L'épididymite est une inflammation de l'épididyme, parfois accompagnée d'une inflammation du testicule (orchi-épididymite). La douleur et l'augmentation de volume du scrotum sont généralement unilatérales. Le diagnostic repose sur l'examen clinique. Le traitement repose sur les antibiotiques, les antalgiques et la mise en place d'un suspensoir.
Étiologie de l'épididymite
Épididymite bactérienne
La plupart des épididymites (et des orchi-épididymites) sont provoquées par des infections bactériennes. Lorsque le processus inflammatoire touche les canaux déférents, il en résulte une déférentite. La funiculite est également l'atteinte de la totalité du cordon spermatique. Exceptionnellement, l'évolution peut se compliquer d'un abcès, d'une pyocèle (accumulation de pus à l'intérieur d'une hydrocèle) ou d'un infarctus testiculaire.
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Chez l'homme de < 35 ans, la plupart des cas sont dus à des germes sexuellement transmissibles, notamment Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis. L'infection peut commencer par une urétrite.
Chez l'homme de > 35 ans, la plupart des cas sont dus à des bacilles coliformes Gram négatifs et se manifestent généralement en présence d'anomalies urologiques, d'une sonde à demeure ou de geste urologique récent.
L'épididymite tuberculeuse et la gomme syphilitique sont rares aux États-Unis, sauf chez le patient immunodéprimé (p. ex., infectés par le VIH).
Épididymite non bactérienne
Les causes virales (p. ex., infection par le cytomégalovirus) et les causes mycotiques (p. ex., actinomycose, blastomycose) d'épididymite sont rares aux États-Unis, sauf chez le patient immunodéprimé (p. ex., infectés par le VIH). L'épididymite et l'orchi-épididymite d'étiologie non infectieuse peuvent être dues à une irritation chimique consécutive à un flux rétrograde de l'urine dans l'épididyme, qui peut être associé durant une manœuvre de Valsalva (p. ex., port de charge lourde) ou après un traumatisme local.
Symptomatologie de l'épididymite
Une douleur scrotale apparaît dans les épididymites bactériennes et les épididymites non bactériennes. La douleur peut être sévère et est parfois à irradiation abdominale. Dans l'épididymite bactérienne, le patient peut avoir de la fièvre, des nausées ou des symptômes urinaires. Un écoulement urétral peut être présent lorsque la cause est une urétrite.
L'examen clinique révèle une tuméfaction, une induration, un érythème et une sensibilité douloureuse nette d'une partie ou de la totalité de l'épididyme atteint et parfois également du testicule sous-jacent. Le sepsis est suggéré par la fièvre, une tachycardie, une hypotension et des manifestations toxi-infectieuses.
Diagnostic de l'épididymite
Bilan clinique
Parfois, écouvillonnage urétral et ECBU
Le diagnostic d'épididymite est confirmé par la recherche d'une tuméfaction et d'une sensibilité de l'épididyme. Cependant, à moins que les résultats ne soient clairement limités à l'épididyme, un diagnostic de torsion testiculaire doit également être envisagé, en particulier chez les patients < 30 ans; un échodoppler immédiat est indiqué. Une consultation auprès d'un urologue est indiquée si la cause est mal connue ou si le trouble est récurrent.
Pièges à éviter
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Une urétrite est en faveur d'un agent pathogène transmis sexuellement à l'origine de l'épididymite et un écouvillonnage urétral pour culture ou bien un test d'amplification des acides nucléiques ou une culture sont réalisés à la recherche de gonocoques et de Chlamydia. Dans les autres cas, le microrganisme responsable peut habituellement être identifié par l'ECBU. Si la pathologie est d'origine non bactérienne, l'ECBU sera normal.
Traitement de l'épididymite
Antibiotiques
Mesures de support
Le traitement de l'épididymite comprend une élévation scrotale (p. ex., le port d'un suspensoir en position debout) pour diminuer les chocs répétés mineurs, l'application de poches de glace dans la région scrotale, l'administration d'antalgiques, d'anti-inflammatoires et d'un traitement antibiotique à large spectre tel que la lévofloxacine 500 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 10 jours. La doxycycline 100 mg par voie orale 2 fois/jour ou le triméthoprime/sulfaméthoxazole à double dose (160/800 mg) par voie orale 2 fois/jour sont des alternatives thérapeutiques. La lévofloxacine avec une seule dose de ceftriaxone 500 mg IM (1 g chez les patients > 150 kg) est préférée chez les patients qui pratiquent des rapports anaux ou si une épididymite est probablement causée par des microrganismes entériques. La doxycycline est préférée en cas de suspicion de gonorrhée ou d'épididymite aiguë à chlamydia. Une dose unique de ceftriaxone 500 mg IM (1 g chez les patients de ≥ 150 kg) doit être ajoutée aux antibiotiques oraux chez l'homme qui pratique des rapports sexuels anaux insertifs ou si une chlamydia ou une gonorrhée sont suspectées (1). Le traitement par la ceftriaxone couvre également les bactéries Gram négatives (p. ex., E. coli).
En cas de suspicion d'un sepsis, il est administré un aminoside tel que la tobramycine ou une céphalosporine de 3e génération comme la ceftriaxone qui peuvent être utiles jusqu'à ce que le microrganisme infectant et son antibiogramme soient connus.
Les abcès et les pyocèles nécessitent habituellement un drainage chirurgical.
L'épididymite bactérienne récidivante secondaire à une urétrite ou une prostatite chroniques rebelles aux traitements habituels pourra être prévenue par une vasectomie. L'épididymectomie parfois réalisée pour des épididymites chroniques peut ne pas suffire à soulager les symptômes.
Le patient porteur d'une sonde urétrale à demeure est particulièrement exposé à une épididymite récidivante et à une orchi-épididymite. Dans ce cas, la mise en place d'un cystocathéter sus-pubien ou un autosondage intermittent sont des solutions possibles.
Le traitement de l'épididymite non bactérienne comprend les mesures générales citées ci-dessus, mais l'antibiothérapie n'est pas nécessaire. Le recours à un bloc anesthésique du cordon spermatique par un anesthésique local peut améliorer les symptômes, dans des cas invalidants et persistants.
Référence pour le traitement
1. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al: Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 23;70(4):1-187, 2021. doi: 10.15585/mmwr.rr7004a1
Points clés
Les causes les plus fréquentes d'épididymite sont des bactéries: Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis chez les jeunes hommes et les adolescents et les bacilles coliformes Gram négatifs chez les hommes âgés.
La douleur affecte l'épididyme et souvent le testicule.
Diagnostiquer une épididymite clinique et exclure une torsion du testicule par les signes cliniques ou, si nécessaire, par échographie Doppler couleur.
Dans la plupart des cas, administrer des antibiotiques (p. ex., chez les patients ambulatoires, une fluoroquinolone, de la doxycycline ou du triméthoprime/sulfaméthoxazole) et traiter la douleur
