La dysréflexie végétative est une dysrégulation du système nerveux autonome qui se produit chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière et qui peut entraîner une hypertension potentiellement mortelle.
Elle survient chez 20 à 70% des patients, 1 mois à 1 an après une lésion de la moelle épinière.
La lésion médullaire est habituellement située au-dessus du niveau de T6, avec une dysréflexie qui a une faible probabilité d'apparition après une blessure en dessous du niveau de T10. L'hypertension mettant en jeu le pronostic vital est provoquée par un stimulus nocif au-dessous du niveau des lésions de la moelle épinière; chez environ 85% des patients, le stimulus est un trouble urologique, tel qu'une distension vésicale ou une infection des voies urinaires. Dans jusqu'à 85% des cas, la cause est une distension vésicale, souvent due à un cathéter vésical bloqué. La distension intestinale et le fécalome sont les deuxièmes facteurs déclenchants les plus fréquents; ils représentent 13 à 19% des cas.
Physiopathologie de la dysréflexie végétative de la moelle épinière
La stimulation viscérale ou cutanée en dessous du niveau de la lésion de la moelle épinière provoque une activité sympathique réflexe, entraînant une vasoconstriction diffuse et une augmentation de la pression artérielle. Normalement, l'augmentation de la PA stimulerait la compensation parasympathique avec vasodilatation et correction de la PA. Cependant, si la moelle épinière est lésée, la réponse parasympathique ne peut pas se atteindre le niveau situé sous la lésion de la moelle épinière et une vasoconstriction continue conduit alors à une hypertension continue toxique. Dans le cas d'une lésion inférieure à T10, l'innervation du lit vasculaire splanchnique reste intacte, permettant une dilatation parasympathique compensatoire dans cette région. Les stimuli provocateurs comprennent la distension d'un viscère creux (p. ex., intestin ou vessie), les escarres, les infections urinaires, les fractures, les procédures médicales ou chirurgicales et même les rapports sexuels.
Symptomatologie de la dysréflexie végétative
Les symptômes de la dysréflexie végétative sont variables, intermittents. et habituellement d'apparition brutale. Ils comprennent des céphalées, des nausées et des vomissements, des troubles de la vision, une congestion nasale et des sentiments d'anxiété et de perte. Une transpiration abondante, des bouffées de chaleur et une pilo-érection se produisent au-dessus du niveau de la lésion de la moelle épinière; la vasoconstriction avec peau sèche et pâle se produit sous le niveau de la lésion.
L'hypertension peut entraîner une crise hypertensive, avec œdème pulmonaire, hémorragie intracrânienne, convulsions, décollement de rétine, infarctus du myocarde et décès.
Diagnostic de la dysréflexie végétative de la moelle épinière
Bilan clinique
Une dysréflexie végétative doit être suspectée chez un patient qui présente une lésion médullaire au-dessus du niveau de T6, une hypertension sévère et une activité sympathique accrue, en particulier si elle est provoquée par la distension d'un viscère creux.
On doit suspecter une dysréflexie végétative en cas de lésion de la moelle épinière au niveau de T6 ou supérieure et signaler une céphalée. Chez ces patients, la PA doit être mesurée immédiatement et corrigée si nécessaire. Tout stimulus qui provoque une douleur ou une gêne (p. ex., escarres, ongles incarnés) chez un patient qui n'a pas de lésion de la moelle épinière peut entraîner une dysréflexie végétative en cas de lésion de la moelle épinière. Une évaluation médicale approfondie peut être nécessaire.
Traitement de la dysréflexie végétative de la moelle épinière
Gestion du stimulus provocateur
Contrôle de la pression artérielle
Le traitement de la dysréflexie végétative nécessite une surveillance étroite des signes vitaux. Les stimuli provocateurs doivent être corrigés et/ou supprimés. Une hypertension sévère est immédiatement traitée par des médicaments à action rapide tels que les nitrates, l'hydralazine, le labétalol ou la nifédipine.
Les femmes enceintes peuvent nécessiter des soins obstétricaux spécialisés.
Prévention de la dysréflexie végétative de la moelle épinière
Il a été démontré que la chimiodénervation de la vessie par onabotulinumtoxinA permettait de prévenir la dysréflexie végétative lorsqu'elle est utilisée de manière appropriée (c'est-à-dire, lorsque toutes les autres mesures de prévention se sont révélées inefficaces).
La lidocaïne intravésicale avant de changer un cathéter vésical peut réduire la fréquence des épisodes de distension vésicale.
Points clés
La dysréflexie végétative survient après une lésion de la moelle épinière et peut entraîner une hypertension mettant en jeu le pronostic vital.
Les symptômes comprennent des céphalées, des nausées et des vomissements, des troubles de la vision, une congestion nasale et des sentiments d'anxiété et de malheur, avec une transpiration abondante, des bouffées de chaleur et une pilo-érection au-dessus du niveau de la moelle épinière et une vasoconstriction avec une peau sèche et pâle en dessous du niveau de la blessure.
Suspecter une dysréflexie végétative chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière au-dessus du niveau de T6, une hypertension sévère et une activité sympathique accrue, en particulier si elle est provoquée par la distension d'un viscère creux (souvent causée par un cathéter vésical bloqué).
Corriger la cause si possible et traiter l'hypertension sévère par des médicaments à action rapide.
