La hernie du nucléus pulposus est un prolapsus du disque intervertébral à travers une déchirure dans l'anneau fibreux qui l'entoure. La déchirure entraîne une douleur du fait de l'irritation des nerfs sensoriels présents dans le disque et lorsque le disque comprime une racine nerveuse adjacente; il en résulte une radiculopathie segmentaire avec paresthésies et déficit moteur dans le territoire de la racine atteinte. Le diagnostic est habituellement confirmé par IRM ou TDM. Le traitement des cas bénins repose sur les antalgiques, la modification de l'activité et la kinésithérapie. Le repos au lit est rarement indiqué. Les patients présentant des déficits neurologiques évolutifs ou sévères, une douleur rebelle, un échec du traitement conservateur ou une myélopathie cervicale peuvent nécessiter une chirurgie élective immédiate ou ultérieure (p. ex., discectomie, laminectomie).
Les vertèbres sont séparées par des disques fibrocartilagineux, formés d'un anneau fibreux externe et d'un nucleus pulposus interne. Quand des modifications dégénératives (avec ou sans traumatisme) aboutissent à la protrusion ou à la rupture du nucleus à travers l'anneau fibreux dans les régions lombosacrée ou cervicale, le noyau est déplacé de façon postérolatérale et postérieure dans l'espace extradural.
Une radiculopathie se manifeste lorsque le noyau hernié comprime ou irrite la racine nerveuse. La protrusion postérieure peut comprimer la moelle cervicale, thoracique ou lombaire supérieure ou la queue de cheval, en particulier en cas de canal rachidien congénitalement étroit (sténose spinale). Dans le rachis cervical, les nerfs C6 et C7 sont le plus souvent touchés.
Les disques herniés sont fréquents.
Symptomatologie de la hernie cervicale du nucléus pulposus
Les hernies discales sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent provoquer une symptomatologie dans la région des racines nerveuses touchées. La douleur se développe habituellement soudainement et la douleur cervicale est généralement soulagée par le repos et la modification de l'activité. À l'inverse, une radiculalgie provoquée par une tumeur ou un abcès épidural commence plus insidieusement et les cervicalgies sont aggravées la nuit au lit.
Chez les patients présentant des hernies discales cervicales, il peut y avoir des douleurs en flexion ou en extension et rotation combinées, qui peuvent irradier vers les membres supérieurs. Une faiblesse musculaire, un engourdissement et des paresthésies peuvent également être présents dans les membres supérieurs.
Diagnostic de la hernie cervicale du nucléus pulposus
IRM ou TDM
Le diagnostic est habituellement suspecté sur l'anamnèse et l'examen clinique et confirmé par l'IRM ou la TDM.
L'examen clinique doit évaluer les mouvements du rachis cervical et leur relation avec les symptômes du patient. L'examen neurologique doit comprendre une évaluation de la force motrice, de la sensibilité et des réflexes ostéotendineux. L'extension passive du rachis cervical, la rotation de la tête du côté des symptômes du patient et l'application d'une compression axiale (test de Spurling ou de compression nerveuse) peuvent entraîner une douleur radiculaire du membre supérieur du côté où la tête est tournée.
Une TDM, une IRM permettent d'identifier la cause et le degré précis de la lésion. Rarement (c'est-à-dire, quand l'IRM est contre-indiquée et la TDM n'est pas concluante), la myélo-TDM est nécessaire. Les examens électrodiagnostics permettent d'identifier la racine touchée.
Les hernies discales étant souvent asymptomatiques, le médecin doit attentivement corréler la symptomatologie avec les anomalies IRM avant de se lancer dans des gestes invasifs.
Traitement de la hernie cervicale du nucleus pulposus
Traitement conservateur au début
Procédures invasives, parfois chirurgicales, si les déficits neurologiques sont progressifs ou sévères
Les hernies discales se dessèchent et diminuent de volume au fil du temps, les symptômes ont donc tendance à s'amender indépendamment du traitement. Jusqu'à 85% des patients présentant une douleur du dos, quelle qu'en soit la cause, guérissent sans chirurgie dans les 6 semaines.
Traitement conservateur
Le traitement d'une hernie discale doit être conservateur, sauf si les signes neurologiques sont évolutifs ou graves. Une activité physique intense ou soutenue est déconseillée, mais la marche et les activités légères (p. ex., soulever des objets de < 2,5 à 5 kg en utilisant une technique correcte), sont permises en fonction de la tolérance; l'alitement prolongé (y compris les tractions) n'est plus indiqué.
Le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques doivent être utilisés selon les besoins pour soulager la douleur. Si les symptômes ne sont pas soulagés par des analgésiques non opiacés, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, l'analgésie tend à être modeste et temporaire. De la méthylprednisolone orale peut être prescrite, diminuée sur 6 jours, en commençant avec 24 mg/jour et diminuée de 4 mg/jour.
Chez certains patients, la gabapentine et l'amitriptyline sont souvent utilisées dans la douleur neuropathique réfractaire.
La kinésithérapie et des exercices à domicile peuvent améliorer la posture et renforcer les muscles du cou et ainsi réduire les mouvements de la colonne vertébrale qui irritent davantage ou compriment la racine nerveuse. La traction peut soulager les symptômes du rachis cervical.
Procédures invasives
Des procédures invasives doivent être envisagées dans les cas suivants:
Déficits neurologiques persistants ou s'aggravant, en particulier les déficits objectifs (p. ex., faiblesse, déficits des réflexes) dus à des radiculopathies cervicales
Compression aiguë de la moelle épinière, provoquant une myélopathie
Douleurs radiculaires sévères, intraitables ou déficits sensoriels
Un bilan chirurgical immédiat est nécessaire si les signes cliniques de compression de la moelle épinière sont corrélés aux anomalies IRM.
La discectomie antérieure et la fusion cervicale sont les traitements les plus fréquents des radiculopathies cervicales. Les laminectomies ne sont pas effectuées seules sans fusion postérieure en raison des complications de la cyphose cervicale.
La lyse du matériel discal hernié par injection locale de chymopapaïne n'est pas recommandée.
Les lésions comprimant de manière aiguë la moelle épinière causant une myélopathie nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence (coir diagnostic des compressions de la moelle épinière).
Si les radiculopathies cervicales sont accompagnées de signes de compression de la moelle épinière, une décompression chirurgicale est nécessaire immédiatement; sinon, elle est effectuée électivement si les traitements non chirurgicaux sont inefficaces.
Points clés
Les hernies discales cervicales sont fréquentes et affectent généralement les racines nerveuses en C6 et C7.
Si les symptômes apparaissent soudainement et que les douleurs cervicales sont soulagées par le repos, suspecter une hernie discale plutôt qu'une tumeur ou un abcès épiduraux.
Recommander les analgésiques, l'activité légère selon la tolérance, et des exercices pour améliorer la posture et la force; cependant, si la douleur ou les déficits sont sévères ou s'aggravent, envisager des procédures invasives.
