La glomérulonéphrite membranoproliférative est caractérisée par une lésion glomérulaire en microscopie optique, qui comprend une hypercellularité et un épaississement de la membrane basale glomérulaire. Le tableau clinique comprend habituellement des caractéristiques néphritiques et néphrotiques mixtes. La cause est idiopathique ou secondaire à un autre trouble. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le traitement est celui du trouble sous-jacent, s'il existe. En cas de maladie idiopathique, le traitement peut être de support ou comprendre des corticostéroïdes et d'autres agents immunosuppresseurs.
(Voir aussi Revue générale des syndromes néphrotiques.)
La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe de troubles immunitaires caractérisés histologiquement par un épaississement de la membrane basale glomérulaire (MBG) et des modifications prolifératives sur la microscopie optique. Historiquement, la glomérulonéphrite membranoproliférative a été classée en types I, II et III, en fonction de la localisation des dépôts à l'examen en microscopie électronique:
Type I: caractérisé par des dépôts électrons-denses dans le mésangium et l'espace sous-endothélial, composés d'immunoglobulines et de C3.
Type II (maladie de dépôts denses): caractérisé par des dépôts en forme de ruban électrons-denses le long des membranes basales des glomérules, des tubules et de la capsule de Bowman, constitués principalement de complément.
Type III: caractérisé par des dépôts sous-épithéliaux et sous-endothéliaux.
Cependant, les progrès dans la compréhension de la pathogénie de la glomérulonéphrite membranoproliférative ont révélé que la classification basée sur la microscopie électronique a ses limites et peut entraîner un chevauchement entre les différents types.
La classification préférée est basée sur les processus physiopathologiques et est éclairée par les résultats de la microscopie en immunofluorescence. Ce système de classification subdivise largement la glomérulonéphrite membranoproliférative en
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns
Glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément
Glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément
Une cause sous-jacente (secondaire) est présente dans la majorité des cas, quel que soit le type. Les cas idiopathiques (primitifs) sont moins fréquents et habituellement observés dans la catégorie des immunoglobulines/à médiation par des complexes immuns.
Les formes primitives touchent l'enfant et le jeune adulte entre 8 et 30 ans et représentent 10% des syndromes néphrotiques chez l'enfant; alors que les formes secondaires ont tendance à toucher l'adulte de > 30 ans. L'homme est autant touché que la femme. Les cas familiaux de types particuliers suggèrent que des facteurs génétiques sont impliqués, au moins dans certains cas. De nombreux facteurs contribuent à l'hypocomplémentémie.
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns
La glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par des immunoglobulines/complexes immuns est due à une antigénémie chronique et/ou à des complexes immuns circulants et est le plus souvent secondaire à l'un des cas suivants:
Trouble systémique lié aux complexes immuns (p. ex., lupus érythémateux disséminé, maladie mixte du tissu conjonctif, syndrome de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde)
Infections chroniques (p. ex., endocardite bactérienne, infection par le VIH, hépatites B ou C, abcès viscéral, infection de shunt auriculoventriculaire, infection par des protozoaires)
Gammapathies monoclonales (p. ex., gammapathie monoclonale de signification inconnue, leucémie lymphoïde chronique, lymphomes, myélome multiple)
Les résultats de la microscopie en immunofluorescence peuvent suggérer certaines maladies sous-jacentes.
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
Glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
La glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément est moins fréquente que la glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par des immunoglobulines/complexes immuns. Elle est causée par une dysregulation et l'activation persistante de la voie alternative du complément; il existe un dépôt de produits du complément le long des parois capillaires et dans le mésangium. La glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément peut être ultérieurement classée en fonction des caractéristiques observées en immunofluorescence et en microscopie électronique en glomérulonéphrite C3 ou C4 ou en maladie de dépôts denses.
Motif membranoprolifératif de la glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément
Une glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément peut être observé dans:
Phase de guérison des microangiopathies thrombotiques (p. ex., purpura thrombopénique thrombotique, syndrome hémolytique et urémique)
Le syndrome POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin changes)
Néphrite radique
Néphropathie associée à la transplantation de moelle osseuse
Microangiopathies thrombotiques d'origine médicamenteuses
Défibrinogénémie et autres états prothrombotiques
L'histologie suggère une lésion endothéliale et des modifications réparatrices. L'immunofluorescence microscopique ne montre pas de dépôt significatif d'immunoglobulines ou de complément, et la microscopie électronique ne montre pas de dépôts électrons-denses le long des parois capillaires.
Symptomatologie de la glomérulonéphrite membranoproliférative
La symptomatologie est similaire à celle des autres types de glomérulonéphrite. Le sédiment urinaire peut révéler une hématurie (avec des globules rouges dysmorphiques et/ou des cylindres de globules rouges). L'importance de la protéinurie est variable. La créatininémie peut être normale ou élevée.
Les patients qui ont une maladie de dépôts denses, un sous-type de glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par le complément, présentent une incidence plus élevée d'anomalies oculaires (drusen cuticulaires [dépôts laminaires basaux], altérations diffuses de l'épithélium pigmentaire, décollement maculaire disciforme, néovascularisation choroïdienne), qui diminuent finalement l'acuité visuelle.
Diagnostic de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Biopsie rénale
Profil du complément sérique
Examens de laboratoire spécifiques basés sur la classification de la lésion membranoproliférative et des troubles sous-jacents associés
Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale. Le modèle des dépôts des immunoglobulines et du complément en microscopie en immunofluorescence permettent de classer le type de lésion de glomérulonéphrite membranoproliférative. Des tests supplémentaires sont également effectués pour identifier la cause sous-jacente de la glomérulonéphrite membranoproliférative.
L'hypocomplémentémie est plus fréquemment présente dans tous les types de Glomérulonéphrite membranoproliférative que dans d'autres troubles glomérulaires et fournit des preuves à l'appui du diagnostic (voir tableau Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative). Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par les immunoglobulines/complexes-immuns, la voie classique du complément est activée; C3 est normal ou légèrement diminué, et C4 est généralement diminué. Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative médiée par le complément, la voie alternative du complément est activée; C3 est diminué, mais C4 est normal. Dans la glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt de complément et d'immunoglobuline, C3 et C4 sont normaux.
Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative
Classification basée sur la microscopie en immunofluorescence | Profil du complément |
|---|---|
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par les immunoglobuline/complexes immuns | Voie classique du complément activée C3: normal ou diminué C4: diminution |
Glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par le complément | La voie alterne du complément activé C3: diminution C4: normal |
Glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément | C3: Normal C4: normal |
Les examens de laboratoire spécifiques pour les causes secondaires sont basés sur leur association avec les types de glomérulonéphrite membranoproliférative.
La NFS, souvent réalisée au cours du bilan diagnostique, révèle une anémie normochrome-normocytaire, souvent disproportionnée par rapport au stade de l'insuffisance rénale (probablement du fait de l'hémolyse) et une thrombopénie provenant de la consommation de plaquettes.
Traitement de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Corticostéroïdes chez l'enfant qui présente une protéinurie de type néphrotique
Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale
Les troubles sous-jacents sont traités lorsque cela est possible. Les patients qui présentent une maladie bénigne (c'est-à-dire, une fonction rénale normale et une protéinurie non néphrotique ou une hématurie importante) sont généralement traités par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine. Un traitement immunosuppresseur supplémentaire n'est généralement pas indiqué chez ces patients.
Parmi les patients qui ont une protéinurie dans la gamme néphrotique et une fonction rénale normale, le traitement par des corticostéroïdes (p. ex., prednisone 2,5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour 1 jour/2 [maximum 80 mg/jour]) pendant 1 an, suivi d'une réduction à une dose d'entretien peut stabiliser la fonction rénale. Cependant, la corticothérapie peut retarder la croissance des enfants et entraîner une HTA. Les inhibiteurs de la calcineurine (p. ex., cyclosporine ou tacrolimus) peuvent être utilisés comme alternatives chez les patients qui ne tolèrent pas ou qui ne souhaitent pas recevoir de corticostéroïdes. Les patients qui ont une glomérulonéphrite membranoproliférative à croissants rapidement évolutive doivent être traités plus agressivement par des corticostéroïdes plus du cyclophosphamide.
D'autres mesures de soutien générales comprennent la restriction alimentaire et du sodium, le traitement antihypertenseur, l'inhibition de la rénine-angiotensine et le traitement de la dyslipidémie.
Pronostic de la glomérulonéphrite membranoproliférative
Le pronostic est favorable si une maladie responsable de glomérulonéphrite membranoproliférative secondaire peut être traitée avec succès. Comme dans le cas d'autres troubles glomérulaires, le pronostic tend à être moins favorable en cas de protéinurie néphrotique.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021
Points clés
La glomérulonéphrite membranoproliférative est un type de lésion glomérulaire avec des signes caractéristiques en microscopie optique, dont une hypercellularité et un épaississement de la membrane basale glomérulaire.
Les patients présentent le plus souvent un syndrome néphrotique, mais ils peuvent présenter un syndrome néphritique.
Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale et mesurer le complément sérique (C3, C4) et des tests supplémentaires pour classer la glomérulonéphrite membranoproliférative en glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par les complexes immuns/immunoglobulines monoclonales, glomérulonéphrite membranoproliférative à médiation par le complément ou glomérulonéphrite membranoproliférative sans dépôt d'immunoglobulines ou de complément.
Tests pour les maladies sous-jacentes basés sur la présentation clinique et le type spécifique de glomérulonéphrite membranoproliférative.
Traiter la protéinurie d'importance néphrotique par des corticostéroïdes et envisager des immunosuppresseurs en fonction de l'évolution de la dysfonction rénale; cibler un traitement supplémentaire en cas de maladie sous-jacente spécifique.
