La hernie discale lombaire est un prolapsus du noyau pulpeux d'un disque intervertébral à travers une déchirure de l'anneau fibreux environnant. La déchirure entraîne une douleur du fait de l'irritation des nerfs sensoriels présents dans le disque et lorsque le disque comprime une racine nerveuse adjacente; il en résulte une radiculopathie segmentaire avec des paresthésies et parfois un déficit moteur dans le territoire de la racine atteinte. Le diagnostic est habituellement confirmé par IRM ou TDM. Le traitement des cas bénins repose sur les antalgiques, la modification de l'activité et la kinésithérapie. Les patients présentant des déficits neurologiques évolutifs ou sévères, une douleur rebelle, un échec du traitement conservateur, une myélopathie ou un syndrome de la queue-de-cheval avec dysfonctionnement du sphincter associé peuvent nécessiter une chirurgie élective immédiate ou ultérieure (p. ex., discectomie, laminectomie).
Les vertèbres sont séparées par des disques fibrocartilagineux, formés d'un anneau fibreux externe et d'un nucleus pulposus interne. Quand des modifications dégénératives (avec ou sans traumatisme) aboutissent à la protrusion ou à la rupture du nucleus à travers l'anneau fibreux dans les régions lombosacrée ou cervicale, le noyau est déplacé de façon postérolatérale et postérieure dans l'espace extradural.
Une radiculopathie se manifeste lorsque le noyau hernié comprime ou irrite la racine nerveuse. La protrusion postérieure peut comprimer la moelle cervicale, thoracique ou lombaire supérieure ou la queue de cheval, en particulier en cas de canal rachidien congénitalement étroit (sténose spinale). Dans la région lombaire, la majorité des ruptures du disque touchent les racines nerveuses L5 ou S1.
Les hernies discales sont fréquentes.
Symptomatologie de la hernie discale lombaire
Les hernies discales sont souvent asymptomatiques ou elles peuvent provoquer une symptomatologie dans la région des racines nerveuses touchées. Généralement, la douleur apparaît de manière soudaine, et la lombalgie est typiquement soulagée par le repos et une modification de l'activité. À l'inverse, une radiculalgie provoquée par une tumeur ou un abcès épidural commence plus insidieusement, et les lombalgies sont souvent plus intenses la nuit au lit.
Une compression symptomatique de la queue-de-cheval aboutit souvent à une rétention urinaire ou à une incontinence due à la perte de la fonction sphinctérienne.
En cas de hernie discale lombo-sacrée, la toux, les éternuements et les activités telles que s'asseoir et se pencher en avant augmentent la douleur.
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Diagnostic de la hernie discale lombaire
IRM ou TDM
Le diagnostic est habituellement suspecté par l'anamnèse et l'examen clinique et confirmé par l'IRM ou la TDM.
L'examen clinique doit comprendre une évaluation de la force, de la sensibilité et des réflexes. Des tests de tension durale doivent également être effectués.
À l'examen, le patient en décubitus dorsal avec les jambes étendues, le fait d'élever la jambe peut provoquer une irradiation de la douleur le long de la partie postérieure de la cuisse vers le bas du genou (test d'élévation de la jambe droite, de Lasègue). La douleur peut être bilatérale avec une hernie discale centrale.
Etendre le genou, en position assise, peut provoquer une douleur similaire (test de Lasègue, levée de la jambe en extension). Une variante de ce test dans laquelle on redresse le genou avec le patient assis et penché en avant en porte-à-faux au niveau de la taille avec le pied en flexion dorsale est appelée slump test.
En cas de hernie discale lombaire supérieure (L1-2, L2-3), l'extension de la jambe au niveau de la hanche avec le patient en décubitus ventral peut provoquer une douleur irradiant dans la partie antérieure de la cuisse (test d'étirement fémoral de Lasègue).
Les réflexes achilléens et rotuliens peuvent être diminués ou absents.
Une TDM, une IRM permettent d'identifier la cause et le degré précis de la lésion. Rarement (c'est-à-dire, quand l'IRM est contre-indiquée et la TDM n'est pas concluante), la myélo-TDM est nécessaire. L'électrodiagnostic peut permettre d'identifier la racine impliquée si la douleur est présente depuis au moins 2 semaines. Des tests plus précoces peuvent entraîner un faux négatif.
Les hernies discales étant souvent asymptomatiques, le médecin doit attentivement corréler la symptomatologie et les signes cliniques d'examen avec les anomalies IRM avant de se lancer dans des gestes invasifs.
Traitement de la hernie discale lombaire
Traitement conservateur au début
Procédures invasives, parfois chirurgicales, si les déficits neurologiques sont progressifs ou sévères
Etant donné que le disque hernié se dessèche et se résorbe en 6 à 9 mois (1), les symptômes ont tendance à s'atténuer quel que soit le traitement. Jusqu'à 85% des patients présentant une douleur du dos, quelle qu'en soit la cause, guérissent sans chirurgie dans les 6 semaines (2).
Traitement conservateur
Le traitement d'une hernie discale doit être conservateur, sauf si les signes neurologiques sont évolutifs ou graves (3). Une activité physique intense ou soutenue est déconseillée, mais la marche et les activités légères (p. ex., soulever des objets de < 2,5 à 5 kg en utilisant une technique correcte), sont permises en fonction de la tolérance; l'alitement prolongé et les tractions ne sont pas indiqués.
Le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques peuvent être utilisés selon les besoins pour soulager la douleur. Si les symptômes ne sont pas soulagés par les antalgiques non opiacés, des corticostéroïdes sont parfois administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, leur efficacité dans la hernie discale lombaire n'est pas établie. En outre, l'analgésie tend à être modeste et au mieux temporaire (4). Un exemple de protocole de diminution de la méthylprednisolone orale qui peut être utilisé commence par 24 mg/jour et est diminué de 4 mg/jour, et achevée sur 6 jours.
Chez certains patients, la gabapentine et l'amitriptyline peuvent être utilisées dans la douleur neuropathique réfractaire.
La kinésithérapie et des exercices à domicile peuvent améliorer la posture et renforcer les muscles lombaires et ainsi réduire les mouvements de la colonne vertébrale qui irritent davantage ou compriment la racine nerveuse.
Procédures chirurgicales
Des procédures chirugicales doivent être envisagées dans les cas suivants:
Déficits neurologiques persistants ou s'aggravant, en particulier les déficits objectifs (p. ex., faiblesse, déficits des réflexes) dus à des radiculopathies cervicales ou lombaires
Compression aiguë de la moelle épinière ou syndrome de la queue-de-cheval
Douleurs radiculaires sévères, intraitables ou déficits sensoriels
Un bilan chirurgical immédiat est nécessaire si les signes cliniques de compression de la moelle épinière sont corrélés aux anomalies IRM.
La microdiscectomie et la laminectomie avec exérèse chirurgicale du matériel herniaire sont habituellement les méthodes de choix. Les abords percutanés pour enlever un matériel discal protrusif sont en cours d'évaluation.
La lyse du matériel discal hernié par injection locale de chymopapaïne n'est pas recommandée.
Les lésions comprimant de manière aiguë la moelle épinière ou la queue-de-cheval (p. ex., provoquant notamment rétention d'urine ou incontinence) nécessitent une prise en charge chirurgicale en urgence (coir diagnostic des compressions de la moelle épinière).
Références pour le traitement
1. Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of Spontaneous Resorption of Lumbar Disc Herniation: A Meta-analysis. Clin Spine Surg. 2024;37(6):256-269. doi:10.1097/BSD.0000000000001490
2. Kreiner DS, Hwang SW, Easa JE, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014;14(1):180-191. doi:10.1016/j.spinee.2013.08.003
3. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(7):514-530. doi:10.7326/M16-2367
4. Chou R, Pinto RZ, Fu R, et al. Systemic corticosteroids for radicular and non-radicular low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022;10(10):CD012450. Publié le 21 octobre 2022. doi:10.1002/14651858.CD012450.pub2
Points clés
Les hernies lombaires sont fréquentes et touchent généralement les racines nerveuses L5 ou S1.
La plupart des hernies discales se réabsorbant en 6 à 9 mois, les symptômes tendent à s'améliorer quel que soit le traitement.
Le diagnostic est basé sur l'anamnèse et l'examen clinique et confirmé par l'IRM ou la TDM.
Si les symptômes apparaissent soudainement et que les douleurs dorsales sont soulagées par le repos, suspecter une hernie discale.
Recommander les analgésiques, l'activité légère selon la tolérance, et des exercices pour améliorer la posture et la force; cependant, si la douleur ou les déficits sont sévères ou s'aggravent, envisager des procédures chirurgicales.
