Un hôpital peut fournir des soins médicaux d'urgence, des examens diagnostiques, des traitements intensifs, ou une chirurgie, qui peuvent ou non nécessiter une admission. Les patients âgés utilisent les hôpitaux plus souvent que les patients plus jeunes; ils font l'objet de plus d'admissions à l'hôpital au service des urgences et de séjours hospitaliers plus fréquents et plus longs et ils consomment plus de ressources lors de leur hospitalisation.
Soins au service des urgences
En 2021, le taux de consultations aux urgences chez les adultes âgés de 75 ans et plus était de 66 consultations pour 100 personnes, par rapport aux patients des groupes d'âge entre 1 an et 74 ans, qui allait de 36 à 45 consultations pour 100 personnes (1). Les patients âgés ont tendance à être plus malades. Certains hôpitaux ont maintenant des services d'urgences gériatriques spécialisés avec des infirmières et des médecins formés en gériatrie, ce qui peut contribuer à la réduction des hospitalisations (2, 3). Plus de la moitié reçoivent de nouveaux médicaments prescrits. Les personnes âgées peuvent utiliser le service d'urgence comme un substitut aux soins de médecine générale ou elles peuvent y venir parce qu'elles ne reçoivent pas les soins adéquats de la part de leur généraliste. Les passages en service d'urgences sont souvent causés par une rupture de la structure sociale d'un patient âgé fragile, p. ex., l'absence ou la maladie des soignants peut faire appeler une ambulance plutôt que d'aller consulter leur médecin. Cependant, dans de nombreux cas, les raisons pour aller au service des urgences sont de véritables urgences.
Une consultation au service des urgences peut créer un stress chez les personnes âgées parce qu'il n'y a pas de chambre qui leurs soient adaptées (p. ex., chambres calmes, lits bas, oreillers supplémentaires, éclairage indirect). Cependant, certains systèmes hospitaliers créent des urgences gériatriques spécialisées, qui sont des espaces des services d'urgence dédiés aux soins des personnes âgées. Ces urgences gériatriques ont des médecins et des infirmières formés en gériatrie ainsi que des équipements spécialisés, tels que des gurneys avec des matelas réducteurs de pression qui réduisent le risque de lésions (ulcères) de pression et une amélioration de l'éclairage et de l'acoustique pour faciliter la vision et l'audition.
Le bilan des personnes âgées est habituellement plus long et nécessite plus de tests diagnostiques car de nombreux patients âgés ne présentent pas de symptomatologie claire ou typique d'un trouble donné. Par exemple, chez les patients âgés de plus de 75 ans, la dyspnée, la fatigue et d'autres symptômes d'insuffisance cardiaque étaient plus souvent les premiers symptômes d'un infarctus du myocarde que les douleurs thoraciques typiques (4).
Des facteurs inapparents (p. ex., polymédication, effets indésirables des médicaments) peuvent affecter la présentation d'un patient âgé. Par exemple, une chute peut résulter d'une consommation abusive de la personne âgée, d'un effet indésirable (p. ex., hypersédation), des dangers de la maison, de problèmes physiques (p. ex., mauvaise vision), d'une dépression ou d'un alcoolisme chronique.
Les patients âgés qui consultent au service des urgences peuvent avoir des troubles cognitifs mais n'ont pas de diagnostic formel de démence consigné dans leur dossier médical; chez certains patients, des troubles cognitifs plus compatibles avec un syndrome confusionnel peuvent être méconnus ou passer inaperçus au service des urgences (5). Lorsque cela est indiqué (p. ex., si un patient âgé éprouve des difficultés d'orientation spatiaux-temporelle), une évaluation cognitive standardisée doit être effectuée au service des urgences. Les déficiences cognitives affectent la fiabilité de l'anamnèse ainsi que le diagnostic, elles augmentent le risque de confusion lors d'un séjour à l'hôpital et doivent être prises en compte lors de la programmation de la sortie du patient. Savoir si l'apparition de la déficience cognitive est récente permet de déterminer si le déficit doit être pleinement évalué au service des urgences. L'outil Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent, and Treatment (ADEPT), un outil web en libre accès disponible sur l'application mobile emPOC de l'American College of Emergency Physicians (ACEP) peut aider les soignants à assurer une évaluation organisée et complète (6). Un déficit cognitif d'apparition récente peut indiquer un sepsis, une hémorragie occulte sous-durale ou un effet indésirable de médicaments.
Le risque de suicide, le risque de chute, l'incontinence, l'état nutritionnel et le statut vaccinal doivent être évalués au service des urgences afin que les soins de suivi puissent être organisés.
Communication entre les soignants
Une bonne communication entre les médecins du service des urgences et les patients, les soignants, les membres de la famille, les médecins généralistes et les membres du personnel des établissements de soins de longue durée améliore grandement l'issue des soins des personnes âgées qui présentent des complications. Des directives anticipées doivent être rapidement et clairement communiquées aux praticiens de médecine d'urgence. Les informations de base du médecin personnel du patient facilitent l'évaluation et la planification de la gestion au service des urgences. Les rapports au médecin généralistes doivent mentionner même l'état des blessures simples (p. ex., entorse de la cheville, fracture du poignet de Pouteau-Colles) car de telles blessures peuvent considérablement affecter les capacités fonctionnelles et l'indépendance.
Élimination
La planification de la sortie peut être complexe parce qu'une maladie ou une blessure aiguë peut altérer plus gravement la capacité fonctionnelle chez les patients âgés (p. ex., une simple entorse de la cheville qui ne serait qu'un inconvénient mineur pour une personne de 20 ans peut être invalidante pour une personne âgée qui n'a pas de bon soutien à domicile). La planification de la sortie d'hôpital peut être améliorée lorsque les infirmières, les assistants sociaux et les médecins de médecine générale sont impliqués. Elle doit comprendre ce qui suit:
Une évaluation fonctionnelle
Les stratégies de gestion des problèmes (p. ex., la dépression, l'alcoolisme, l'altération de l'état fonctionnel) identifiés lors de l'évaluation des services d'urgence
La détermination de la capacité du patient à obtenir et prendre des médicaments selon les directives à obtenir les soins nécessaires au suivi
L'évaluation de la capacité de prise en charge des aidants (p. ex., savoir si des services de répit sont nécessaires)
De nombreux patients âgés sont hospitalisés après avoir été évalués dans le service des urgences.
Parfois, les patients âgés sont amenés au service des urgences par un soignant/aidant qui refuse de les ramener chez eux ou qui les abandonne à l'hôpital.
Références pour les soins au service des urgences
1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Consulté en septembre 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.
Hospitalisation
Presque la moitié des adultes qui occupent des lits d'hôpitaux ont ≥ 65 ans; cette proportion devrait augmenter au fur et à mesure du vieillissement de la population. Les hôpitaux et les établissements de soins infirmiers spécialisés, les soins à domicile liés à un séjour à l'hôpital et les soins palliatifs sont estimés couter à Medicare environ $212,6 milliards en 2025 (1).
L'hospitalisation peut aggraver les modifications liées au vieillissement physiologique et augmenter la morbidité.
Seuls les patients âgés gravement malades doivent être hospitalisés. L'hospitalisation en elle-même expose le patient âgé à des risques liés à l'isolement, à l'immobilité, aux examens diagnostiques et aux germes infectieux. Lorsque les patients changent d'hôpital, il est possible que le traitement médicamenteux soit modifié ou que des médicaments soient ajoutés, ce qui entraîne une augmentation du risque d'effets indésirables et de mauvaise communication du changement de médicament. Le traitement à l'hôpital peut être déshumanisant et impersonnel. Les soins hospitaliers aigus ne doivent durer que pendant une période suffisante pour permettre une transition réussie vers les soins à domicile, un établissement de soins infirmiers spécialisés ou un programme rééducation ambulatoire.
L'issue de l'hospitalisation semble être plus restrictive en fonction de l'âge, bien que l'âge physiologique soit un prédicteur plus important de l'issue que l'âge chronologique. Les résultats sont meilleurs chez les patients hospitalisés pour des procédures programmées (p. ex., remplacement articulaire) que chez les patients hospitalisés du fait de troubles graves (p. ex., défaillance multiviscérale).
Un nombre significatif des patients de ≥ 75 ans fonctionnellement indépendants à l'admission ne le sont plus à la sortie lorsqu'ils sont adressés à des établissements de soins infirmiers. La tendance à développer les séjours hospitaliers de courte durée pour des soins aigus suivis de soins subaigus et d'une réadaptation dans un établissement de soins infirmiers spécialisés peut partiellement expliquer la raison pour laquelle ces pourcentages sont élevés. Cependant, même si un trouble est curable ou semble non compliqué, les patients peuvent ne pas retourner au statut fonctionnel d'avant l'hospitalisation. Des études ont montré que les patients qui bénéficient d'exercices d'intensité modérée à l'hôpital, en particulier des exercices axés sur la marche, la résistance et l'équilibre, n'ont pas connu de déclin fonctionnel au cours de leur hospitalisation (2). Ceci met en évidence l'importance de s'assurer que les personnes âgées commencent la kinésithérapie dès que possible à l'hôpital.
Amélioration des résultats
Les stratégies suivantes peuvent réduire le déclin fonctionnel et améliorer les soins des patients âgés:
Équipe gériatrique interdisciplinaire: identifier et répondre aux besoins complexes des patients âgés et surveiller et éviter les problèmes qui sont fréquents chez les personnes âgées et qui peuvent se développer ou s'aggraver lors de l'hospitalisation
Infirmière en médecine générale (une infirmière en charge d'un patient particulier 24 heures/24): pour administrer les soins planifiés par l'équipe, pour surveiller la réponse à des soins médicaux et infirmiers et pour enseigner et conseiller les patients, les membres du personnel, et les membres de la famille
Modifications de l'environnement hospitalier, souvent effectuées par des infirmières: p. ex., pour déplacer les patients agressifs dans une salle à proximité du poste de soins infirmiers ou pour changer les colocataires d'un patient
Programmes de cohabitation pour un membre de la famille: pour offrir de meilleurs soins personnalisés, pour soulager les membres du personnel de certains soins, pour apaiser l'anxiété des patients (en particulier en cas de syndrome confusionnel ou une démence), et pour permettre à un membre de famille de participer activement au rétablissement du patient
Bonne communication entre les praticiens: pour éviter les erreurs et la duplication des procédures diagnostiques et des traitements (en particulier les médicaments); mettre en œuvre de meilleurs systèmes de communication tels que des revues collectives des patients et des transferts de responsabilité entre professionnels de santé en présence du patient. Un transfert à chaud est un transfert de soins qui est effectué en personne, entre 2 membres de l'équipe de soins, devant le patient (et la famille, si elle est présente).
Documentation du protocole posologique: pour définir l'indication de chaque nouveau médicament, maintenir une liste journalière des médicaments prescrits et reçus et ainsi éviter d'utiliser des médicaments inutiles et éviter les interactions médicamenteuses
Directives anticipées: pour documenter le choix du patient en matière de procuration pour les soins et de décisions de soins et réduire les soins non désirés et inutiles à l'hôpital, en particulier en cas de maladie avancée. Souvent, les discussions sur les directives avancées sont omises lors des consultations, ce qui est une occasion manquée de connaitre les préférences du patient en matière de soins (3)
Mobilisation et participation précoces à une activité fonctionnelle: pour prévenir la détérioration physique due à une diminution de l'activité pendant la maladie et l'hospitalisation; étroite collaboration avec les kinésithérapeutes et les ergothérapeutes pour créer des plans de soins intégrés qui comprennent le ciblage de l'état fonctionnel chez les personnes âgées et l'intégration de la mobilité et de la musculation dans la mesure tolérée par chaque patient (4)
Planification de la sortie: pour la communication entre l'hôpital, les patients et les membres de leur famille, et le niveau de soins spécialisé plus élevé: les soignants veillent à ce que les soins appropriés soient en continuité, ce qui peut éviter les réhospitalisations (5)
Unités de soins aigus pour personnes âgées: pour prodiguer des soins efficaces aux personnes âgées hospitalisées en utilisant des pratiques fondées sur des preuves, dont la plupart des stratégies énumérées ci-dessus (6)
Les directives anticipées, si elles sont déjà rédigées, doivent être transmises à l'hôpital aussitôt que possible. Les médecins doivent réaffirmer ces choix lors d'une hospitalisation aiguë. Si les directives anticipées ne sont pas documentées, les praticiens doivent s'efforcer de déterminer les souhaits du patient.
Les problèmes fréquents chez les personnes âgées nécessitent des considérations spécifiques au cours de l'hospitalisation, en particulier pendant les soins postopératoires; beaucoup d'entre elles peuvent être mémorisées en utilisant l'acronyme ELDERSS. À l'hôpital, les patients âgés présentent fréquemment des épisodes de confusion nocturne (syndrome crépusculaire), chutent, se fracturent un os sans traumatisme identifiable ou ne parviennent plus à marcher. De nombreux patients développent des lésions (ulcères) de pression, une incontinence urinaire, une constipation ou une rétention urinaire. De tels problèmes peuvent prolonger la convalescence.
ELDERSS: questions importantes concernant les personnes âgées hospitalisées
Acronyme | Problème |
|---|---|
E | Manger (état nutritionnel) |
L | Lucidité (état mental) |
D | Directives visant à limiter les soins (p. ex., ne pas réanimer) |
E | Élimination (incontinence) |
R | Réhabilitation (nécessaire du fait d'un alitement) |
S | Soins de la peau (pour éviter et traiter les lésions [ulcères] de pression) |
S | Services sociaux (planification de la sortie) |
En outre, l'hospitalisation à domicile est une alternative aux soins hospitaliers qui permet à certains patients qui ont besoin de soins de moindre intensité de recevoir ces soins à domicile. Ces patients nécessitent encore des services de niveau aigu, mais sont généralement stables. Les exemples peuvent comprendre les patients qui ont besoin d'une thérapie intraveineuse continue ou les patients oncologiques nécessitant une chimiothérapie continue, ce modèle de prestation de soins a été démontré améliorer les résultats cliniques ainsi que l'amélioration de la satisfaction des patients.
Références pour l'hospitalisation
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2025 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
3. Chan CWH, Wong MMH, Choi KC, et al: What Patients, Families, Health Professionals and Hospital Volunteers Told Us about Advance Directives. Asia Pac J Oncol Nurs. 2019;6(1):72-77. doi:10.4103/apjon.apjon_38_18
4. Resnick B, Boltz M: Optimizing Function and Physical Activity in Hospitalized Older Adults to Prevent Functional Decline and Falls. Clin Geriatr Med 2019;35(2):237-251. doi:10.1016/j.cger.2019.01.003
5. Erlang AS, Schjødt K, Linde JKS, Jensen AL: An observational study of older patients' experiences of involvement in discharge planning. Geriatr Nurs 2021;42(4):855-862. doi:10.1016/j.gerinurse.2021.04.002
6. Rogers SE, Flood KL, Kuang QY, et al: The current landscape of Acute Care for Elders units in the United States. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):3012-3020. doi:10.1111/jgs.17892
Effets indésirables des médicaments
Les taux d'hospitalisation dus à des effets indésirables des médicaments sont 4 fois plus importants chez les patients âgés par rapport aux patients jeunes et sont associés à une augmentation de la morbidité et de la mortalité (1). Les raisons de ces effets comprennent
Polypharmacie (les patients à qui on a prescrit plusieurs médicaments différents, p. ex., souvent définis comme 6 médicaments ou plus; associés à de mauvais résultats tels que fragilité, durée prolongée d'hospitalisation et mortalité (2), voir aussi Revue générale de la pharmacothérapie chez les personnes âgées)
Les modifications liées au vieillissement de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie
Les modifications des médicaments (intentionnelles ou non) au cours de l'hospitalisation et après la sortie (voir Problèmes liés aux médicaments chez les personnes âgées)
Comorbidités nécessitant plusieurs médicaments différents
Prévention des effets indésirables des médicaments
Maintenir une liste quotidienne de médicaments prescrits et reçus peut éviter les effets indésirables liés aux médicaments et les interactions médicamenteuses.
La distribution, le métabolisme et l'élimination des médicaments étant très variables chez les patients âgés, les mesures suivantes doivent être prises:
Les médicaments doivent être soigneusement titrés.
La clairance de la créatinine pour les médicaments excrétés par le rein doit être calculée lorsque les doses sont ajustées.
Les taux sériques du médicament doivent être évalués chez ce patient.
Les réponses du patient doivent être observées.
Certains médicaments ou catégories de médicaments doivent être évités chez les personnes âgées (voir tableau Médicaments potentiellement inappropriés chez les personnes âgées). La prise d'hypnotiques doit être minimisée parce qu'une tachyphylaxie peut survenir et parce que le risque de chutes et de confusion est augmenté; les mesures visant à améliorer l'hygiène du sommeil doivent être essayées avant les médicaments. Les antihistaminiques ont des effets anticholinergiques et ne doivent pas être utilisés pour la sédation. L'utilisation des benzodiazépines a augmenté ces dernières années; cependant, les benzodiazépines sont associées à des effets indésirables graves et à un risque accru de dépendance et doivent donc être utilisées avec une extrême prudence. (3) Les prescripteurs doivent réexaminer régulièrement les traitements médicamenteux pour déterminer si les doses peuvent être diminuées ou si le médicament peut être interrompu en toute sécurité afin de réduire le nombre de médicaments que prend une personne âgée et réduire ainsi le risque d'interactions médicamenteuses.
Références pour les effets indésirables des médicaments
1. Alhawassi TM, Krass I, Bajorek BV, Pont LG: A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clin Interv Aging. 2014 Dec 1;9:2079-86. doi: 10.2147/CIA.S71178. PMID: 25489239; PMCID: PMC4257024.
2. Pazan F, Wehling M: Polypharmacy in older adults: a narrative review of definitions, epidemiology and consequences. Eur Geriatr Med. 2021;12(3):443-452. doi:10.1007/s41999-021-00479-3
3. Gupta A, Bhattacharya G, Balaram K, Tampi D, Tampi RR. Benzodiazepine use among older adults. Neurodegener Dis Manag. 2021 Feb;11(1):5-8. doi: 10.2217/nmt-2020-0056. Epub 2020 Nov 10. PMID: 33172334
Effets de l'alitement
L'alitement prolongé, tel qu'il peut être observé durant l'hospitalisation, entraîne un affaiblissement et est rarement justifié. L'inactivité qui en résulte a les effets suivants:
En cas d'inactivité complète, la force musculaire diminue de manière significative au cours des premiers jours (1), et augmente le risque de chutes.
Les muscles raccourcissent et la structure articulaire cartilagineuse et périarticulaire se modifient (plus rapidement au niveau des jambes), limitant les mouvements et contribuant au développement des rétractions.
La capacité aérobie diminue nettement, réduisant sensiblement l'absorption maximale de l'oxygène.
La perte osseuse (déminéralisation) est accélérée.
Le risque de thrombose veineuse profonde est augmenté.
Même après quelques jours d'alitement, les patients âgés avec réserves physiologiques réduites mais qui peuvent encore fonctionner de façon autonome, peuvent perdre cette capacité. Même si la perte est réversible, la réadaptation nécessite une intervention complète, coûteuse et relativement longue.
Chez les patients âgés, l'alitement peut causer une perte osseuse vertébrale bien plus rapide que chez le patient jeune. La perte résultant de 10 jours d'alitement demande 4 mois de récupération. Les infirmières doivent s'assurer que l'hôpital fournit des soins conformes à la recommandation de l'American Academy of Nursing selon laquelle la marche pendant l'hospitalisation est essentielle pour maintenir la capacité fonctionnelle des personnes âgée (2019).
Prévention des effets du repos au lit
Sauf si elles est contre-indiquée pour une raison spécifique, l'activité (en particulier la marche) doit être encouragée. Si l'aide à la marche est nécessaire, les thérapeutes peuvent l'encourager à des heures programmées. Cependant, les médecins, les infirmières et les membres de la famille doivent également encourager les patients à marcher toute la journée. Les prescriptions hospitalières doivent souligner la nécessité de maintenir une activité et la promouvoir.
Si l'immobilisation est nécessaire ou résulte d'une maladie prolongée, les procédures visant à éviter les thromboses veineuses profondes sont recommandées sauf si contre-indiquées.
Le programme de réhabilitation est souvent nécessaire. Des objectifs réalistes de la réadaptation à domicile peuvent être basés sur le niveau d'activité du patient avant l'hospitalisation et sur les besoins actuels; des ordonnances de kinésithérapie à domicile et/ou d'ergothérapie doivent être envisagés. L'entraînement cognitif informatisé (utilisant un labyrinthe de navigation virtuelle) peut atténuer les effets du déconditionnement en augmentant la fonction cognitive (2).
Références pour les effets de l'alitement
1. Shinde S, Bhore PR: Effect of reconditioning exercises program on hospital-acquired deconditioning in elderly hospitalized patients. Adesh Univ J Med Sci Res, 2022;4:20-4.
2. Marusic U, Kavcic V, Pisot R, Goswami N: The Role of Enhanced Cognition to Counteract Detrimental Effects of Prolonged Bed Rest: Current Evidence and Perspectives. Front Physiol. 2019;9:1864. Publié le 23 janvier 2019. doi:10.3389/fphys.2018.01864
Chutes
Les modifications liées à l'âge (p. ex., insensibilité des barorécepteurs, diminution de l'eau corporelle et du volume plasmatique) entraînent une tendance à développer une hypotension orthostatique. Ces modifications ainsi que les effets de l'alitement et l'utilisation de sédatifs et de certains antihypertenseurs augmentent les risques de chutes (et de syncope).
Parmi les patients âgés hospitalisés, la majorité des chutes se produisent dans la salle de bain; les patients heurtent souvent des objets durs tels les lavabos ou toilettes. Bon nombre de ces chutes se produisant de nuit, la réduction de l'incidence de la nycturie due aux diurétiques et l'augmentation de l'apport liquidien en fin de journée peuvent être utiles. Certains patients tombent d'une chaise ou alors qu'ils descendent du lit d'hôpital. Les patients sont dans un lit et dans un environnement étranger et ce qui peut provoquer une confusion. Bien que les barrières de lit puissent être utiles car elles rappellent aux patients âgés qu'ils doivent appeler pour qu'on les aide avant de tenter de se lever, les barrières de lit peuvent également pousser les patients à les contourner ou à passer par-dessus, contribuant ainsi aux chutes. Les barrières de lit sont généralement déconseillées en raison du risque accru de chute.
Prévention des chutes
Habituellement, les lits doivent être placés à leur niveau le plus bas avec un rembourrage des deux côtés pour les patients à risque de chutes. Les barrières de lit doivent être enlevées ou maintenues abaissées à moins que les patients soient à risque de tomber du lit. Les meilleures alternatives à l'utilisation de moyens de retenues physiques ou chimiques sont d'identifier, d'analyser soigneusement et de modifier ou de corriger les facteurs de risque de chute (incluant l'agitation et la prise de médicaments sédatifs) et de surveiller attentivement les patients à risque. Comme déjà mentionné, ramener les lits à leur niveau le plus bas s'ils ont été surélevés pour des soins, placer un rembourrage sur le sol à côté du lit, s'assurer que les déversements de liquides soient nettoyés rapidement et garder les passages dans les chambres et les couloirs libres peut également réduire risque de chutes.
Incontinence
Une incontinence urinaire ou fécale se est présente chez > 40% des patients de ≥ 65 ans hospitalisés, souvent dès le premier jour après l'admission. Les raisons sont les suivantes:
Un environnement inconnu
Un chemin encombré vers les toilettes
Des troubles qui nuisent à la marche
Un lit trop haut
Des barrières de lit
Des équipements entravants tels que tubulures IV, sondes nasales d'oxygène, écrans de contrôle cardiaque et cathéters
Les psychotropes qui peuvent réduire la perception du besoin d'uriner, inhibent la fonction de la vessie ou intestinale ou altèrent la marche
Les médicaments qui peuvent entraîner une incontinence urinaire (p. ex., médicaments ayant des effets anticholinergiques et les opiacés, cause d'incontinence urinaire par débordement; diurétiques, cause d'incontinence par impériosité)
Un bassin peut être inconfortable, en particulier chez les patients en post-opératoire ou les patients qui présentent une arthrite chronique. Les patients qui présentent une démence ou un trouble neurologique peuvent être incapables d'utiliser la sonnette d'appel pour demander une assistance aux toilettes.
Les fécalomes, les infections gastro-intestinales (p. ex., colite induite par Clostridioides difficile), les effets indésirables des médicaments et des suppléments nutritionnels liquides peuvent provoquer des diarrhées incontrôlables.
Avec un diagnostic et un traitement appropriés, la continence peut être rétablie.
Modifications de l'état mental
Les patients âgés peuvent apparaître confus du fait d'une démence, d'une confusion, d'une dépression ou de l'association de ces troubles. Cependant, les professionnels de santé doivent toujours se rappeler que la confusion peut avoir d'autres causes et que sa présence nécessite une évaluation approfondie.
La confusion peut être due à un trouble spécifique (voir tableau Causes de confusion). Cependant, elle peut se développer ou s'aggraver simplement parce que le milieu hospitalier exacerbe les effets de la maladie aiguë et les modifications liées au vieillissement des fonctions mentales. Par exemple, les patients âgés qui n'ont pas leurs lunettes et leurs prothèses auditives peuvent être désorientés dans une chambre d'hôpital calme et faiblement éclairée. Les patients peuvent également être rendus confus par les procédures, les horaires hospitaliers (p. ex., réveils fréquents dans la chambre et milieu étranger), les effets des médicaments psychotropes, des ansthésies et le stress de la chirurgie ou d'une maladie. En unité de soins intensifs (USI), la lumière et le bruit constants peuvent induire une agitation, des idéations paranoïaques et un épuisement mental et physique.
Prévention des modifications de l'état mental
On peut demander aux membres de la famille d'apporter les lunettes et les prothèses auditives manquantes. Placer une horloge murale, un calendrier et des photos de famille dans la chambre peut faciliter la conservation de la faculté d'orientation chez ces patients. La pièce doit être suffisamment bien éclairée pour permettre aux patients de reconnaître quoi et qui est dans leur chambre et où ils se trouvent. Lorsqu'approprié, les membres du personnel et la famille doivent régulièrement rappeler aux patients l'heure et le lieu. Les procédures doivent être expliquées avant et comment elles sont effectuées. Le personnel doit s'identifier et identifier son rôle lorsqu'il entre dans la pièce.
Le recours à la force est déconseillé. Chez les patients agités, le recours à la force augmente immanquablement le niveau d'agitation. Identifier et modifier les facteurs de risque d'agitation et surveiller de près les patients peuvent l'éviter ou la minimiser. Les dispositifs invasifs et non invasifs attachés aux patients (p. ex., oxymètres de pouls, cathéters urinaires, lignes IV) peuvent également causer une agitation; le ratio risque:bénéfice de ces interventions doit être évalué.
Ulcères de pression (escarres)
Les lésions (ulcères) de pression (également appelées ulcères de pression) se développent souvent chez les patients âgés hospitalisés en raison de modifications cutanées liées à l'âge. La pression directe peut provoquer une nécrose cutanée en moins de 2 heures si la pression est supérieure à la pression de perfusion capillaire de 32 mmHg. Lors d'une consultation aux urgences, des lésions (ulcères) de pression peuvent se développer lorsque les patients âgés sont couchés sur un lit dur en attente d'être examinés. Après une courte période d'immobilisation (en quelques heures), des pressions juste supérieures à celles des capillaires artériels et veineux sont suffisantes pour provoquer des lésions tissulaires dans des zones telles que le sacrum et les talons. Les forces de cisaillement surviennent lorsque les patients se trouvant dans des fauteuils roulants ou redressés dans le lit glissent vers le bas. L'incontinence, la sous-alimentation et les maladies chroniques peuvent contribuer au développement de lésions (ulcères) de pression.
Prévention des lésions pressionnelles (escarres)
Un protocole de prévention et de traitement des lésions (ulcères) de pression doit être démarré immédiatement à l'admission par une évaluation des risques en utilisant un outil validé tel que l'échelle de Braden ou l'échelle de Norton (voir tableau Echelle de Norton pour prédire le risque d'ulcère de pression) (1). Il doit être suivi quotidiennement par les soignants du patient et revu régulièrement par une équipe interdisciplinaire. Les lésions (ulcères) de pression peuvent représenter la seule raison pour laquelle les patients sont dirigés vers au centre de long séjour plutôt qu'un médecin de ville.
Références des lésions (ulcères) de pression
1. Kiyat I, Ozbas A: Comparison of the Predictive Validity of Norton and Braden Scales in Determining the Risk of Pressure Injury in Elderly Patients. Clin Nurse Spec. 2024;38(3):141-146. doi:10.1097/NUR.0000000000000815
Dénutrition
À l'hôpital, les personnes âgées peuvent devenir rapidement sous-alimentées ou être sous-alimentées lors de leur admission. Une hospitalisation prolongée exacerbe les problèmes préexistants et aboutit souvent à une perte nutritionnelle significative. La dénutrition est particulièrement grave chez les patients hospitalisés parce qu'elle les rend moins aptes à lutter contre les infections, à maintenir une intégrité cutanée et à participer à la rééducation; les plaies chirurgicales peuvent ne pas bien guérir.
L'hospitalisation contribue à la dénutrition de plusieurs façons:
Des repas rigoureusement planifiés, la prise de médicaments qui peuvent altérer la faim et le goût, et des modifications dans l'environnement peuvent affecter l'appétit et l'apport nutritionnel.
Les aliments proposés à l'hôpital et les régimes thérapeutiques (p. ex., régimes à faible teneur en sel) ne sont pas familiers et souvent peu appétissants.
Manger dans un lit d'hôpital avec un chariot est difficile, en particulier lorsque les barrières et les dimensions du lit limitent les mouvements ou lorsque le patient a une dysphagie.
Les patients âgés peuvent avoir besoin d'aide pour manger; l'aide peut être lente à venir, d'où des aliments froids, encore moins appétissants.
Les personnes âgées peuvent ne pas boire d'eau en quantité suffisante, parce que leur perception de la soif est diminuée et/ou parce que l'eau est difficilement accessible ou les deux; une déshydratation sévère peut se développer (entraînant parfois stupeur et confusion).
Les prothèses peuvent être laissées à la maison ou égarées, rendant difficiles la mastication; l'étiquetage des prothèses permet d'éviter qu'elles soient perdues ou jetées avec le plateau de nourriture.
Evaluation de la dénutrition
Les patients qui présentent des anomalies nutritionnelles préexistantes doivent être identifiés lorsqu'ils sont admis et d'être traités de manière appropriée. Les médecins et les membres du personnel doivent anticiper les carences nutritionnelles chez les patients âgés.
Les mesures suivantes peuvent être utiles:
Annuler les commandes alimentaires restrictives dès que possible
Contrôler l'alimentation chaque jour
S'entretenir avec les patients et les membres de la famille sur les préférences alimentaires et tenter d'adapter un régime raisonnable spécifique à chaque patient
Encourager les membres de la famille à se joindre au patient au moment des repas parce que les sujets mangent plus quand ils mangent avec les autres
S'assurer que les patients sont nourris de façon adéquate à tout moment (p. ex., s'assurer que les repas sont mis de côté si les patients ne sont pas dans le service du fait d'examens ou parce qu'on leur administre un traitement au moment du repas)
Envisager la nutrition parentérale ou entérale chez les patients trop malades pour avaler
Donner des directives explicites sur la boisson (p. ex., en fournissant un pichet d'eau fraîche au lit du malade ou facilement accessible ou d'autres liquides sauf si la quantité de liquides est limitée; conseiller les membres de la famille, les amis et les membres du personnel pour proposer régulièrement au patient de boire)
Transitions de soins
Une transition de soins est le fait pour un patient de passer d'un milieu de soins à un autre. Au cours de la dernière décennie, d'importantes recherches ont montré que les soins aux patients lors des transitions sont fragmentés, fréquemment effectués de manière précipitée sans communication entre les praticiens, ce qui entraîne des dysfonctionnements. Les transitions de soins sont le moment où se produit le plus grand nombre d'erreurs, ce qui augmente le risque de morbidité et de mortalité, en particulier chez les sujets âgés qui ne peuvent pas toujours se défendre eux-mêmes. Les praticiens qui traitent des sujets âgés doivent porter une attention particulière aux nombreux points de transition qui surviennent lorsqu'un sujet âgé entre dans le système de soins. Les meilleures pratiques consistent à s'assurer de ce qui suit (1)
transférer les dossiers médicaux pertinents
Les médicaments (en particulier les modifications) sont clairement documentés et communiqués
A faire en sorte que le patient et sa famille soient pleinement informés de ce à quoi ils peuvent s'attendre dans le nouveau centre de santé
Si un transfert rapide doit être effectué, pour le moins un appel téléphonique entre les institutions de provenance et de destination du patient est nécessaire, par, idéalement, un appel téléphonique entre les praticiens qui suivent le patient et ceux qui vont le recevoir
Référence pour la transition des soins
1. Monkong S, Krairit O, Ngamkala T, Chonburi JSN, Pussawiro W, Ratchasan P: Transitional care for older people from hospital to home: a best practice implementation project. JBI Evid Synth 2020;18(2):357-367. doi:10.11124/JBISRIR-D-19-00180
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): outils pour les professionnels de santé, les responsables gouvernementaux, les patients et les soignants pour sensibiliser sur les transitions de soins, augmenter la qualité des soins, réduire les erreurs de traitement et améliorer les résultats cliniques
Planification des sorties et des transferts
Une planification précoce et efficace de la sortie de l'hôpital a de nombreux avantages (1):
Raccourcissement de la durée d'hospitalisation
Réduit la probabilité de réhospitalisation
Identifie les alternatives de soins moins onéreuses
Facilite l'installation des équipements (p. ex., lit d'hôpital, oxygène) chez le patient à domicile
Augmente la satisfaction des patients
Éventuellement prévient le placement en centre de long séjour
Dès qu'un patient est admis, tous les membres de l'équipe interdisciplinaire commencent à planifier la sortie. Un assistant social ou un coordonnateur de la planification de la sortie évaluent les besoins du patient au cours des 24 heures suivant l'admission. Les infirmières aident les médecins à déterminer le moment auquel la sortie est à risque minimal et quel milieu est le plus approprié.
Retour à domicile
Les patients autorisés à rentrer à domicile demandent des instructions détaillées sur les soins de suivi, et les membres de la famille ou autre personnel soignant peuvent avoir besoin d'une formation aux soins. Lorsque les patients et les membres de la famille ne savent pas comment administrer les médicaments, appliquer le traitement et surveiller la guérison, des résultats négatifs et une réadmission sont plus fréquents. Poser par écrit les rendez-vous et les horaires de prise médicamenteuse permet de fournir un guide aux patients et aux membres de la famille. Au moment de la sortie, une copie du résumé de sortie doit être administrée aux patients ou aux membres de la famille s'ils ont des questions au sujet des soins avant que le médecin généraliste ne reçoive le résumé officiel de sortie.
Adressage vers d'autres établissements de soins
Lorsqu'un patient quitte l'hôpital pour un centre de long séjour ou un autre établissement, un résumé écrit doit être envoyé lors de l'arrivée du patient, et un exemplaire complet doit être envoyé par e-mail à l'établissement de soins d'accueil, de plus, il faut appeler par téléphone l'institution réceptrice. Idéalement, le praticien qui gère la sortie doit appeler le médecin, l'infirmière ou l'assistant du médecin qui s'occupera du patient dans la nouvelle institution. Le résumé doit comprendre une information complète, et précise sur ce qui suit:
L'état mental et fonctionnel du patient
L'heure et la date à laquelle le patient a reçu ses derniers médicaments
Liste des médicaments actuellement pris et la posologie, la voie d'administration et les heures de prise
Allergies ou effets médicamenteux indésirables connus
Des directives anticipées, y compris vis-à-vis d'une éventuelle réanimation
Les coordonnées de la famille et le soutien qu'elle peut apporter
Les rendez-vous et tests de suivi
Un résumé des soins dispensés à l'hôpital, y compris des copies des tests et procédures pertinentes
Les noms et numéros de téléphone d'une infirmière et d'un médecin qui peut fournir des informations supplémentaires
Une copie écrite de l'anamnèse médicale et sociale du patient doit accompagner le patient pendant le transfert et peut également être envoyée électroniquement à l'établissement destinataire pour s'assurer de l'absence de rupture de la chaîne de l'information.
Une communication efficace entre les membres du personnel des établissements de soins aide à garantir la continuité des soins. Par exemple, l'infirmière du patient peut appeler l'établissement d'accueil pour examiner les renseignements peu de temps avant le transfert et appeler l'infirmière qui va s'occuper du patient après sa sortie.
Référence pour la planification des sorties et des transferts
1. Lilleheie I, Debesay J, Bye A, Bergland A: Experiences of elderly patients regarding participation in their hospital discharge: a qualitative metasummary. BMJ Open 2019;9(11):e025789. Publié le 3 novembre 2019. doi:10.1136/bmjopen-2018-025789
