Un abcès épidural est une accumulation de pus dans l'espace épidural qui peut mécaniquement comprimer la moelle épinière. Le diagnostic est établi par IRM ou, en cas d'indisponibilité, par myélographie suivie d'une TDM. Le traitement comprend les antibiotiques et parfois le drainage de l'abcès.
(Voir aussi Revue générale des affections de la moelle épinière.)
Les abcès épiduraux surviennent habituellement dans les régions thoraciques ou lombaires. Une infection sous-jacente est souvent présente; elle peut être à distance (p. ex., endocardite, furoncle, abcès dentaire) ou contiguë (p. ex., ostéomyélite vertébrale, ulcères de pression, abcès rétropéritonéal). Dans environ 1/3 des cas, la cause n'est pas retrouvée. Staphylococcus aureus est le microrganisme pathogène le plus fréquemment observé, suivi par Escherichia coli et des anaérobies mixtes. Parfois, la cause est un abcès tuberculeux du rachis dorsal (mal de Pott). Parfois, la cause est une bactériémie due à une instrumentation médicale, à une procédure dentaire ou à l'utilisation de drogues injectables. Rarement, un tel abcès se développe dans l'espace sous-dural.
Symptomatologie de l'abcès épidural rachidien
Les symptômes de l'abcès épidural médullaire commencent par une douleur dorsale localisée ou une douleur radiculaire avec un empâtement à la percussion, puis une aggravation secondaire; la douleur peut être aggravée par le décubitus. La fièvre est fréquente.
Une compression médullaire peut s'installer; la compression des racines lombaires peut provoquer un syndrome de la queue-de-cheval, avec des déficits neurologiques semblables à ceux du syndrome du cône terminal (p. ex., parésie des membres inférieurs, anesthésie en selle, troubles mictionnels et du transit). Les déficits progressent sur quelques heures à quelques jours.
Diagnostic de l'abcès spinal épidural
IRM
Un traitement rapide étant nécessaire pour prévenir ou minimiser les déficits neurologiques, le diagnostic d'abcès épidural spinal doit être envisagé en cas des douleurs dorsales atraumatiques significatives, en particulier de douleurs focales à la percussion de la colonne vertébrale ou de fièvre ou d'infection ou de procédure dentaire récente. Les déficits neurologiques caractéristiques sont plus spécifiques mais peuvent se produire plus tard, donc retarder l'imagerie jusqu'à ce que ces déficits neurologiques soient présents peut dégrader le pronostic.
Pièges à éviter
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Le diagnostic d'abcès épidural médullaire repose sur l'IRM. La myélographie suivie d'une TDM peut être pratiquée si l'IRM n'est pas disponible. Les médecins doivent envisager de pratiquer une IRM immédiatement si les patients ont des douleurs dorsales inexpliquées, même en l'absence de signes neurologiques, en particulier s'ils ont une sensibilité à la percussion et des facteurs de risque (p. ex., consommation de drogues IV, infection ou bactériémie récentes). Les prélèvements sanguins et des régions infectées sont mis en culture.
La présence d'un disque enflammé (discite) peut permettre de distinguer un abcès d'une tumeur métastatique. La discite précède généralement la formation d'abcès, alors qu'une tumeur métastatique n'affecte pas le disque; elle détruit l'os proche.
La ponction lombaire est contre-indiquée, car elle peut déclencher une hernie de la moelle si l'abcès provoque une obstruction complète du liquide céphalorachidien.
Les rx simples ne sont pas systématiquement indiqués, mais peuvent montrer une ostéomyélite chez près d'1/3 des patients. La VS et/ou la CRP (C-reactive protein) est élevée, bien que ce résultat ne soit pas spécifique.
Traitement de l'abcès épidural rachidien
Antibiotiques
Si l'abcès présente un risque neurologique, on effectue un drainage immédiat
Des antibiotiques avec ou sans aspiration à l'aiguille peuvent représenter un traitement suffisant des abcès épiduraux spinaux; cependant, les abcès entraînant des troubles neurologiques (p. ex., parésie, troubles du transit et mictionnels) sont immédiatement drainés chirurgicalement. Le pus est coloré par la coloration de Gram et mis en culture.
En attendant le résultat des cultures, les antibiotiques à spectre large couvrant les staphylocoques (p. ex., par de la vancomycine) et les anaérobies sont administrés comme pour un abcès cérébral. Si l'abcès s'est développé après une procédure neurochirurgicale ou une instrumentation urologique, la ceftazidime, le céfépime ou le méropénème doivent être utilisés et la vancomycine doit être incluse jusqu'à ce que les résultats de la culture et de l'antibiogramme soient disponibles.
Points clés
Un abcès épidural de la colonne vertébrale provoque généralement des douleurs dorsales locales ou radiculaires, une sensibilité aux percussions et de la fièvre; si l'abcès comprime la moelle épinière, des déficits neurologiques (parésie des jambes, anesthésie en selle, dysfonctionnement de la vessie et de l'intestin) se développent.
Un traitement rapide est nécessaire pour prévenir ou minimiser les déficits neurologiques, la suspicion clinique d'abcès épidural de la colonne vertébrale doit être élevée (p. ex., si les patients présentent une douleur dorsale non traumatique inexpliquée, notamment avec une sensibilité focale à la percussion ou des facteurs de risque); en cas de suspicion de ce qui précède, une IRM ou, en cas d'indisponibilité, une myélographie suivie d'un scanner doivent être effectuées immédiatement.
Si un abcès provoque des déficits neurologiques, le drainer immédiatement par voie chirurgicale; traiter tous les abcès par des antibiotiques qui couvrent le staphylocoque, les anaérobies et parfois les bactéries gram-négatives.
