Cholangite sclérosante primitive

Bien que la cause soit inconnue, la cholangite sclérosante primitive est associée aux maladies intestinales inflammatoires, présentes chez 70% des patients (1). Environ 5% des malades qui ont une rectocolite ulcéro-hémorragique et 1% des malades qui ont une maladie de Crohn développent une cholangite sclérosante primitive. Cette association et la présence de plusieurs auto-anticorps (p. ex., anticorps anti-nucléaires [AAN] et anticorps anti-neutrophiliques périnucléaires [pANCA]) suggèrent des mécanismes à médiation immunitaire. Les lymphocytes T semblent être impliqués dans la destruction des voies biliaires, justifiant l'hypothèse d'une immunité cellulaire défectueuse. Une prédisposition génétique est suggérée par une tendance de la maladie à se développer chez plusieurs membres de la famille avec une fréquence plus élevée chez les sujets porteurs du HLAB 8 et HLADR 3, qui sont souvent liés à des troubles auto-immuns. Une cause déclenchante (p. ex., une infection bactérienne inconnue ou une lésion ischémique des voies biliaires) peut entraîner le développement d'une cholangite sclérosante primitive chez un patient génétiquement prédisposé.

Le début est habituellement insidieux, se manifestant par une fatigue et un prurit progressifs. Jusqu'à 40% des patients peuvent présenter des symptômes tels que des douleurs abdominales, un prurit, une diarrhée, un ictère et des fièvres (1). Une stéatorrhée et des carences en vitamines liposolubles peuvent se développer. Un ictère persistant est un signe précoce d'une maladie à un stade avancé. Des calculs symptomatiques et une lithiase biliaire de la voie biliaire principale ont tendance à se développer chez près de 75% des patients (1).

Certains patients restent asymptomatiques jusqu'à un stade avancé de la maladie et le premier symptôme est une hépatosplénomégalie ou une cirrhose. La cholangite sclérosante primitive a tendance à être symétrique et à se développer lentement. La phase terminale est marquée par une cirrhose décompensée, une hypertension portale, une ascite et une insuffisance hépatique.

Malgré l'association entre une cholangite sclérosante primitive et une maladie intestinale inflammatoire, les deux maladies évoluent de façon indépendante l'une de l'autre. Une rectocolite ulcéro-hémorragique peut apparaître des années avant une cholangite sclérosante primitive et elle a tendance à avoir une évolution plus favorable lorsqu'elle est associée à une cholangite sclérosante primitive. De même, une colectomie totale pour une rectocolite ulcéro-hémorragique ne change pas l'évolution de la cholangite sclérosante primitive.

La présence simultanée d'une cholangite sclérosante primitive et d'une maladie intestinale inflammatoire augmente le risque de carcinome colorectal, même si une transplantation hépatique a été effectuée pour traiter la cholangite sclérosante primitive. Un cholangiocarcinome se développe dans 10 à 15% des cas de cholangite sclérosante primitive (2).

• Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

La cholangite sclérosante primitive est suspectée en cas d'anomalies inexpliquées des tests fonctionnels hépatiques, en particulier en cas de maladie intestinale inflammatoire. Un schéma cholestatique est typique: élévation des phosphatases alcalines et de la gamma-glutamyltransférase (GGT) plutôt que de l'aminotransférase. Les gammaglobulines et les IgM ont tendance à être élevées. Les anticorps anti–nucléaires et pANCA sont habituellement positifs. Les anticorps antimitochondriaux, positifs en cas de cholangite biliaire primitive, sont de manière caractéristique négatifs.

L'imagerie hépatobiliaire débute généralement par une échographie pour éliminer une obstruction biliaire extra-hépatique. Bien que l'échographie et la TDM puissent montrer une dilatation canalaire, la cholangiographie est nécessaire au diagnostic en montrant les sténoses et les dilatations multiples des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. La cholangiographie doit commencer par une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM). La cholangiopathie endoscopique rétrograde (CPRE) est habituellement un 2e choix parce qu'elle est invasive. La biopsie du foie n'est généralement pas nécessaire au diagnostic; lorsqu'elle est effectuée pour une autre raison, elle révèle une prolifération des canalicules biliaires, une sclérose périductale, une inflammation et une ductopénie. Au cours de l'évolution de la maladie, la fibrose périductale s'étend à partir des espaces portes et entraîne finalement une cirrhose biliaire secondaire.

Les adultes qui ont une cholangite sclérosante primitive, même en l'absence de cirrhose, doivent subir une imagerie abdominale (échographie, tomodensitométrie abdominale ou imagerie par résonance magnétique/cholangiopancréatographie par résonance magnétique) tous les 6 à 12 mois pour dépister un cancer de la vésicule biliaire et un cholangiocarcinome. Les taux sériques de CA 19-9 (carbohydrate antigen) doivent être surveillés régulièrement (1).

Une coloscopie avec biopsies doit être effectuée chez des patients sans préexistante maladie intestinale inflammatoire au moment du diagnostic de cholangite sclérosante primitive et doit être effectuée chaque année chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive qui ont une maladie intestinale inflammatoire à partir du moment du diagnostic de cholangite sclérosante primitive en raison du risque accru d'adénocarcinome colorectal.

• Soins de support

• Dilatation par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) pour les grandes (dominantes) sténoses

• Transplantation hépatique pour les angiocholites bactériennes récidivantes ou les complications de la maladie hépatique

Les patients asymptomatiques ne nécessitent habituellement qu'une surveillance (p. ex., examen clinique et tests hépatiques 2 fois/an) et, chez l'adulte, une imagerie périodique et une mesure du CA 19-9 pour le dépistage du cancer de la vésicule biliaire et du cholangiocarcinome. L'acide ursodésoxycholique (jusqu'à 20 mg/kg/jour) réduit le prurit et améliore les marqueurs biochimiques, mais pas la survie. La cholestase chronique et la cirrhose requièrent un traitement symptomatique. L'angiocholite bactérienne récidivante doit être traitée par antibiotiques et, si besoin, par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) (1). Si une sténose unique semble être la principale cause de l'obstruction (une sténose dominante peut se développer chez jusqu'à 45% des patients) (2), une dilatation par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) (avec brossage cytologique et test par fluorescence in situ hybridization [FISH] pour dépister un cholangiocarcinome) et mise en place d'un stent peut améliorer les symptômes.

La transplantation hépatique est le seul traitement qui améliore la survie dans la cholangite sclérosante primitive idiopathique. Une angiocholite bactérienne récidivante, des complications de la maladie hépatique en phase terminale (p. ex., ascite réfractaire, une encéphalopathie portosystémique, une hémorragie par rupture des varices œsophagiennes) ou un cholangiocarcinome (chez des patients sélectionnés de manière appropriée) sont des indications d'une transplantation hépatique.