Toute partie du tube digestif peut se perforer, libérant du contenu digestif, gastrique, intestinal ou colique, dans l'espace péritonéal. Les causes varient. Les symptômes apparaissent brutalement, avec une douleur sévère, rapidement suivie par des signes de choc. Le diagnostic est habituellement établi par la présence d'un pneumopéritoine (air libre dans la cavité de l'abdomen) à l'imagerie. Le traitement repose sur une restauration volémique, une antibiothérapie et la chirurgie. La mortalité est élevée, mais varie selon l'affection sous-jacente et l'état général du patient.
(Voir aussi Douleurs abdominales aiguës.)
Étiologie de la perforation aiguë du tube digestif
Les traumatismes fermés et pénétrants peuvent entraîner une perforation de n'importe quelle partie du tube digestif (voir tableau Certaines causes de perforation digestive).
Les corps étrangers avalés, même tranchants, entraînent rarement une perforation, à moins qu'ils ne soient impactés, provoquant une ischémie et une nécrose par pression locale (voir Revue générale des corps étrangers du tube digestif).
Un corps étranger introduit par l'anus peut perforer le rectum ou le sigmoïde (voir Corps étrangers rectaux).
Certaines causes de perforation digestive
Site de perforation | Cause | Commentaires |
|---|---|---|
Tous les sites | Traumatisme | ― |
― | ||
Œsophage | Vomissements violents | Dénommé syndrome de Boerhaave |
Causes iatrogènes | Typiquement perforation par un œsophagoscope, un ballon de dilatation ou des bougies | |
Ingestion de matériel corrosif | ― | |
Estomac ou duodénum | Peut survenir chez des patients qui n'ont pas d'antécédents de symptômes d'ulcère Parfois, pas d'air libre visible sur la radiographie | |
Ingestion de matériel corrosif | Typiquement estomac | |
Intestin | ― | |
Possible appendicite aiguë et diverticulite de Meckel | L'air libre est rarement visible sur les rx | |
Côlon | Obstruction | Perfore généralement au niveau du caecum Risque élevé: côlon de ≥ 13 cm de diamètre, patients recevant de la prednisone ou d'autres immunosuppresseurs (les symptômes peuvent être minimes dans ce groupe) |
― | ||
Maladie intestinale inflammatoire (rectocolite ulcéro-hémorragique et maladie de Crohn) | ― | |
― | ||
Parfois, spontanée | ― | |
Vésicule biliaire | Lésion iatrogène au cours de la cholécystectomie ou de la biopsie hépatique | Habituellement, l'arbre biliaire ou le duodénum sont lésés |
Rarement, cholécystite aiguë | Habituellement colmaté par l'épiploon |
Symptomatologie de la perforation aiguë du tube digestif
Les perforations œsophagiennes, gastriques ou duodénales surviennent volontiers de façon aiguë et grave, avec l'apparition brutale de douleurs aiguës généralisées de l'abdomen, avec des signes péritonéaux. La douleur peut irradier à l'épaule.
Des perforations au niveau d'autres sites de l'appareil digestif sont souvent observées dans d'autres maladies inflammatoires. Les perforations étant souvent petites au début et fréquemment bloquées par l'épiploon, la douleur apparaît souvent progressivement et peut rester localisée. La sensibilité abdominale est également très localisée. Devant de tels signes, il peut être difficile de distinguer la perforation de l'aggravation de la maladie sous-jacente ou du manque de réponse au traitement.
Dans tous les types de perforations, des nausées, des vomissements et une anorexie sont fréquents. Les bruits intestinaux sont diminués, voire absents.
Diagnostic de la perforation aiguë du tube digestif
Abdomen sans préparation
Si non diagnostique, TDM abdominale
Des rx abdominales standard (abdomen sans préparation debout de face et rx thorax) sont diagnostiques, montrant de l'air libre dans la cavité péritonéale, visible sous le diaphragme, dans 50 à 75% des cas (1, 2). Le temps passant, ce signe devient plus fréquent. La rx thorax de profil est plus sensible que l'incidence de face.
Si la rx sans préparation ne permet pas le diagnostic, la TDM abdominale habituellement avec opacification par ingestion, IV et/ou rectale est utile. Le baryum ne doit pas être utilisé si on suspecte une perforation.
Références pour le diagnostic
1. Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1082-1084.
2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg. 1988;123(6):709-712. doi:10.1001/archsurg.1988.01400300051008
Traitement de la perforation aiguë du tube digestif
Chirurgie
Liquides et antibiotiques IV
Si une perforation est observée, une intervention chirurgicale en urgence est nécessaire, car plus le traitement est tardif plus la mortalité par péritonite augmente. Si un abcès ou une masse inflammatoire se sont formés, l'opération peut se limiter au drainage de l'abcès.
Une sonde nasogastrique est parfois placée en pré-opératoire. En cas de signes de déplétion volémique, la diurèse doit être surveillée par sonde urinaire. L'hydratation doit être maintenue par des apports hydro-électrolytiques IV adaptés. Des antibiotiques à large spectre IV efficaces contre la flore intestinale doivent être administrés.
Points clés
La douleur est soudaine et rapidement suivie de signes de péritonite et de choc.
Une imagerie par rx sans préparation et/ou TDM est pratiquée.
La réparation chirurgicale est nécessaire associée à une réanimation liquidienne IV et à des antibiotiques.
