Cancer de l'œsophage

Les patients qui ont des tumeurs de stade 0 et de stade I (T1a) sont souvent traitables par une résection endoscopique. La résection endoscopique évite la morbidité potentielle élevée de la résection œsophagienne. Les tumeurs T1b peuvent être réséquées chirurgicalement sans traitement adjuvant (chimiothérapie ou radiothérapie). Cependant, la plupart des cancers de l'œsophage (T2 ou plus, ou toute atteinte ganglionnaire) sont traités par chimiothérapie et radiothérapie (chimioradiothérapie) avant la résection chirurgicale (voir tableau Classification par stades de l'adénocarcinome œsophagien). Une étude montre que la chimioradiothérapie avant la chirurgie apporte un bénéfice évident sur la survie par rapport à la chirurgie seule (1).

Une autre étude a montré qu'après la chirurgie, l'immunothérapie (par le nivolumab) ajoutée à la chimioradiothérapie néoadjuvante améliorait la survie plus que le placebo (2).

Les adénocarcinomes peu profonds (superficiels) sont parfois guéris par l'ablation par radiofréquence.

Les patients qui ne peuvent ou ne veulent pas subir une intervention chirurgicale peuvent tirer profit de la chimioradiothérapie. La radiothérapie ou la chimiothérapie seules sont peu efficaces. Le traitement du patient au stade IV de la maladie est purement palliatif. Il ne doit pas subir d'intervention chirurgicale.

Après le traitement, du fait d'un risque de récidive, le patient typiquement est surveillé par l'endoscopie et la TDM du cou, du thorax et de l'abdomen tous les 6 mois pendant 2-3 ans. L'endoscopie est utilisée après traitement par chimioradiothérapie seule ou résection endoscopique seule.

Les patients présentant un œsophage de Barrett nécessitent un traitement intense à long terme du reflux gastro-œsophagien maladie et une surveillance endoscopique pour transformation maligne à des intervalles de 3 à 12 mois selon le degré de métaplasie.

Les cancers superficiels, au début, non invasifs (Tis, T1a, N0) peuvent être traités par résection endoscopique de la muqueuse ou dissection sous-muqueuse endoscopique (habituellement par des gastro-entérologues dans des centres de soins spécialisés) si le caractère superficiel de la lésion a été confirmé par échographie endoscopique. Cependant, dans la grande majorité des cas, une résection en bloc à finalité radicale nécessite l'ablation de la tumeur dans sa totalité, avec des marges saines proximales et distales, le curage de tous les ganglions potentiellement envahis et la résection d'une partie de l'estomac proximal suffisante pour inclure les ganglions de drainage distaux. L'intervention requiert la tubulisation de l'estomac associée à une anastomose œsogastrique, une interposition du grêle ou une interposition du côlon. Une pyloroplastie (élargissement chirurgical du pylore) est nécessaire pour assurer une vidange gastrique correcte puisqu'une œsophagectomie implique nécessairement une vagotomie bilatérale. Cette chirurgie agressive peut être mal tolérée par les patients de > 75 ans, en particulier ceux qui ont une maladie sous-jacente cardiaque ou pulmonaire (fraction d'éjection < 40% ou un volume expiratoire maximal en 1 s [VEMS1] < 1,5 L/min). Globalement, la mortalité opératoire est d'environ 5%.

Les complications de la chirurgie comprennent les fuites, fistules et sténoses anastomotiques; le reflux biliaire gastro-œsophagien; et le dumping syndrome. La douleur thoracique à type de brûlure due au reflux biliaire après une œsophagectomie distale peut être plus inconfortable que le symptôme original de dysphagie et peut nécessiter une reprise chirurgicale pour réaliser une anastomose biliojéjunale en Y de Roux pour la diversion biliaire. Du fait de sa faible vascularisation, le segment d'intestin grêle ou de côlon interposé dans le thorax est particulièrement exposé au risque de torsion, de gangrène ou d'ischémie.

La radiothérapie est habituellement associée à la chimiothérapie chez les patients qui ne sont pas candidats au traitement chirurgical curatif, dont ceux qui ont une maladie à un stade avancé. La radiothérapie est contre-indiquée en cas de tumeur compliquée de fistule trachéo-œsophagienne car la destruction de la tumeur augmentera le volume de la fistule. De même, les patients porteurs de tumeurs richement vascularisées risquent des hémorragies massives durant le processus de réduction de la tumeur.

Au cours des premières séances de radiothérapie, un œdème peut survenir et peut être responsable d'une aggravation de l'obstruction œsophagienne et, par conséquent, de la dysphagie et de l'odynophagie. Ce problème peut nécessiter une dilatation pré-irradiation et/ou la pose d'une endoprothèse. Certains patients peuvent nécessiter une sonde de gastrostomie d'alimentation percutanée temporaire. Les autres effets indésirables de la radiothérapie sont les nausées, les vomissements, l'anorexie, l'asthénie, l'œsophagite, la production excessive de mucus par l'œsophage, la xérostomie, la sténose, la pneumopathie radique, la péricardite, la myocardite et la myélite radiques (inflammation de la moelle épinière).

Les tumeurs œsophagiennes malignes sont peu sensibles à la chimiothérapie seule. Les pourcentages de réponse (définie comme ≥ 50% dans toutes les zones mesurables de la tumeur) varient de 10 à 40%, mais dans la majeure partie des cas, les réponses sont généralement incomplètes (faible réduction de la tumeur) et temporaires. Aucun médicament n'est significativement plus efficace qu'un autre.

Le plus souvent, une association de cisplatine et de 5-fluorouracile est utilisée. Cependant, plusieurs autres médicaments, comprenant la mitomycine, la doxorubicine, la vindésine, la bléomycine et le méthotrexate sont également efficaces contre le carcinome épidermoïde.

L'immunothérapie est devenue de plus en plus utilisée dans le cancer de l'œsophage. Après chimioradiothérapie néoadjuvante puis résection chirurgicale, les patients qui ont une maladie résiduelle reçoivent une immunothérapie postopératoire (2). L'immunothérapie plus la chimiothérapie est à présent recommandée comme traitement de première intention du cancer malpighien de l'œsophage avancé, et peu être administré quel que soit le statut du ligand cellulaire mort programmé 1 (PD-L1). Cette modalité de traitement est également proposée comme traitement de première intention de l'adénocarcinome œsophagien avancé, mais les patients présentant une surexpression de PD-L1 ont eu des réponses plus élevées dans les essais randomisés (score positif combiné > 5) (3).

Le traitement palliatif a pour but de réduire suffisamment l'obstruction œsophagienne pour permettre une alimentation orale. La souffrance provenant d'une obstruction complète au niveau de l'œsophage peut être importante, associée à une salivation et une inhalation récidivante. Les options qui existent sont les procédés manuels de dilatation (par bougies), des prothèses insérées par voie orale, la radiothérapie, la photocoagulation laser et la thérapie photodynamique. Dans certains cas, l'œsophagostomie cervicale et une jéjunostomie d'alimentation sont nécessaires.

Le soulagement procuré par une dilatation œsophagienne dure rarement plus de quelques jours. Les prothèses métalliques en maille flexibles sont plus efficaces pour maintenir la perméabilité œsophagienne. Certains modèles couverts en plastique peuvent également être utilisés pour obstruer les fistules trachéo-œsophagiennes malignes et certains sont disponibles avec une valve qui prévient le reflux lorsque la prothèse doit être placée près du sphincter inférieur de l'œsophage.

Le traitement endoscopique par laser peut pallier la dysphagie en ouvrant un canal central dans la masse tumorale et peut être répété si nécessaire. La thérapie photodynamique utilise une injection de porfimère sodique, un dérivé de l'hématoporphyrine, qui est capté par les tissus et agit comme un photosensibilisant. Lorsqu'elle est activée par un rayon laser dirigé sur la tumeur, cette substance libère des singlets d'oxygène cytotoxique qui détruisent les cellules tumorales. Le patient recevant ce traitement doit éviter l'exposition solaire pendant 6 semaines après le traitement car la peau est également sensibilisée à la lumière solaire.

1. 1. Shapiro J, van Lanschot JJB, Hulshof MCCM, et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS). Long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol. 16(9):1090–1098, 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00040-6

2. 2. Kelly RJ, Ajani JA, Kuzdzal J, et al. Adjuvant nivolumab in resected esophageal or gastroesophageal junction cancer. N Engl J Med. 384(13):1191-1203, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2032125. Clarification and additional information. N Engl J Med. 388(7):672, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2032125

3. 3. Wang H, Xuan T, Chen Y, et al. Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy. Immunotherapy. 12(10):697–703, 2020. doi: 10.2217/imt-2020-0063

1. 1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2024.