alimentaires et la perte de poids).
Pour un traitement ultérieur, un inhibiteur oral de la phosphodiestérase (PDE) est généralement essayé en premier car il est facile à utiliser et a un bon profil de sécurité. Si le traitement par un inhibiteur de la PDE est inefficace et/ou mal toléré en raison d'effets secondaires, d'autres traitements (y compris les dispositifs d'érection à vide, les prostaglandines intra-urétrales et les injections intracaverneuses) peuvent être utilisés.
Dans les cas de dysfonction érectile légère, la thérapie par ondes de choc de faible intensité (low-intensity shockwave therapy, Li-SWT) est une technique émergente. Théoriquement, elle agit en limitant la fibrose et en stimulant l'angiogenèse dans les corps caverneux.
Chez les hommes souffrant de dysfonction érectile psychogène, la sexothérapie doit être la base du traitement.
Médicaments des troubles de l'érection
Un inhibiteur oral de la phosphodiestérase (PDE) représente le traitement de première intention des troubles de l'érection. D'autres médicaments utilisés comprennent la prostaglandine E1 intra-urétrale ou les injections intracaverneuses d'une association de papavérine et de phentolamine ou d'une association de prostaglandine E1, de papavérine et de phentolamine. Cependant, comme la plupart des patients préfèrent un traitement médicamenteux oral, les médicaments oraux sont utilisés sauf en cas de contre-indication ou d'intolérance.
Les inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase inhibent sélectivement la guanosine monophosphate cyclique (GMPc)–phosphodiestérase de type 5 (PDE5), le type prédominant d'isomère de la phosphodiestérase dans le pénis. Ces médicaments comprennent le sildénafil, le vardénafil, l'avanafil et le tadalafil (voir tableau Inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 dans les troubles de l'érection). En évitant l'hydrolyse du GMPc, ces médicaments favorisent le relâchement du muscle lisse dépendant du GMPc, qui est essentiel pour une érection normale. Bien que le vardénafil et le tadalafil soient plus sélectifs pour la vascularisation pénienne que le sildénafil, la réponse clinique et les effets indésirables sont comparables. Dans les essais cliniques comparatifs, ces médicaments présentent une efficacité comparable (60 à 75%) (1).
Inhibiteurs oraux de la phosphodiestérase de type 5 dans les troubles de l'érection
Médicaments | Début de l'action | Commentaires |
|---|---|---|
Avanafil | 30 min | Peut être pris 15 min avant le rapport sexuel Les aliments gras réduisent l'absorption |
Sildénafil | 60 minutes | Durée d'action: ≈ 4 heures Les aliments gras réduisent l'absorption |
Tadalafil | 60 minutes | Durée d'action: 24-36 heures Le tadalafil à faible dose peut être pris quotidiennement pour améliorer la fonction érectile de base Une faible dose quotidienne de tadalafil est également utilisée pour traiter les symptômes urinaires liés à l'hypertrophie prostatique bénigne Peut être pris avec des aliments gras |
Vardénafil | 60 minutes | Durée d'action: ≈ 4 heures Les aliments gras réduisent l'absorption |
Tous les inhibiteurs de PDE5 entraînent une vasodilatation coronarienne directe et potentialisent les effets hypotenseurs des autres dérivés nitrés, dont ceux utilisés afin de traiter les coronaropathies. L'utilisation concomitante de nitrates et d'inhibiteurs de PED5 peut être dangereuse et est contre-indiquée. Les patients qui n'utilisent que de temps en temps des nitrates (p. ex., pour des épisodes rares d'angor) doivent discuter des risques, du choix et du moment approprié de la possible utilisation d'un inhibiteur de PDE5 avec un cardiologue.
Les effets indésirables des inhibiteurs de PDE5 comprennent des bouffées vasomotrices, des anomalies visuelles, une perte de l'audition, une dyspepsie et des céphalées. Le sildénafil et le vardénafil peuvent provoquer une anomalie de perception des couleurs (brouillard bleu). Des myalgies ont été liées à l'utilisation du tadalafil. Rarement, une neuropathie optique ischémique non artéritique a été associée à l'utilisation des inhibiteurs de PDE5, mais une relation causale n'a pas été établie. Tous les inhibiteurs de PDE5 doivent être administrés avec prudence et à des doses initiales inférieures chez le patient recevant des alpha-bloqueurs (p. ex., la prazosine, la térazosine, la doxazosine et la tamsulosine), en raison du risque d'hypotension. Les patients qui prennent un alpha-bloqueur doivent attendre au moins 4 heures avant d'utiliser un inhibiteur de la PDE5. Rarement, les inhibiteurs de PDE5 peuvent provoquer un priapisme.
L'alprostadil (prostaglandine E1) auto-administrée par voie intra-urétrale ou par injection intracaverneuse peut provoquer des érections d'une durée moyenne comprise entre 30 et 60 min. L'alprostadil intra-caverneuse peut être associée à de la papavérine et à de la phentolamine pour une efficacité accrue si nécessaire. Un dosage excessif peut induire un priapisme chez ≤ 1% des patients et une douleur génitale ou pelvienne chez environ 10% des patients. L'enseignement en cabinet et la surveillance par le médecin permettent une utilisation optimale et sûre, y compris la minimisation du risque de priapisme, qui est une urgence urologique qui nécessite une intervention rapide pour réduire le risque de fibrose irréversible des corps et de dysfonction érectile complète. La thérapie intra-urétrale est moins efficace pour induire une érection satisfaisante que l'injection intracaverneuse. Un traitement associant un inhibiteur de PDE5 et de l'alprostadil intra-urétral peut être utile chez certains patients qui ne répondent pas aux inhibiteurs de PDE5 oraux utilisés seuls.
Dispositifs et procédures mécaniques
Les hommes qui peuvent avoir mais non maintenir une érection (p. ex., en raison d'un dysfonctionnement veino-occlusif) peuvent utiliser un anneau de constriction pour maintenir l'érection; un anneau élastique est placé autour de la base du pénis en érection, ce qui empêche la perte précoce de l'érection. L’homme qui ne peut pas avoir d’érection peut d'abord utiliser un système d'érection dit "Vacuum", qui fait parvenir le sang dans le pénis par succion, puis un anneau élastique est placé à la base du pénis afin de maintenir l’érection. Les inconvénients de cette méthode sont la survenue d'ecchymoses, un gland froid, ainsi que le manque de spontanéité. Ces dispositifs peuvent également être associés à un inhibiteur de PDE5 si nécessaire.
La thérapie par ondes de choc de faible intensité (low-intensity shockwave therapy, Li-SWT) qui limite théoriquement la fibrose dans les corps caverneux, est à l'étude comme traitement des troubles de l'érection (2).
Chirurgie des troubles de l'érection
De nombreux traitements des troubles de l'érection non chirurgicaux sont disponibles; cependant, ceux-ci peuvent être inefficaces ou peu pratiques chez les hommes atteints de dysfonction érectile modérée à sévère. Pour ces hommes, la chirurgie des prothèses péniennes peut être une option efficace, permettant d'obtenir le plus haut taux de satisfaction des patients et des partenaires de tous les traitements de dysfonction érectile (3). Les prothèses comprennent des tiges en silicone semi-rigides ou des dispositifs gonflables à plusieurs composants remplis de solution physiologique. L'implantation des deux modèles comporte les mêmes risques (p. ex., ceux associés à l'anesthésie générale, à la possibilité d'infection post-chirurgicale et à l'érosion ou au dysfonctionnement de la prothèse). Dans les mains de chirurgiens expérimentés, le taux d'infection à long terme dans les cas de prothèses péniennes primaires est bien inférieur à 5%, même en cas de participation d'étudiants aux chirurgies (4).
Les avantages de l'implantation de prothèses chirurgicales sont évidents: des érections sont produites immédiatement et spontanément, les érections durent jusqu'à ce que le patient dégonfle son appareil et l'activité sexuelle peut avoir lieu aussi souvent que le couple le souhaite. Cependant, les principaux inconvénients de la chirurgie des prothèses péniennes (la nécessité d'une chirurgie invasive, son caractère irréversible, le risque de défaillance mécanique nécessitant une chirurgie de remplacement, les complications post-opératoires potentielles telles que l'infection et l'érosion du dispositif) doivent être soigneusement examinées avant qu'une telle chirurgie ne soit entreprise.
Références pour le traitement
1. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al: Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 151(9):650-661, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-151-9-200911030-00150
2. Chung E, Cartmill R: Evaluation of long-term clinical outcomes and patient satisfaction rate following low intensity shock wave therapy in men with erectile dysfunction: A minimum 5-year follow-up on a prospective open-label single-arm clinical study. Sex Med 9(4):100384, 2021. doi: 10.1016/j.esxm.2021.100384.
3. Bettocchi C, Palumbo F, Spilotros M, et al: Patient and partner satisfaction after AMS inflatable penile prosthesis implant. J Sex Med 7(1 Pt 1):304-309, 2010. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01499.x
4. McAbee KE, Pearlman AM, Terlecki RP: Infection following penile prosthesis placement at an academic training center remains low despite involvement of surgeons-in-training. Investig Clin Urol 59(5):342-347, 2018. doi: 10.4111/icu.2018.59.5.342
Points clés
Les troubles hormonaux, vasculaires, neurologiques et psychologiques et parfois l'usage de drogue peuvent compromettre la réalisation d'érections satisfaisantes.
Évaluer tous les hommes atteints de dysfonction érectile à la recherche de troubles hormonaux, neurologiques, vasculaires et de dépression.
Mesurer les taux de testostérone et envisager d'autres examens en fonction des signes cliniques.
Traiter les troubles sous-jacents et utiliser un inhibiteur de PDE5 oral si nécessaire.
Si les inhibiteurs de PDE5 oraux ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés, d'autres options de traitement de la dysfonction érectile comprennent les dispositifs d'érection à vide, les suppositoires intra-urétraux, les injections intracaverneuses et la chirurgie des prothèses péniennes.
