Dans le myélome multiple il existe une production en excès de chaînes légères d'Ig monoclonale (protéines de Bence Jones); ces chaînes légères sont filtrées par les glomérules, sont néphrotoxiques et dans leurs diverses formes (libre, cylindres tubulaires, amyloïde), et peuvent léser pratiquement toutes les structures du parenchyme rénal. Le diagnostic repose sur des tests urinaires (test à l'acide sulfosalicylique ou par électrophorèse des protéines) ou biopsie rénale. Le traitement se concentre principalement sur le myélome multiple et le maintien d'un débit urinaire adéquat. La maladie rénale liée au myélome est rarement provoquée par les chaînes lourdes d'Ig.
(Voir aussi Revue générale des maladies tubulo-interstitielles.)
Les maladies tubulo-interstitielles et glomérulaires sont les lésions rénales les plus fréquentes. Les lésions glomérulaires sont généralement le mécanisme prédominant. Les mécanismes par lesquels les chaînes légères lèsent directement les néphrons sont inconnus. L'hypercalcémie contribue à l'insuffisance rénale en diminuant le débit sanguin rénal.
Maladie tubulo-interstitielle
Les types de troubles rénaux tubulo-interstitiels dans le myélome multiple comprennent les suivants
Rein myélomateux
Syndrome de Fanconi acquis (maladie tubulaire proximale)
Dépôt interstitiel des chaînes légères, responsable d'une nécrose tubulaire aiguë
Les chaînes légères saturent la capacité de réabsorption du tubule proximal, atteignent le néphron distal et se combinent avec des protéines filtrées et avec la mucoprotéine de Tamm-Horsfall (sécrétée par les cellules de la portion large de la branche ascendante de l'anse Henlé) et forment des cylindres obstructifs. Le terme de rein myélomateux désigne généralement une insuffisance rénale provoquée par les lésions tubulo-interstitielles qui en résultent. Les facteurs qui prédisposent à la formation de cylindres comprennent les facteurs suivants:
Débit urinaire faible
Agents de contraste rx
Hyperuricémie
Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Élévation de la concentration luminale en NaCl (p. ex., en raison d'un diurétique de l'anse)
Augmentation du calcium intratubulaire provenant de l'hypercalcémie qui résulte elle-même d'une lyse osseuse dans le myélome multiple
Image fournie par Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (voir www.ajkd.org).
D'autres types de lésions tubulo-interstitielles associées à la protéinurie de Bence Jones comprennent les anomalies du transport tubulaire proximal entraînant un syndrome de Fanconi et un dépôt interstitiel de chaînes légères avec des infiltrats inflammatoires et des lésions tubulaires actives, qui peut provoquer une nécrose tubulaire aiguë.
Glomérulonéphrites
Les types de troubles rénaux glomérulaires dans le myélome multiple comprennent les suivants
Maladie des dépôts de chaînes légères
Dépôts des chaînes lourdes, rarement
L'amylose AL entraîne des dépôts glomérulaires de substance amyloïde AL dans le mésangium, sous l'épithélium ou dans les régions situées sous l'endothélium ou dans plusieurs de ces régions à la fois. Les dépôts amyloïdes sont répartis au hasard, sous la forme de fibrilles non branchées, composées des régions variables des chaînes légères lambda. La maladie des dépôts de chaînes légères qui peut également être associée à un lymphome et à une macroglobulinémie, correspond à un dépôt glomérulaire de chaînes légères non polymérisées (c'est-à-dire, sans fibrilles), généralement les régions constantes des chaînes κappa.
Plus rarement, une glomérulonéphrite non proliférative et non inflammatoire qui entraîne une protéinurie de niveau néphrotique peut être observée dans des myélomes évolués. Une glomérulonéphrite proliférative se développe occasionnellement comme une forme précoce de maladie des dépôts de chaînes légères avec une progression vers une glomérulonéphrite membranoproliférative et une glomérulopathie nodulaire qui rappelle la néphropathie diabétique; une protéinurie néphrotique est fréquente.
Symptomatologie de la maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux)
La symptomatologie est surtout celle du myélome (p. ex., douleurs osseuses, fractures pathologiques, ostéoporose diffuse, infections bactériennes, hypercalcémie, anémie normochrome-normocytaire disproportionnée par rapport à l'insuffisance rénale).
Diagnostic de la maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux)
Électrophorèse des protéines urinaires (rein du myélome)
Biopsie (glomérulonéphrite)
Le diagnostic de rein myélomateux est suggéré par l'association des symptômes suivants:
Insuffisance rénale
Sédiment urinaire sans particularités
Recherche de protéines à la bandelette négative ou à l'état de traces (sauf si l'albumine urinaire est élevée chez un patient qui présente un syndrome néphrotique)
Protéine urinaire totale élevée
Le diagnostic doit être suspecté même en l'absence d'antécédents ou de signes suggérant un myélome multiple, en particulier si la protéine urinaire totale est excessivement élevée par rapport à l'albumine urinaire. Les protéines urinaires totales sont mesurées sur 24 heures (et sont souvent élevées au point de suggérer un syndrome néphrotique); l'albumine urinaire est mesurée par bandelette réactive.
Le diagnostic de la maladie tubulo-interstitielle des chaînes légères (myélome rénal) est confirmé par électrophorèse des protéines urinaires.
Le diagnostic de glomérulonéphrite est confirmé par une biopsie rénale. La biopsie rénale peut démontrer un dépôt de chaînes légères chez 30 à 50% des patients atteints de myélome malgré l'absence de paraprotéines sériques ou urinaires décelables par immunoélectrophorèse.
Traitement de la maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux)
Prise en charge du myélome multiple
Prévention de la déplétion volémique et maintien d'un débit urinaire élevé
La prise en charge du myélome multiple et la prévention de la déplétion volémique (p. ex., utilisation de solution physiologique pour une expansion volémique) pour maintenir un débit urinaire élevé sont les traitements initiaux (1). En outre, les facteurs qui aggravent la fonction rénale (p. ex., hypercalcémie, hyperuricémie, prise de médicaments néphrotoxiques) doivent être évités ou traités.
Plusieurs mesures sont souvent recommandées mais sont d'une efficacité non prouvée. Des échanges plasmatiques peuvent être pratiqués pour tenter de supprimer les chaînes légères. L'alcalinisation des urines aide à modifier la charge nette de la chaîne légère et réduit l'interaction des charges avec la mucoprotéine de Tamm-Horsfall, ce qui rend les chaînes légères plus solubles. On peut administrer de la colchicine pour diminuer la sécrétion de mucoprotéine de Tamm-Horsfall dans la lumière et pour diminuer l'interaction avec les chaînes légères, ce qui permet de diminuer la toxicité. Les diurétiques de l'anse peuvent être évités pour prévenir la déplétion volumique et les fortes concentrations distales de sodium qui peuvent aggraver la maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux).
Référence pour le traitement
1. Dimopoulos MA, Sonneveld P, Leung N, et al: International Myeloma Working Group Recommendations for the Diagnosis and Management of Myeloma-Related Renal Impairment. J Clin Oncol 34(13):1544-1557, 2016. doi: 10.1200/JCO.2015.65.0044
Pronostic de la maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux)
Une maladie rénale est un facteur prédictif majeur du pronostic global en cas de myélome multiple. Le pronostic est favorable chez les patients atteints de maladie des dépôts de chaînes légères tubulo-interstitielle et glomérulaire qui reçoivent un traitement. Le pronostic est moins favorable en cas d'amylose AL, si les dépôts amyloïdes sont persistants et d'évolution vers une insuffisance rénale dans la plupart des cas. Dans chacune des formes, en l'absence de traitement, pratiquement toutes les lésions rénales évoluent vers une insuffisance rénale.
Points clés
Les patients qui ont un myélome multiple peuvent avoir des lésions tubulo-interstitielles et glomérulaires par divers mécanismes.
Suspecter une maladie rénale liée au myélome (rein myélomateux) en cas d'insuffisance rénale inexpliquée, de sédiment urinaire peu significatif et/ou de protéines urinaires non-albumine augmentées.
Traiter le myélome et maintenir l'euvolémie.
