Le foie est un organe métaboliquement complexe. Les hépatocytes (cellules du parenchyme hépatique) exercent les fonctions métaboliques du foie:
Formation et excrétion de la bile en tant que composante du métabolisme de la bilirubine (voir Revue générale du métabolisme de la bilirubine)
Synthèse des lipides et sécrétion des lipoprotéines plasmatiques
Contrôle du métabolisme du cholestérol
Formation de l'urée, de la sérum-albumine, des facteurs de coagulation, d'enzymes, et de nombreuses autres protéines
Métabolisme ou désintoxication des médicaments et autres substances étrangères
Revue générale de la structure hépatique
Au niveau cellulaire, les espaces portes se composent de branches terminales adjacentes et parallèles des voies biliaires, de la veine porte et ses branches, des artères hépatiques qui bordent les hépatocytes. Les branches terminales des veines hépatiques sont au centre des lobules hépatiques. Le sang s'écoulant des espaces portes entre les travées hépatocytaires et parce qu'il est drainé via les branches des veines hépatiques au centre du lobule, le centre du lobule est la zone la plus sensible à l'ischémie.
Revue générale du métabolisme de la bilirubine
La dégradation de l'hémoglobine produit de la bilirubine (un produit insoluble issu de cette dégradation) et d'autres pigments biliaires. La bilirubine doit être soluble dans l'eau pour être excrétée. Cette transformation se produit en 5 étapes: formation, transport plasmatique, capture hépatique, conjugaison, et excrétion biliaire.
Formation: environ 250 à 350 mg de bilirubine non conjuguée sont produits quotidiennement; 70 à 80% proviennent de la dégradation des globules rouges en voie de dégénérescence, et 20 à 30% (bilirubine précocement radio-marquée) proviennent essentiellement d'autres protéines héminiques de la moelle osseuse et du foie. L'hémoglobine est dégradée en fer et biliverdine, qui est transformée en bilirubine.
Transport plasmatique: la bilirubine non conjuguée (indirecte à réaction) n'est pas soluble dans l'eau et est donc transportée dans le plasma liée à l'albumine. Elle ne peut pas franchir la membrane glomérulaire pour être excrétée dans l'urine. La liaison à l'albumine diminue dans certaines situations (p. ex., une acidose), et certaines substances (p. ex., les salicylates, certains antibiotiques) sont en compétition pour les sites de liaison.
Absorption hépatique: le foie capte la bilirubine rapidement, mais ne capte pas l'albumine sérique qui lui est rattachée.
Conjugaison: la bilirubine non conjuguée dans le foie est conjuguée pour former principalement le diglucuronide de bilirubine (bilirubine conjuguée associée à une réaction de type directe). Cette réaction, catalysée par l'enzyme glucuronyl transférase microsomique, rend la bilirubine soluble dans l'eau.
Excrétion biliaire: les hépatocytes adjacents forment des canalicules minuscules qui fusionnent progressivement en ductules, canaux biliaires interlobulaires, et canaux hépatiques plus larges. En dehors du sillon transverse du foie ou porta hepatis, le canal hépatique principal relie le canal cystique de la vésicule biliaire pour former la voie biliaire principale, qui se déverse dans le duodénum au niveau de l'ampoule de Vater.
La bilirubine conjuguée est sécrétée dans le canalicule biliaire avec d'autres constituants de la bile. Dans l'intestin, les bactéries métabolisent la bilirubine pour former l'urobilinogène, dont une grande partie est ensuite métabolisée en stercobilines, qui donnent aux selles leur couleur brune. En cas d'obstruction biliaire complète, les selles perdent leur couleur normale et deviennent gris clair (selles couleur argile). Une partie de l'urobilinogène est réabsorbée, extraite par les hépatocytes, et réexcrétée dans la bile (circulation entérohépatique). Une petite quantité est excrétée dans l'urine.
Parce que la bilirubine conjuguée est excrétée dans l'urine alors que la bilirubine non conjuguée ne l'est pas, seule une hyperbilirubinémie conjuguée (p. ex., due à un ictère hépatocellulaire ou cholestatique) provoque une bilirubinurie.
Physiopathologie des troubles hépatiques
Les troubles hépatiques peuvent résulter d'une grande variété d'agressions, y compris infections, médicaments, toxines, ischémie et maladies auto-immunes. Parfois, les troubles hépatiques surviennent au cours de la période post-opératoire. La plupart des troubles hépatiques causent un certain degré de lésion hépatocellulaire et de nécrose, entraînant divers résultats anormaux aux examens de laboratoire et, parfois, des symptômes. Les symptômes peuvent être directement dus à une hépatopathie (p. ex., ictère lié à une hépatite aiguë) ou aux complications de l'hépatopathie (p. ex., saignement gastro-intestinal aigu lié à une cirrhose et hypertension portale).
En dépit de la nécrose, le foie peut se régénérer. Même une nécrose étendue peut guérir complètement (p. ex., en cas d'hépatite virale aiguë). Une régénération incomplète et une fibrose, cependant, peuvent être la conséquence de lésions qui relient entre eux des lobules entiers ou de lésions moins prononcées, mais persistantes.
Certaines maladies touchent préférentiellement certaines structures ou fonctions hépatobiliaires (p. ex., l'hépatite virale aiguë se manifeste principalement par des lésions des hépatocytes ou des lésions hépatocellulaires; la cholangite biliaire primitive, par une altération de la sécrétion biliaire; et la cirrhose, par une fibrose hépatique et l'hypertension portale qui en résulte). La partie du système hépatobiliaire affectée détermine les symptômes, les signes et les anomalies des examens complémentaires (voir Exploration des troubles hépatiques et biliaires). Certains troubles (p. ex., une hépatopathie alcoolique sévère) affectent de multiples structures hépatiques, conduisant à un tableau clinique combinant signes, symptômes et anomalies biologiques.
Le pronostic des complications graves est plus défavorable chez les personnes âgées, qui ont plus de difficultés à se remettre d'un stress physiologique sévère et à tolérer l'accumulation de toxiques.
