Les affections de la moelle épinière peuvent provoquer un handicap neurologique grave et permanent. Chez certains patients, le handicap peut être évité ou réduit si le diagnostic étiologique et le traitement sont rapides.
Anatomie de la moelle épinière
La moelle épinière s'étend du crâne à la queue-de-cheval, en partant du trou occipital pour se terminer au niveau des premières vertèbres lombaires, habituellement entre L1 et L2, sous forme de cône terminal. Dans la région lombosacrée, les racines nerveuses issues des derniers segments médullaires descendent dans la colonne vertébrale d'une façon presque verticale, formant la queue-de-cheval.
La substance blanche à la périphérie de la moelle contient des faisceaux ascendants et descendants constitués des fibres nerveuses myélinisées sensitives et motrices. La substance grise centrale en forme de H est composée des corps cellulaires et de fibres amyéliniques (voir figure Nerf spinal). Les expansions (ventrales) du "H" contiennent les corps cellulaires des motoneurones qui reçoivent les influx du cortex moteur par les faisceaux corticospinaux descendants et au niveau segmentaire, les influx d'interneurones et des fibres afférentes des fuseaux neuromusculaires. Les axones des motoneurones constituent les fibres efférentes des nerfs spinaux. Les expansions postérieures (dorsales) contiennent les fibres sensitives, dont les corps cellulaires sont situés dans les ganglions spinaux. La substance grise contient également de nombreux interneurones qui transportent les influx moteurs, sensitifs ou réflexes des racines dorsales aux racines ventrales, de façon homo- et controlatérale ou vers les segments médullaires sus- et sous-jacents.
Le faisceau spinothalamique transmet les stimuli douloureux et thermiques dans la moelle épinière de façon controlatérale; la plupart des autres faisceaux transmettent l'information de façon homolatérale. La moelle est subdivisée en segments fonctionnels (niveaux) correspondant approximativement à l'émergence des 31 paires de nerfs spinaux.
Nerf rachidien
Étiologie des troubles de la moelle épinière
Les lésions de la moelle épinière résultent généralement de pathologies extrinsèques à la moelle, telles que les suivantes:
Compression due à une sténose rachidienne
Plus rarement, les troubles sont intrinsèques à la moelle. Les troubles intrinsèques comprennent l'infarctus spinal, l'hémorragie, la myélite transverse, une infection par le VIH, poliovirus, l'infection par le virus West Nile, la syphilis (qui peut causer un tabès dorsal), COVID-19, un traumatisme, une carence en vitamine B12 (qui provoque une dégénérescence combinée subaiguë), les accidents de décompression, les lésions dues à la foudre (qui peuvent causer une kéraunoparalysie [paralysie transitoire et déficits sensitifs avec ischémie]), la radiothérapie (qui peut causer une myélopathie), une syringomyélie et une tumeur de la moelle épinière. Les malformations artérioveineuses peuvent être extrinsèques ou intrinsèques. Une carence en cuivre peut provoquer une myélopathie similaire à celle provoquée par la carence en vitamine B12.
Les nerfs spinaux en dehors de la moelle épinière peuvent également être lésés.
Symptomatologie des troubles de la moelle épinière
Un trouble neurologique dû à une affection de la moelle épinière implique le segment de la moelle épinière atteint et tous les segments sous-jacents (voir tableau Effets moteurs et réflexes du dysfonctionnement de la moelle épinière par niveaux segmentaires). L'exception est le syndrome centromédullaire (voir tableau Syndromes médullaires), qui peut épargner les segments sous-jacents.
Effets moteurs et réflexes du dysfonctionnement de la moelle épinière par niveaux segmentaires
Localisation de la lésion* | Effets possibles |
|---|---|
Au niveau ou au-dessus de C5 | Paralysie respiratoire Tétraplégie |
Entre C5 et C6 | Paralysie des membres inférieurs, des poignets et des mains Faiblesse de l'abduction de l'épaule et de la flexion du coude Perte du réflexe ostéotendineux bicipital Perte du réflexe tendineux brachioradial |
Entre C6 et C7 | Paralysie des membres inférieurs, des poignets et des mains, excepté le mouvement de l'épaule et la flexion du coude qui sont habituellement possibles |
Entre C7 et C8 | Perte du réflexe ostéotendineux bicipital Paralysie du tronc, des membres inférieurs et des mains |
Entre C8 et T1 | Syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptôsis, anhidrose faciale) Paralysie des membres inférieurs |
Entre D1 et le cône terminal | Paralysie des membres inférieurs |
*Les abréviations se réfèrent aux vertèbres; le cordon médullaire est plus court que le rachis et en descendant le rachis les segments médullaires et les niveaux des vertèbres sont de plus en plus désalignés. Quel que soit le niveau médullaire lésé, les réflexes ostéotendineux sont altérés (initialement diminués, puis ils deviennent vifs) sous le niveau de la lésion, on observe une perte du contrôle vésicosphinctérien et des troubles sensitifs sous le niveau de la lésion. | |
Les affections de la moelle épinière provoquent différents tableaux déficitaires selon les faisceaux ou les nerfs spinaux lésés. Les affections concernant les nerfs spinaux, sans concerner directement la moelle, provoquent des troubles sensitifs et/ou moteurs dans les régions correspondant à ces nerfs spinaux.
Le dysfonctionnement de la moelle épinière provoque
Parésie
Perte de sensibilité
Modifications réflexes
Dysfonctionnement végétatif (p. ex., dysfonctionnement intestinal, vésical et troubles de l'érection; anhidrose)
Le dysfonctionnement peut être partiel (incomplet). Les anomalies neurovégétatives et des réflexes sont habituellement les signes les plus évocateurs de dysfonctionnement médullaire; les anomalies sensitives sont les moins objectives.
Syndromes médullaires
Syndrome | Cause | Symptomatologie |
|---|---|---|
Syndrome cordonal ventral | Lésions qui affectent de façon non proportionnelle la partie ventrale de la moelle épinière, souvent dues à un infarctus (p. ex., provoqué par une occlusion de l'artère spinale ventrale) | Dysfonctionnement de toutes les voies sauf les colonnes dorsales, épargnant ainsi les sensibilités proprioceptives et vibratoires |
Syndrome de Brown-Séquard (rare) | Lésions unilatérales de la moelle épinière, typiquement dues à un traumatisme pénétrant | Parésie homolatérale Perte homolatérale du toucher, de la sensation de position et vibratoire Perte controlatérale de la sensibilité thermoalgésique* |
Syndrome centromédullaire affectant la moelle cervicale | Les lésions centromédullaires cervicales, concernant essentiellement la substance grise (où les voies spinothalamiques croisent), souvent dues à un traumatisme, à une lésion du canal ou à des tumeurs de la partie centrale de la moelle épinière | Parésie tendant à être plus sévère dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs et les régions sacrées Tendance à perdre les sensibilités thermoalgésiques selon une distribution en capeline, au niveau du cou, des épaules et de la partie supérieure du tronc, avec des sensibilités tactile, positionnelle et vibratoire relativement conservées (perte de sensibilité dissociée) |
Syndrome du cône terminal | Lésions autour de L1 | Parésie distale des membres inférieurs Perte de sensibilité péri-anale et périnéale (anesthésie en selle) Troubles de l'érection Rétention urinaire, pollakiurie ou incontinence urinaire Incontinence fécale Hypotonie du sphincter anal Réflexes anal et bulbocaverneux anormaux |
Myélopathie transverse | Lésions affectant tout ou partie des faisceaux de la moelle épinière sur ≥ 1 niveau segmentaire | Déficits de toutes les fonctions de la moelle épinière (parce que toutes les voies sont affectées à un certain degré) |
*Parfois, seule une partie d'un côté de la moelle épinière est lésée (syndrome partiel de Brown-Séquard). | ||
Les lésions de la voie corticospinale entraînent un dysfonctionnement des motoneurones supérieurs. Des lésions sévères, aiguës (p. ex., infarctus, lésions traumatiques) provoquent un choc spinal avec parésie flasque (diminution du tonus musculaire, hyporéflexie et pas de réponse en extension du réflexe cutané plantaire). Après plusieurs jours ou semaines, le dysfonctionnement des motoneurones supérieurs évolue en parésie spastique (augmentation du tonus musculaire, hyperréflexie et clonus). La réponse en extension du réflexe cutané plantaire et une dysfonction végétative sont présentes. Une parésie flasque qui dure plus de quelques semaines suggère un dysfonctionnement des motoneurones inférieurs (p. ex., due à un syndrome de Guillain-Barré).
Les syndromes médullaires spécifiques comprennent les suivants (voir tableau Syndromes médullaires):
Myélopathie transverse
Syndrome de Brown-Séquard
Syndrome centromédullaire
Syndrome cordonal ventral
Syndrome du cône terminal
Le syndrome de la queue-de-cheval, qui est une lésion des racines nerveuses à l'extrémité caudale de la moelle, n'est pas un syndrome médullaire. Cependant, il imite le syndrome du cône terminal, entraînant une parésie des jambes et une perte sensorielle impliquant les racines nerveuses touchées (souvent au niveau de la selle), ainsi que des troubles de la vessie, des intestins et des du petit bassin.
Diagnostic des affections de la moelle épinière
IRM
Les déficits neurologiques segmentaires sont évocateurs d'une affection de la moelle épinière. Des déficits similaires, surtout s'ils sont unilatéraux, peuvent être dus à une lésion des nerfs spinaux ou des nerfs périphérique et l'examen clinique est alors discriminant. Le niveau et la sémiologie de l'atteinte médullaire permettent d'établir l'existence et le diagnostic topographique de la lésion, mais pas toujours son étiologie.
L'IRM est l'examen d'imagerie le plus pertinent pour les affections de la moelle épinière; l'IRM visualise le parenchyme médullaire, les lésions des tissus mous (p. ex., abcès, hématomes, tumeurs, lésions des disques intervertébraux) et les lésions osseuses (p. ex., érosion, productions hypertrophiques sévères, tassement, fracture, subluxation, tumeurs).
La myélographie avec un produit radio-opaque suivie d'une TDM est moins utilisée. Cet examen n'est pas aussi précis que l'IRM et est beaucoup plus invasif, mais peut être parfois plus facilement disponible et il peut être nécessaire chez les patients qui ne peuvent pas subir d'IRM (p. ex., en raison d'un stimulateur cardiaque permanent).
Les rx standards permettent de détecter des lésions osseuses.
Traitement des troubles de la moelle épinière
Traitement de la cause lorsque cela est possible
Prévention des complications
Kinésithérapie et ergothérapie
Si les symptômes d'un trouble de la moelle épinière (p. ex., perte de sensibilité paralysie) apparaissent soudainement, un traitement d'urgence est nécessaire.
Si possible, la cause est traitée ou corrigée.
Des mesures visant à prévenir les problèmes liés au repos au lit sont essentielles si les patients sont paralysés ou alités.
La perte fonctionnelle importante peut être dévastatrice, entraînant une dépression et une perte de l'estime de soi. Un conseil formel peut aider les patients à faire face à une perte fonctionnelle et les préparer à la rééducation.
La rééducation est au mieux fournie par une équipe interdisciplinaire (infirmières, kinésithérapeute, ergothérapeute, assistant social, nutritionniste, psychologue, conseiller); l'équipe comprend également le patient et les membres de la famille.
