La mort cérébrale, également appelée mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques, correspond à une perte permanente de la fonction cérébrale qui ne peut pas reprendre spontanément et ne peut pas être restaurée par des interventions médicales. La fonction de l'ensemble du cerveau et du tronc cérébral est perdue, entraînant un coma, aucune respiration spontanée et la perte de tous les réflexes du tronc cérébral. Les réflexes spinaux, y compris ostéotendineux, la flexion plantaire et les réflexes de retrait peuvent être maintenus.
Le concept de mort cérébrale s'est développé, car l'assistance respiratoire mécanique et les thérapeutiques médicamenteuses peuvent maintenir indéfiniment les fonctions cardiopulmonaires malgré l'arrêt complet de l'activité cérébrale. La détermination de la mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques (c'est-à-dire, l'arrêt total des fonctions cérébrales, en particulier celle du tronc cérébral) se rapporte à la mort d'une personne, ce concept a été accepté légalement et par les cultures de la plupart des régions du monde.
La mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques ne peut être déterminée chez les nourrissons de < 37 semaines.
Diagnostic de la mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques
Détermination en série de critères cliniques pour démontrer une perte permanente de la fonction cérébrale, dont celle du tronc cérébral
Tests de l'apnée
Parfois, un EEG et/ou une imagerie vasculaire cérébrale
Pour qu'un clinicien déclare une mort cérébrale (voir tableau Lignes directrices pour le diagnostic de mort cérébrale (chez les patients de ≥ 37 semaines) (1), les conditions suivantes doivent être remplies:
Une lésion cérébrale catastrophique et permanente connue doit avoir eu lieu.
Une cause structurelle ou métabolique de lésions cérébrales doit être présente.
L'utilisation de médicaments potentiellement anesthésiants (y compris les dépresseurs du système nerveux et l'alcool) ou de médicaments paralysants et de drogues illicites, en particulier auto-administrées, doit être exclue.
Les anomalies métaboliques potentiellement réversibles, dont l'hypoglycémie et des anomalies acido-basiques et électrolytiques, doivent être exclues.
La mort cérébrale ne doit pas être déclarée ou envisagée et une évaluation de la mort cérébrale ne doit pas être effectuée si l'un des éléments suivants est présent:
Le patient respire spontanément.
Le patient peut être éveillé.
Le patient n'est pas dans le coma.
Le patient a des réflexes du tronc cérébral intacts.
Les médecins qui évaluent la mort cérébrale (p. ex., neurologues, neurochirurgiens, intensivistes) ont besoin d'une formation suffisante et doivent être accrédités. L'évaluation de la mort cérébrale ne doit pas commencer avant au moins 24 heures après une lésion cérébrale susceptible de provoquer une mort cérébrale.
En cas d'hypothermie, une température centrale < 36° C doit être augmentée lentement à > 36° C pendant ≥ 24 heures. La pression artérielle systolique doit être ≥ 100 mmHg et la pression artérielle doit être maintenue à ≥ 75 mmHg. Si un état de mal épileptique est suspecté, un EEG doit être effectué. Chez l'adulte, après que toutes les pathologies médicales compliquées auront été exclues et qu'un examen neurologique complet comprenant les tests nécessaires aura été effectué, la mort cérébrale pourra être confirmée. Au moins 1 évaluation complète de la mort cérébrale par un clinicien doit être effectuée chez l'adulte, mais il faut effectuer au moins 1 examen supplémentaire de mort cérébrale par la suite par le même ou un autre médecin indépendant est recommandé pour réduire le risque d'une évaluation faussement positive. Pour les enfants, certains États conseillent aux médecins 2 examens séparés par des médecins indépendants espacés d'au moins 48 heures (1).
L'examen comprend
Évaluation de la réactivité pupillaire
Evaluation des réflexes oculovestibulaires, oculo-céphaliques et cornéens
Tests d'apnée
Parfois, l'EEG ou les examens de perfusion cérébrale permettent de confirmer l'absence d'activité cérébrale et de flux sanguin et d'apporter ainsi une preuve supplémentaire aux membres de la famille mais ces examens ne sont pas habituellement strictement nécessaires pour le diagnostic de mort cérébrale. Ils sont indiqués lorsqu'un essai d'apnée n'est pas hémodynamiquement toléré et lorsque 1 seul examen neurologique est souhaitable (p. ex., pour accélérer l'obtention d'organes pour la transplantation).
Lignes directrices pour le diagnostic de mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques chez les patients de ≥ 37 semaines*†
Les 8 items doivent être confirmés pour déclarer la mort cérébrale: |
1. La cause du coma est connue, catastrophique et suffisante pour expliquer la perte irréversible et permanente de toutes les fonctions cérébrales. |
2. Médicaments dépresseurs du SNC et drogues illicites; des troubles métaboliques, acido-basiques et électrolytiques; une hypothermie (< 36° C); et une hypotension (pression artérielle moyenne < 75 mmHg) ont été exclus. Les agents bloqueurs neuromusculaires ne contribuent pas aux signes neurologiques. |
3. Le patient est comateux et ne répond pas à la stimulation visuelle, auditive et tactile. Tout mouvement observé peut être entièrement attribué à une fonction réflexe de la moelle épinière. |
4. La toux et/ou les réflexes pharyngés (nauséeux) sont testés, et sont absents. |
5. Les réponses à la lumière pupillaires et les réflexes cornéens sont absents bilatéralement. |
6. Les tests bilatéraux des réflexes oculocéphaliques qui montrent la fixité des mouvements oculaires lors de la rotation de la tête et les réflexes vestibulo-oculaires caloriques qui ne montrent aucune réponse calorique après que de l'eau glacée ai été placée sur le tympan doivent être pratiqués. |
7. Un test d'apnée est effectué. PROCEDURE: avant le test d'apnée, de l'oxygène à 100% est administré pendant ≥ 10 minutes. Une mesure des gaz du sang artériel est effectuée pour documenter une PaCO2 de 35–45 mmHg et un pH de 7,35–7,45. Si l'on sait que le patient a une hypercarbie chronique, le niveau de PaCO2 utilisé doit être celui de base du patient. Un test d'apnée est effectué en déconnectant l'appareil ventilatoire du tube endotrachéal. L'oxygène (4-6 L/min) par diffusion peut être administré par une canule dans la sonde endotrachéale. Malgré un stimulus ventilatoire constitué par l'augmentation passive de la PaCO2, la mort cérébrale nécessite l'absence de respirations spontanées, un pH < 7,30, une PaCO2 ≥ 60 mmHg et ≥ 20 mmHg au-dessus de la valeur de base du patient. NOTE: le test d'apnée doit être pratiqué avec une extrême prudence pour minimiser les risques d'hypoxie et d'hypotension, en particulier chez les donneurs d'organe potentiels. Le test doit être arrêté et des prélèvements de sang artériel si l'un des événements suivants se produit au cours du test:
Les tests d'apnée peuvent être utilisés chez les patients recevant une oxygénation par membrane extracorporelle. |
8. Au moins l'un des 4 critères suivants a été établi: |
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* Based on Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11. |
† Avant l'examen pour le diagnostic de mort cérébrale, la famille du patient ou les soignants doivent être informés du processus et se voir offrir la possibilité d'assister au processus de diagnostic de la mort cérébrale, ce qui peut les aider à accepter que la mort cérébrale est advenue. |
SNC = système nerveux central; EEG = électroencéphalographie; PaCO2 = pression partielle de dioxyde de carbone artériel. |
Référence pour le diagnostic
1. Greer DM, Kirschen MP, Lewis A, et al: Pediatric and adult brain death/death by neurologic criteria consensus guideline: Report of the AAN Guidelines Subcommittee, AAP, CNS, and SCCM. Neurology 101 (24):1112–1132, 2023. doi: 10.1212/WNL.0000000000207740 Epub 2023 Oct 11.
Pronostic de la mort cérébrale/mort sur des critères neurologiques
Le diagnostic de mort cérébrale est équivalent à la mort de la personne. Aucun traitement ne peut prévenir la mort.
Après confirmation de la mort cérébrale, tous les traitements d'assistance cardiaque et respiratoire sont arrêtés. L'arrêt de la ventilation assistée entraîne des troubles du rythme terminaux. Des réflexes moteurs spinaux peuvent survenir au cours d'une apnée terminale; ils comprennent une cambrure du dos, des mouvements du cou, une raideur des membres inférieurs et une flexion des membres supérieurs (signe ou réflexe de Lazare). Les membres de la famille qui souhaitent être présents lorsque le respirateur est coupé doivent être prévenus de la survenance de ces mouvements réflexes.
