La sténose rachidienne lombaire est un rétrécissement du canal rachidien lombaire qui provoque une compression des radicelles et des racines nerveuses de la queue de cheval avant leur sortie du trou de conjugaison. Elle provoque des douleurs dorsales positionnelles, des signes de compression de racine nerveuse dans le trou de conjugaison et des douleurs du membre inférieur, pendant la marche ou le port d'un poids.
(Voir aussi Évaluation des douleurs cervicales et lombaires.)
La sténose canalaire peut être congénitale ou acquise. Elle peut atteindre la région cervicale ou le rachis lombaire. La sténose rachidienne lombaire acquise est une cause fréquente de sciatiques chez le patient d'âge moyen ou âgé. Les causes les plus fréquentes de sténose rachidienne lombaire sont l'arthrose, des troubles dégénératifs, tels que la discarthrose, la spondylose, le spondylolisthésis avec compression de la queue-de-cheval. D'autres causes sont la maladie osseuse de Paget et la spondylarthrite ankylosante.
Symptomatologie de la sténose rachidienne lombaire
Chez les patients présentant une sténose rachidienne lombaire, la douleur est ressentie au niveau des fesses, des cuisses ou des mollets pendant la marche, la course, la montée des escaliers ou même debout. Cette douleur est appelée claudication neurogène. La douleur n'est pas soulagée par la station debout immobile, mais par la flexion du dos ou la station assise (bien que les paresthésies puissent persister). La montée des côtes est moins douloureuse que la descente car le dos est légèrement fléchi. Les patients peuvent présenter des douleurs, des paresthésies, une faiblesse musculaire et des réflexes diminués dans le territoire radiculaire atteint.
Rarement, une compression soudaine des radicelles nerveuses résultant d'une lésion laryngée ou d'une hernie discale importante peut provoquer un syndrome de la queue-de-cheval avec parésie distale de la jambe et perte sensitive dans et autour du périnée et de l'anus (anesthésie en selle), ainsi que des troubles de la vessie, de l'intestin et des troubles génito-vésico-sphinctériens; contrairement aux lésions de la moelle épinière, le tonus musculaire et les réflexes ostéotendineux sont diminués au niveau des jambes.
Diagnostic de la sténose rachidienne lombaire
Bilan clinique
Parfois, IRM et/ou examens électriques
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Une sténose rachidienne est suspectée devant des symptômes caractéristiques d'une douleur augmentée par l'effort (claudication neurogène) et soulagés en position assise et/ou en flexion du dos. La force musculaire est habituellement maintenue, mais une faiblesse focale, une perte de sensibilité et une diminution des réflexes ostéotendineux peuvent être présentes.
Les symptômes du mollet peuvent simuler ceux d'une claudication intermittente vasculaire. La claudication vasculaire se différencie par une disparition par le repos (pas par le changement de position), une atrophie cutanée, des anomalies du pouls, un remplissage capillaire et des tests vasculaires.
Les tests diagnostiques pour la sténose lombaire, lorsqu'ils sont nécessaires, sont les mêmes que pour la sciatique, dont l'IRM ou la TDM et les examens électrophysiologiques.
Traitement de la sténose rachidienne lombaire
Activité selon la tolérance, antalgiques et parfois médicament pour soulager la douleur neuropathique
Kinésithérapie
Parfois des injections de corticostéroïdes épidurales
La chirurgie pour les cas graves
En cas de sténose rachidienne lombaire, les traitements conservateurs et les indications de la chirurgie sont similaires à ceux de la sciatique.
Les injections épidurales de corticostéroïdes procurent parfois un soulagement transitoire. Chez les patients symptomatiques qui sont de mauvais candidats à une intervention chirurgicale, l'association d'injections épidurales et de kinésithérapie basée sur la flexion peut entraîner une certaine amélioration symptomatique.
Le traitement chirurgical d'une sténose canalaire avancée consiste en la levée de la compression de la racine nerveuse dans le canal vertébral et dans le foramen, ce qui requiert parfois une laminectomie à 2 ou 3 niveaux et des foraminotomies et parfois une chirurgie de fusion.
La stabilité rachidienne doit être préservée. L'arthrodèse vertébrale peut être indiquée en cas d'instabilité ou de modifications arthrosiques importantes, bien localisées à 1 ou 2 espaces intervertébraux; cependant, certaines études récentes soulignent le caractère controversé de cette approche (1-2).
Références pour le traitement
Försth P, Olafsson G, Carlsson T, et al: A randomized, controlled trial of fusion surgery for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 374:1413-1423, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1513721
Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al: Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. N Engl J Med 374:1424-1434, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1508788
