La pullulation bactérienne de l'intestin grêle peut être liée à des anomalies anatomiques intestinales, à des troubles de la motricité du tube digestif ou à une absence de sécrétion acide gastrique. Cette affection peut induire des carences vitaminiques, une malabsorption des lipides et une dénutrition. Le diagnostic repose sur le test respiratoire et la culture quantifiée du contenu intraluminal. Le traitement repose sur les antibiotiques par voie orale.
Le syndrome de pullulation bactérienne du grêle est un trouble de malabsorption.
En situation normale, la partie proximale de l'intestin grêle contient < 105 bactéries/mL, principalement des bactéries aérobies Gram positives. Cette faible concentration bactérienne est maintenue par l'effet d'un péristaltisme normal, une sécrétion acide gastrique normale, du mucus, des IgA sécrétoires et d'une valvule iléocaecale fonctionnelle.
Étiologie du syndrome de pullulation bactérienne du grêle
Les modifications anatomiques de l'estomac et/ou de l'intestin grêle favorisent la stase du contenu intestinal, conduisant à une prolifération bactérienne. Les pathologies qui provoquent ou exigent des altérations anatomiques comprennent la diverticulose de l'intestin grêle, les anses borgnes chirurgicales, les états post-gastrectomie (en particulier en cas de montage de type Billroth II), les sténoses ou les obstructions partielles.
Des troubles de la motricité intestinale associés à une neuropathie diabétique, une sclérodermie, une amylose; une hypothyroïdie et la pseudo-occlusion idiopathique intestinale peuvent également diminuer la clairance bactérienne. L'achlorhydrie et des modifications idiopathiques de la motricité intestinale peuvent entraîner une pullulation bactérienne chez le patient âgé.
Physiopathologie du syndrome de pullulation bactérienne du grêle
Les espèces les plus fréquentes dans le syndrome de pullulation bactérienne du grêle comprennent les streptocoques, Bacteroides, Escherichia, Lactobacillus, Klebsiella, et Aeromonas.
Les bactéries excédentaires consomment les nutriments, y compris les glucides et la vitamine B12, ce qui aboutit à une carence en vitamine B12 et calorique. Cependant, les bactéries produisant de l'acide folique, la carence en acide folique est rare. Les bactéries déconjuguent les sels biliaires, empêchant la formation de micelles qui entraîne une malabsorption des lipides. La pullulation bactérienne sévère entraîne également des lésions de la muqueuse intestinale.
La malabsorption des graisses et les lésions des muqueuses peuvent provoquer des diarrhées.
Symptomatologie du syndrome de pullulation bactérienne du grêle
Le symptôme le plus fréquent de prolifération bactérienne de l'intestin grêle est le ballonnement.
Les autres symptômes sont une gêne abdominale, une diarrhée et des flatulences excessives. Certains patients ont une diarrhée ou une stéatorrhée importante. (Voir aussi the American Journal of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth.)
Diagnostic du syndrome de pullulation bactérienne du grêle
Tests respiratoires
Culture quantitative du contenu intraluminal intestinal
Imagerie
Certains utilisent la réponse à un traitement antibiotique empirique comme test diagnostique. Cependant, la pullulation bactérienne peut ressembler à d'autres causes de malabsorption (p. ex., la maladie de Crohn) et les effets indésirables des antibiotiques peuvent aggraver les symptômes de la diarrhée, et il est préférable d'établir une étiologie certaine.
(Voir aussi the American Journal of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth.)
Un test respiratoire, spécifiquement avec le glucose-hydrogène ou le lactulose-hydrogène, est suggéré chez les patients symptomatiques pour le diagnostic du syndrome de pullulation bactérienne du grêle. Avant le test respiratoire, il est recommandé aux patients d'éviter l'utilisation d'antibiotiques pendant 4 semaines et les agents de promotilité et les laxatifs pendant au moins 1 semaine.
Un test respiratoire positif est défini comme une augmentation de > 20 ppm de l'hydrogène par rapport aux valeurs de base au cours des 90 premières minutes ou une augmentation > 10 ppm du méthane à tout moment au cours du test (voir the American Journal of Gastroenterology's 2020 guidelines for small intestinal bacterial overgrowth).
La norme pour le diagnostic du syndrome de pullulation bactérienne du grêle est la culture quantitative du liquide intestinal aspiré montrant une numération bactérienne > 103 unités formatrices de colonies/mL. Cette méthode exige, cependant, une endoscopie.
Si les modifications anatomiques ne sont pas dues à une chirurgie, un TOGD avec opacification de tout l'intestin grêle doit être effectué pour identifier les lésions anatomiques préexistantes. Comme alternative, une entérographie TDM ou une entérographie par résonance magnétique peuvent être effectuées.
Traitement du syndrome de pullulation bactérienne du grêle
Antibiotiques oraux (divers)
Modification du régime alimentaire
Le traitement du syndrome de pullulation bactérienne consiste en 10 à 14 jours d'antibiotiques par voie orale qui couvrent les deux bactéries entériques aérobies et anaérobies. Les protocoles empiriques comprennent l'utilisation d'un ou deux des éléments suivants:
Amoxicilline/acide clavulanique 500 mg 3 fois/jour
Céphalexine 250 mg 4 fois/jour
Triméthoprime/sulfaméthoxazole 160 mg/800 mg 2 fois/jour
Métronidazole 250 à 500 mg 3 ou 4 fois/jour
Rifaximine 550 mg 3 fois/jour seule ou en association avec la néomycine 500 mg 2 fois/jour (habituellement l'association est utilisée si le test respiratoire au méthane est positif)
Ciprofloxacine 500 mg 2 fois/jour
Le traitement antibiotique peut être cyclique, si les symptômes ont tendance à réapparaître, et il peut être modifié en fonction de la culture et de l'antibiogramme. Changer de traitement antibiotique peut cependant être difficile en raison de la coexistence de plusieurs bactéries.
Les bactéries métabolisent principalement des hydrates de carbone dans la lumière intestinale plutôt que les graisses, un régime alimentaire riche en matières grasses et faible en glucides et en fibres est donc bénéfique.
Les affections et les carences nutritionnelles sous-jacentes (p. ex., vitamine B12) doivent être corrigées.
Points clés
Les modifications anatomiques de l'estomac ou de l'intestin ou les troubles de la motilité intestinale conduisent à une stase digestive et donc à une prolifération bactérienne.
Les bactéries déconjuguent les sels biliaires, ce qui entraîne une malabsorption des lipides.
Le diagnostic est établi par un test respiratoire au glucose-hydrogène ou au lactulose-hydrogène ou par culture quantitative d'une aspiration intestinale.
Des antibiotiques oraux sont utilisés et un régime à haute teneur en matières grasses, pauvre en glucides est suivi.
Plus d'information
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American Journal of Gastroenterology: Clinical guidelines for small intestinal bacterial overgrowth (2020)
