La maladie à lésions minimes est à l'origine de l'apparition brutale d'œdèmes et d'une forte protéinurie, surtout chez l'enfant. La fonction rénale est typiquement normale. Le diagnostic repose sur les signes cliniques ou la biopsie rénale. Le traitement repose sur les corticostéroïdes ou, en l'absence de réponse, sur le cyclophosphamide ou la cyclosporine. Le pronostic est excellent.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphrotiques.)
La maladie à lésions minimes est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique de l'enfant de 4 à 8 ans (80 à 90% des syndromes néphrotiques de l'enfant), mais elle peut également se voir chez l'adulte (10 à 20% des syndromes néphrotiques de l'adulte). La cause en est presque toujours inconnue, bien que de rares cas puissent faire suite à la prise de médicaments (principalement les AINS) et à des hémopathies malignes (en particulier le lymphome de Hodgkin).
Symptomatologie de la maladie à lésions minimes
La maladie à lésions minimes provoque un syndrome néphrotique, habituellement sans HTA ou azotémie; une hématurie microscopique ne se produit que dans environ 20% des cas, principalement chez l'adulte. Une urémie peut apparaître dans les formes secondaires et chez le patient de > 60 ans. L'albumine est éliminée dans l'urine du patient atteint de maladie à lésions minimes bien plus que ne le sont les protéines sériques plus volumineuses, probablement car la maladie à lésions minimes cause davantage de changements au niveau de l'ultrafiltration en fonction du poids, qui touche en priorité l'albumine.
Diagnostic de la maladie à lésions minimes
Biopsie rénale chez l'adulte qui présente un syndrome néphrotique idiopathique
Chez les enfants, le diagnostic peut être suspecté (et le traitement débuté) sur les caractéristiques typiques suivantes:
Apparition soudaine d'une protéinurie inexpliquée de type néphrotique en particulier l'albumine
Fonction rénale normale
Sédiment urinaire non néphritique
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La biopsie rénale est nécessaire dans les cas atypiques chez l'adulte et chez les enfants. Le microscope électronique montre un œdème avec gonflement diffus (effacement) des pédicelles des podocytes épithéliaux (voir figure Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires). Les dépôts d'Ig et du complément sont absents sur l'immunofluorescence. Bien que l'effacement ne soit pas observé en l'absence de protéinurie, une protéinurie sévère peut être associée à des pédicelles normaux.
Caractéristiques en microscopie électronique des troubles immunologiques glomérulaires
Traitement de la maladie à lésions minimes
Corticostéroïdes
Parfois, cyclophosphamide, inhibiteurs de la calcineurine (p. ex., cyclosporine ou tacrolimus), mycophénolate mofétil ou rituximab
Corticostéroïdes
Des rémissions spontanées sont observées dans 40% des cas, mais on administre des corticostéroïdes à la plupart des patients. Environ 80 à 90% des patients répondent à la corticothérapie initiale à haute dose (p. ex., prednisone 60 mg/m2 par voie orale 1 fois/jour pendant 4 à 6 semaines chez l'enfant et 1 à 1,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 à 8 semaines chez l'adulte), mais 40 à 73% des patients répondeurs récidivent. Le patient répondeur (c'est-à-dire, ayant une disparition de la protéinurie ou une reprise de la diurèse si des œdèmes sont présents) doit continuer la prednisone pendant 2 semaines supplémentaires et passer à un traitement d'entretien afin de minimiser la toxicité (2 à 3 mg/kg 1 jour/2 pendant 4 à 6 semaines chez l'enfant et pendant 8 à 12 semaines chez l'adulte, en diminuant progressivement les doses pendant les 4 mois suivants). Un traitement initial plus prolongé et une diminution plus progressive de la dose de prednisone diminuent le pourcentage de récidive. La résistance peut être due à une sclérose focale sous-jacente qui n'a pas été remarquée lors de la biopsie due à une erreur de prélèvement.
Le traitement est habituellement poursuivi pendant 1 à 2 ans. Cependant, la moitié ou plus rechute, nécessitant un traitement par le même protocole ou un protocole différent.
Autres traitements immunosuppresseurs
Chez les non-répondeurs aux corticostéroïdes (< 5% des enfants et > 10% des adultes), les rechutes fréquentes et les patients corticodépendants, une rémission prolongée peut être obtenue par l'ajout d'un autre agent immunosuppresseur (1, 2). Ces agents comprennent le cyclophosphamide, un inhibiteur de la calcineurine (cyclosporine ou tacrolimus), le mycophénolate mofétil et éventuellement le rituximab. Le choix de l'agent est influencé par les préférences du médecin et du patient, la disponibilité et le coût des médicaments, la tolérance et la toxicité potentielle.
Références pour le traitement
1. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
2. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
Pronostic de la maladie à lésions minimes
Le pronostic des patients qui ont une maladie à lésions minimes et qui sont traités est favorable et > 80% des patients sont en rémission. Une évolution vers l'insuffisance rénale se produit chez < 5% des patients et est plus fréquente chez ceux qui ne répondent pas initialement aux corticostéroïdes (1).
Référence pour le pronostic
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Points clés
La maladie à lésions minimes représente la plupart des cas de syndrome néphrotique chez l'enfant et est généralement idiopathique.
Suspecter une maladie à lésions minimes chez l'enfant chez qui la protéinurie néphrotique apparaît soudainement avec une fonction rénale normale et un sédiment urinaire non-néphritique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale chez l'adulte et dans les cas atypiques de l'enfance.
Traiter initialement par des corticostéroïdes.
Le pronostic est favorable et la majorité des patients est mis en rémission par le traitement initial.
